摘要目的：探討三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）/肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）和N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）與肺動(dòng)脈高壓（PAH）病人右心功能的關(guān)系。方法：選取2020年1月—2022年8月于山西省心血管病醫(yī)院進(jìn)行診治的PAH病人30例作為研究對(duì)象。測(cè)量所有受試者TAPSE、估測(cè)PASP數(shù)值，計(jì)算TAPSE/PASP。記錄右心室血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及NT-proBNP，分析TAPSE/PASP、NT-proBNP及右心室血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的關(guān)系。結(jié)果：TAPSE/PASP與平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）、肺血管阻力（PVR）、肺收縮壓（sPAP）、舒張壓（dPAP）呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與心臟指數(shù)（CI）、心輸出量（CO）呈正相關(guān)（P＜0.05）；NT-proBNP與mPAP、sPAP、dPAP呈正相關(guān)（P＜0.05）；TAPSE/PASP與NT-proBNP呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：TAPSE/PASP、NT-proBNP可用于評(píng)估PAH病人右心功能。

關(guān)鍵詞肺動(dòng)脈高壓；三尖瓣環(huán)收縮期位移/肺動(dòng)脈收縮壓；血漿N端腦利鈉肽前體；右心導(dǎo)管

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.17.030

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一種病理生理綜合征，肺動(dòng)脈壓力（pulmonary arterial pressure，PAP）、肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）異常升高，病因不明確。PAH病人肺循環(huán)障礙，致右心室肥厚或擴(kuò)張不良，右心失代償后右心衰竭，甚至死亡，且右心功能改變出現(xiàn)早，因此早期對(duì)病人右心功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)PAH有預(yù)測(cè)診斷的作用，很大程度應(yīng)用于心血管及呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療［1］。研究表明，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)估算三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）/肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）可全面評(píng)估右心功能［2-5］。然而，超聲心動(dòng)圖估算PASP受三尖瓣反流速度峰值的采集質(zhì)量的影響，速度計(jì)算的依賴性以及TAPSE/PASP對(duì)體積的依賴性也是限制因素［4］。另有研究證實(shí)，血漿N端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）可以估測(cè)病人右心功能嚴(yán)重程度［6］，是診斷持續(xù)性PAH的敏感生化標(biāo)志物［7-8］。TAPSE/PASP和NT-proBNP的測(cè)量，操作簡(jiǎn)單且均為非侵入性，廣泛應(yīng)用于臨床。本研究探討TAPSE/PASP、NT-proBNP以及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PAH病人右心功能的評(píng)估價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年1月—2022年8月于山西省心血管病醫(yī)院進(jìn)行診治的PAH病人30例作為研究對(duì)象，其中，男11例，女19例；年齡17～75（43.21±17.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人均行右心導(dǎo)管檢查確診PAH；左心功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常；肺動(dòng)脈狹窄；右室流出道梗阻；肺疾病致PAH；合并其他臟器疾??；有器質(zhì)性心臟病者。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲心動(dòng)圖檢查

1）圖像采集：超聲圖像采集均嚴(yán)格按照指南采圖標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，使用飛利浦EPIQ7C（飛利浦超聲股份有限公司，荷蘭）彩色多普勒超聲診斷儀，探頭S5-1，頻率2～4 mHz，囑病人取左側(cè)臥位，雙側(cè)手臂舉過頭頂，充分暴露胸部，同時(shí)連接心電圖。2）數(shù)據(jù)測(cè)量：由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師顯示標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，將取樣線平行心室游離壁放置，用M型超聲測(cè)量TAPSE。在胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面，測(cè)量三尖瓣反流壓差。3）右心房壓：通過下腔靜脈的寬度、吸氣回縮率估測(cè)。4）PASP估測(cè)：根據(jù)簡(jiǎn)化的伯努利方程，PASP＝三尖瓣反流壓差＋右房壓力，計(jì)算TAPSE/PASP。圖像采集，圖像分析，將測(cè)量的數(shù)據(jù)儲(chǔ)存至硬盤，以備后續(xù)分析。

1.2.2右心導(dǎo)管術(shù)

在局部麻醉狀態(tài)下，使用愛德華六腔漂浮導(dǎo)管（愛德華生命科學(xué)有限責(zé)任公司，美國(guó)），經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈到上腔靜脈，然后至右心房再達(dá)右心室，到主肺動(dòng)脈至右肺動(dòng)脈進(jìn)行測(cè)值。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）、sPAP、肺舒張壓（diastolic pulmonary arterial pressure，dPAP）、肺小動(dòng)脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PCWP）、肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）、右房壓（right atrial pressure，RAP）、心輸出量（cardiac output，CO）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）。

1.2.3NT-proBNP檢測(cè)

采集病人靜脈血檢測(cè)NT-proBNP水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析法探討TAPSE/PASP、NT-proBNP與右心導(dǎo)管術(shù)所測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1TAPSE/PASP與右心功能血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，TAPSE/PASP與sPAP、dPAP、mPAP、PVR呈負(fù)相關(guān)，與CO、CI呈正相關(guān)。TAPSE/PASP越大，右心導(dǎo)管檢查所測(cè)值與正常值越接近。詳見表1。

2.2NT-proBNP與右心功能血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性

NT-proBNP與sPAP、dPAP、mPAP呈正相關(guān)。NT-proBNP水平越高，心功能越差。詳見表2。

2.3TAPSE/PASP與NT-proBNP的相關(guān)性

TAPSE/PASP與NT-proBNP呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.408，P＝0.031）。

3討論

近年來，PAH越來越受到臨床的重視和關(guān)注，右心結(jié)構(gòu)和功能也成了研究的熱點(diǎn)。有學(xué)者提出右心室-肺循環(huán)耦聯(lián)這一概念，即右心室對(duì)后負(fù)荷的適應(yīng)能力，研究表明這一耦聯(lián)對(duì)于評(píng)估PAH病人的預(yù)后有決定作用［9］。通過侵入性心導(dǎo)管術(shù)計(jì)算右心室收縮末期彈性與肺動(dòng)脈彈性比是評(píng)價(jià)這一耦聯(lián)的金標(biāo)準(zhǔn)，操作此方法的限制因素較多，特別是重癥病人無(wú)法耐受［1，10］。TAPSE可重復(fù)且容易測(cè)量，已被指南推薦作為右心室功能評(píng)估的指標(biāo)，并且已被證明與PAH相關(guān)［11］，PASP可反映右心室后負(fù)荷，研究表明，TAPSE/PASP作為心力衰竭病人體內(nèi)右心室縱軸縮短與發(fā)展力的指數(shù)，是獨(dú)立性強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，被引為右心室收縮功能和肺動(dòng)脈耦聯(lián)的無(wú)創(chuàng)間接測(cè)量參數(shù)評(píng)估PAH心力衰竭病人［4］。TAPSE/PASP的預(yù)測(cè)價(jià)值在評(píng)價(jià)結(jié)締組織相關(guān)肺動(dòng)脈疾病的右心功能、PAH的嚴(yán)重程度中具有重要意義［5，12］。本研究結(jié)果表明，TAPSE/PASP與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有相關(guān)性，即TAPSE/PASP可以作為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的替代參數(shù)來評(píng)估右心功能。PAH持續(xù)升高，心室負(fù)荷、室壁張力發(fā)生改變，右心收縮功能障礙，激活利鈉肽系統(tǒng)，刺激心室肌細(xì)胞合成并分泌腦利鈉肽（BNP）［7］。右心室收縮功能受損，影響NT-proBNP的釋放。NT-proBNP半衰期較長(zhǎng)，相對(duì)穩(wěn)定，受時(shí)間點(diǎn)影響較小，不受外源性BNP的影響［13］。故監(jiān)測(cè)NT-proBNP水平，可較準(zhǔn)確地反映PAH病人心力衰竭的嚴(yán)重程度。Fijalkowska等［14］研究表明，NT-proBNP與右心室功能有關(guān)，可評(píng)估PAH的嚴(yán)重程度，且NT-proBNP的診斷價(jià)值優(yōu)于BNP。Mir等［15］研究表明，NT-proBNP、BNP和右心室血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)呈正相關(guān)。本研究表明NT-proBNP與sPAP、mPAP、dPAP呈正相關(guān)，故NT-proBNP可作為一種生物學(xué)指標(biāo)來評(píng)估PAH病人右心衰竭的嚴(yán)重程度。

TAPSE/PASP與NT-proBNP呈負(fù)相關(guān)，從相關(guān)系數(shù)大小來看，TAPSE/PASP與右心血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性較NT-proBNP大，TAPSE/PASP容易測(cè)量，且對(duì)病人要求不高，能替代右心功能參數(shù)，評(píng)估PAH的嚴(yán)重程度，而NT-proBNP是評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，數(shù)據(jù)表明TAPSE/PASP越小，NT-proBNP越大，病人右心功能越差。然而，TAPSE/PASP通過右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)來全面評(píng)估右心功能，隨著右心室功能障礙的進(jìn)展，TAPSE達(dá)到最小值，沒有進(jìn)一步下降［5］，所以，對(duì)于晚期PAH病人右心收縮功能的評(píng)估具有一定局限。右心室壓力和容量負(fù)荷增加，刺激BNP分泌，但PAH早期右心室壓力負(fù)荷增加不明顯，故心室肌細(xì)胞分泌的BNP和NT-proBNP較少，所以NT-proBNP不適用于評(píng)價(jià)輕度肺動(dòng)脈壓力升高［16］。

本研究的局限性在于樣本量較少，涉及的超聲相關(guān)右心參數(shù)有限，可能會(huì)有一些選擇性偏倚，還需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的研究來證實(shí)；研究對(duì)象沒有限制年齡、性別，因此，無(wú)法探索年齡及性別依賴的相關(guān)性特征對(duì)于結(jié)論的影響；病人的病程、用藥情況也是影響因素，不同病因所致PAH對(duì)右心功能影響亦不同，所以對(duì)于不同病因PAH的右心功能還有待進(jìn)一步研究。

隨著研究的不斷深入，超聲技術(shù)不斷進(jìn)步，超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心室功能將更加規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動(dòng)圖技術(shù)將會(huì)成為右心疾病臨床隨訪中不可或缺的影像學(xué)手段。TAPSE/PASP、NT-proBNP對(duì)評(píng)估PAH病人右心功能具有重要的臨床參考價(jià)值，可以為臨床早期識(shí)別PAH提供有力篩查依據(jù)，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的精準(zhǔn)治療有重要的指導(dǎo)意義，從而進(jìn)一步降低病人因PAH導(dǎo)致右心心力衰竭的病死率。當(dāng)然，在實(shí)際應(yīng)用中，仍需要結(jié)合病人的病因和臨床表現(xiàn)，評(píng)估PAH病人右心功能，從而更好地指導(dǎo)臨床決策以及評(píng)估預(yù)后。

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（收稿日期：2022-11-28）

（本文編輯鄒麗）