Influencing factors of rehabilitation exercise efficacy in elderly patients with hip fracture and its relationship with fall fear

LAN Youyun，LIN Yuhong，CHEN Yuwei909th Hospital（Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University），F(xiàn)ujian 363000 ChinaCorresponding Author LAN Youyun，E-mail：hao520131411@126.com

Keywords hip fracture;elderly patients;rehabilitation exercise efficacy;fear of falling；nursing

摘要 目的：從多維度分析老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能的影響因素，并探究其與跌倒恐懼的相關(guān)性。方法：采用便利抽樣法，選取本院骨科2020年2月—2023年2月收治的老年髖部骨折病人為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、康復(fù)鍛煉自我效能量表、國際跌倒效能感量表、醫(yī)院綜合焦慮抑郁量表、社會(huì)支持評定量表、傷殘接受度量表進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，并采用多重線性回歸分析病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能的相關(guān)因素，通過Pearson相關(guān)分析對病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能和跌倒恐懼的關(guān)系進(jìn)行探究。結(jié)果：216例老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能總分為（70.73±8.45）分；術(shù)后跌倒恐懼水平得分為（34.19±6.72）分；多重線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、是否接受康復(fù)鍛煉宣教、社會(huì)支持度、焦慮抑郁程度、傷殘接受度為老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能的影響因素（Plt;0.05）；Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人術(shù)后跌倒恐懼總分及各維度與康復(fù)鍛煉效能總分及各維度之間呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.001）。結(jié)論：老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能有待提高，與年齡、是否接受康復(fù)鍛煉宣教、社會(huì)支持度、焦慮抑郁程度、傷殘接受度為老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能的影響因素，同時(shí)跌倒恐懼對術(shù)后康復(fù)鍛煉效能也有影響，臨床應(yīng)從以上因素出發(fā)，通過心理療法、康復(fù)宣教、激發(fā)社會(huì)支持等機(jī)制促進(jìn)跌倒恐懼的改善，提高病人自我效能。

關(guān)鍵詞 髖部骨折；老年病人；康復(fù)鍛煉效能；跌倒恐懼；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.027

髖部骨折為中老年群體常見的骨科疾病，根據(jù)骨折部位可分為股骨頸與股骨粗隆間骨折，占全身骨折的25.13%，臨床常以手術(shù)作為改善病人髖關(guān)節(jié)功能的主要手段，但術(shù)后肢體制動(dòng)、活動(dòng)受限及術(shù)后疼痛等因素將會(huì)引發(fā)病人肌肉功能障礙［1］。因此，術(shù)后序貫且連續(xù)的康復(fù)鍛煉是促進(jìn)功能康復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥的重要措施。自我效能是指個(gè)體為適應(yīng)疾病癥狀或改善自身健康時(shí)所作出行為改變的信心與能力［2］。李信欣等［3］研究顯示，骨折病人術(shù)后鍛煉自我效能越高，其居家康復(fù)鍛煉依從性越好。掌握其康復(fù)效能的相關(guān)影響因素，并加以干預(yù)和重視，為臨床提供針對性護(hù)理策略對病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量具有重要意義。有臨床實(shí)踐表明，有近36.6%的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人在術(shù)后存在長期的跌倒恐懼，并增加了術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降［4］。當(dāng)前，臨床已有學(xué)者對髖部骨折術(shù)后病人康復(fù)鍛煉效能進(jìn)行研究，但多側(cè)重于臨床護(hù)理干預(yù)領(lǐng)域，對跌倒恐懼對康復(fù)鍛煉效能的影響機(jī)制的研究較少［5］。為此，本研究旨在探究髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能水平，并從人口學(xué)資料及心理社會(huì)層面探索相關(guān)影響因素，進(jìn)一步分析老年髖部骨折手術(shù)病人術(shù)后跌倒恐懼與康復(fù)鍛煉效能的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法，選取本院骨科2020年2月—2023年2月收治的老年髖部骨折病人為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60歲；2）經(jīng)X線確診髖部骨折；3）認(rèn)知與精神正常；4）無手術(shù)禁忌證且順利完成手術(shù)；5）病人自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在語言障礙等；2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病；3）腰部或腰椎嚴(yán)重病變、感染、凝血功能障礙等；4）中途退出研究或拒絕調(diào)查者。樣本量確定方式：根據(jù)Logistic回歸分析樣本量計(jì)算準(zhǔn)則［6］，樣本量為自變量數(shù)目的5～10倍，本研究得到可能影響髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能的變量為17個(gè)，代入計(jì)算出最小樣本量為170例，考慮20%無效病例和脫落病例，最終納入樣本量為216例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后執(zhí)行，審批號為LL-2019-1211-L。所有病人均簽訂知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

查閱文獻(xiàn)并結(jié)合我院病人臨床情況自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：年齡、性別、骨折部位、婚姻狀況、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度、致傷原因、主要照護(hù)者、合并癥種類（高血壓、糖尿病、高血脂）、術(shù)后疼痛評分（VAS評分）、家屬是否參與監(jiān)督、是否接受康復(fù)鍛煉宣教、術(shù)后有無并發(fā)癥等。

1.2.2 康復(fù)鍛煉自我效能量表（Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER）

采用王海燕等［7］漢化的SER中文版進(jìn)行評估，該量表包括身體鍛煉效能和應(yīng)對效能2個(gè)維度，共12個(gè)條目，采用Likert 11級評分法，從0級（根本不能）到10級（沒有任何困難），總分為0～120分，得分越高，表明自我效能越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.98。

1.2.3 國際跌倒效能感量表（Falls Efficacy Scale-International，F(xiàn)ES-I）

采用郭啟云等［8］翻譯的中文版FES-I進(jìn)行評估，該量表分為室內(nèi)身體活動(dòng)和室外身體活動(dòng)2個(gè)維度，共16個(gè)條目。各條目采用Likert 4級評分法，總分為16～64分，得分越高，表明個(gè)體對跌倒事件的關(guān)注度越高，跌倒恐懼程度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.925。

1.2.4 醫(yī)院綜合焦慮抑郁量表（Hospital Comprehensive Anxiety and Depression Scale，HADS）

HADS進(jìn)行評價(jià)，該量表包括焦慮及抑郁2個(gè)維度，各維度均包含7個(gè)條目，各條目采用Likert 3級評分法，共21分，以9分為臨界點(diǎn)，9～lt;12分為輕度焦慮抑郁，12～18分為中度焦慮抑郁，gt;18分為重度焦慮抑郁，得分越高，代表焦慮、抑郁水平越高［9］。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94。

1.2.5 社會(huì)支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

采用肖水源［10］編制的SSRS進(jìn)行評估，該量表包括客觀支持度、主觀支持度、社會(huì)支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目。采用Likert 4級評分法，總分為0～40分，lt;20分為社會(huì)支持水平低下，20～30分為社會(huì)支持水平中等，gt;30分為社會(huì)支持水平較高，分?jǐn)?shù)越高，表明社會(huì)支持度越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.828。

1.2.6 傷殘接受度量表（Acceptance of Disability Scale-Revised，ADS-R）

采用陳妮等［11］漢化的ADS-R進(jìn)行評估，該量表包括價(jià)值觀范圍的擴(kuò)大、身體形態(tài)的從屬性、包容傷殘影響、從對比價(jià)值到固有價(jià)值的轉(zhuǎn)變4個(gè)維度，共32個(gè)條目，采用Likert 4級評分法，總分為32～128分，97～128分為高水平接受，65～96分為中度水平接受，32～64分為低水平接受。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.3 資料收集方法

本研究通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)完成一般資料收集，以現(xiàn)場填寫方式完成FES-I、SER、HADS、SSRS與ADS-R的調(diào)查，收集時(shí)間為60 min。所有調(diào)查資料均由研究者本人親自收集，研究者經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)和考核，收集完畢后采用雙人法對數(shù)據(jù)進(jìn)行核查、統(tǒng)計(jì)分析，共發(fā)放問卷216份，回收216份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；對病人康復(fù)鍛煉效能與跌倒恐懼的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析法；采用多重線性回歸分析對病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能影響因素進(jìn)行分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年髖部骨折病人術(shù)后SER得分情況

老年髖部骨折病人術(shù)后SER總分為（69.53±8.45）分，其中身體鍛煉效能得分為（34.32±5.41）分、應(yīng)對效能得分（35.21±5.78）分。

2.2 老年髖部骨折病人術(shù)后FES-I得分（見表1）

2.3 老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能的單因素分析（見表2）

2.4 老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能的多重線性回歸分析

將老年髖部骨折病人術(shù)后SER得分作為因變量，以單因素分析得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量作為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，自變量賦值情況見表3。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、是否接受康復(fù)鍛煉宣教、社會(huì)支持度、焦慮抑郁程度、傷殘接受度等均為老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能的影響因素（Plt;0.05），見表4。

2.5 老年髖部骨折病人術(shù)后跌倒恐懼與康復(fù)鍛煉效能的相關(guān)性（見表5）

3 討論

3.1 老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能得分現(xiàn)狀及相關(guān)因素

自我效能是影響個(gè)體行為及行為持續(xù)性的重要因素，鍛煉自我效能是指自我效能在鍛煉中的具體表現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人術(shù)后SER總分為（70.73±8.45）分，低于王芳平等［12］研究中的得分［（73.58±9.17）分］，提示病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能水平有待提升，原因可能為本研究均為老年病人，自身肢體功能康復(fù)較慢，且術(shù)后疼痛明顯、缺乏康復(fù)認(rèn)知導(dǎo)致康復(fù)效能的低下?？祻?fù)鍛煉效能屬動(dòng)態(tài)變化的心理特質(zhì)，且受多種因素的影響，為此，本研究通過單因素分析、多因素分析篩選明確其相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)年齡、是否接受康復(fù)鍛煉宣教、SSRS評分、HADS評分、ADS-R評分對康復(fù)鍛煉效能水平均有影響，為獨(dú)立影響因素。

3.1.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡越大，病人康復(fù)鍛煉效能水平越低，與史麗娜［13］的研究結(jié)論一致。原因是由于，年齡越大，病人身體機(jī)能減弱程度越嚴(yán)重，行動(dòng)能力差，肢體活動(dòng)協(xié)調(diào)性和視聽能力下降，且骨折后活動(dòng)能力更弱，術(shù)后對二次創(chuàng)傷的恐懼更高，更害怕活動(dòng)時(shí)跌倒或跌倒造成的后果，同時(shí)高齡老人自身合并基礎(chǔ)病多，多種合并癥的癥狀也將影響病人康復(fù)信心，并產(chǎn)生消極應(yīng)對方式。提示醫(yī)護(hù)者在實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體年齡層的差異實(shí)施針對性指導(dǎo)和教育，并制訂計(jì)劃性的康復(fù)方案，以增強(qiáng)老年病人的自我效能水平與康復(fù)鍛煉依從性。

3.1.2 是否接受康復(fù)鍛煉宣教

本研究結(jié)果顯示，接受過康復(fù)鍛煉宣教的病人其康復(fù)鍛煉效能明顯高于未接受過康復(fù)鍛煉宣教的病人，與杜新慧等［14］研究結(jié)論一致。原因可能為：參加過康復(fù)鍛煉宣教的病人對康復(fù)知識(shí)與過程就越了解，其更明白康復(fù)鍛煉的重要性以及對自身健康的益處，因而配合度較高，且該類病人在康復(fù)期間均會(huì)積極采取相應(yīng)渠道提前了解相關(guān)康復(fù)運(yùn)動(dòng)、健康行為及注意事項(xiàng)知識(shí)，使康復(fù)期間適應(yīng)能力更強(qiáng)，康復(fù)依從性與自我效能自然更高。相反，未接受過專業(yè)宣教的病人因缺乏對康復(fù)鍛煉益處的感知，對疾病概念及管理的認(rèn)知也相對缺乏，同時(shí)在活動(dòng)時(shí)引發(fā)的傷害性痛覺體驗(yàn)可導(dǎo)致病人對跌倒的恐懼增加，導(dǎo)致鍛煉的信心下降［15］。

3.1.3 社會(huì)支持度

本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持對病人康復(fù)鍛煉效能的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與趙曉霞［16］得出的社會(huì)支持較高者其術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性與信心更高的結(jié)論相符。原因可能為：自我效能理論中曾表明，言語說服、替代性經(jīng)驗(yàn)是自我效能形成和改變的重要因素。因此，當(dāng)病人社會(huì)支持水平得到改善后，其主觀情緒體驗(yàn)得到改善，在家人、朋友、親屬等支持下，能增加其康復(fù)鍛煉參與積極性，同時(shí)在家人和親屬的提醒與監(jiān)督下，病人堅(jiān)持鍛煉的信心也會(huì)得到明顯提高。因此，臨床可通過召開病友會(huì)，組織有經(jīng)驗(yàn)的病人向術(shù)后早期病人介紹康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，使其獲取更多的外源性支持，來增強(qiáng)自我效能水平。

3.1.4 焦慮抑郁程度

本研究結(jié)果顯示，焦慮抑郁是病人術(shù)后康復(fù)鍛煉效能的重要影響因素，且焦慮抑郁程度越高，康復(fù)鍛煉效能就越低。杜新慧等［14］研究也表明，焦慮是病人活動(dòng)時(shí)自我效能的重要影響因素。分析原因?yàn)椋航箲]抑郁程度越嚴(yán)重，越會(huì)導(dǎo)致病人情緒低落并陷入消極應(yīng)對中，使其術(shù)后適應(yīng)能力下降，影響其鍛煉依從性，導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程延長，繼而在活動(dòng)時(shí)更容易缺乏堅(jiān)持鍛煉的信心和恒心，導(dǎo)致自我效能降低。

3.1.5 傷殘接受度

傷殘接受度在一定程度上能夠預(yù)測個(gè)體對自身傷殘狀態(tài)的接受程度及應(yīng)對傷殘?jiān)斐傻呢?fù)性影響的能力水平［17］。本研究結(jié)果顯示，傷殘接受度越差，病人康復(fù)鍛煉效能就越低。原因可能為，髖部骨折病人屬于應(yīng)激性創(chuàng)傷事件，發(fā)生后病人肢體活動(dòng)、日常自理能力均遭受影響，且短期內(nèi)無法痊愈，而傷殘接受度越差的病人往往難以接受傷殘現(xiàn)狀，其易引發(fā)術(shù)后焦慮、抑郁，導(dǎo)致抗拒活動(dòng)或活動(dòng)效能降低。而傷殘接受度較高者更能積極參與健康促進(jìn)行為，更傾向于通過康復(fù)鍛煉來改善自身肢體功能，因此康復(fù)鍛煉效能更高。

3.2 老年髖部骨折病人術(shù)后跌倒恐懼與康復(fù)鍛煉效能的相關(guān)性

跌倒恐懼為術(shù)后病人常見的負(fù)性心理，是指個(gè)體對跌倒事件的持續(xù)關(guān)注而引起部分身體活動(dòng)逃避心理［18］。本研究結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人術(shù)后跌倒恐懼水平得分為（34.19±6.72）分，與Nagai等［19］研究報(bào)道的結(jié)果相似。分析原因?yàn)椋后y部骨折后會(huì)造成病人活動(dòng)度差、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)，加上手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后肢體活動(dòng)受限，體力和肌肉力量的降低，使病人在康復(fù)鍛煉時(shí)更害怕跌倒，故而術(shù)后跌倒恐懼水平較高。

同時(shí)，本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，老年髖部骨折病人術(shù)后跌倒恐懼總分及各維度與康復(fù)鍛煉效能總分及各維度之間呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.001），即病人跌倒恐懼水平越高，病人康復(fù)鍛煉效能就越低。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：其一，病人跌倒恐懼水平越高，更害怕二次創(chuàng)傷，病人對跌倒造成的后果更加重視，在參加活動(dòng)時(shí)自信心更弱，且因?qū)Φ沟倪^度關(guān)注繼而更加恐懼和抗拒活動(dòng)，導(dǎo)致康復(fù)鍛煉效能低下［20］。其二，髖部骨折術(shù)后常伴有劇烈疼痛，導(dǎo)致害怕跌倒的不良心理加劇，造成康復(fù)進(jìn)程延長及并發(fā)癥的發(fā)生，多數(shù)病人因害怕跌倒而減少活動(dòng)使身體狀況減弱造成更容易跌倒的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致表現(xiàn)為抗拒術(shù)后早期主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的開展，拒絕下床活動(dòng)和后續(xù)康復(fù)鍛煉等。此外，自我效能與跌倒恐懼存在相互影響關(guān)系，病人自我效能越低，對病情治療和后續(xù)康復(fù)也缺乏信心，整體信念消極，疾病的承受能力也越差，對康復(fù)活動(dòng)更容易伴有跌倒恐懼；而自我效能較高者術(shù)后適應(yīng)能力越強(qiáng)，并會(huì)主動(dòng)參與康復(fù)活動(dòng)中，因此對跌倒恐懼水平就越低［21］。這也提示臨床人員應(yīng)充分重視病人術(shù)后跌倒恐懼的評估，根據(jù)病人跌倒恐懼水平和相關(guān)因素提供針對性護(hù)理指導(dǎo)，以降低病人跌倒恐懼，提高康復(fù)信心，增加康復(fù)鍛煉的配合度和有效性。

4 小結(jié)

綜上所述，康復(fù)鍛煉效能對病人康復(fù)療效及預(yù)后均具有重要影響，本研究發(fā)現(xiàn)影響病人康復(fù)鍛煉效能的相關(guān)因素眾多，除年齡、是否接受康復(fù)鍛煉宣教、社會(huì)支持度、焦慮抑郁程度、傷殘接受度等因素外，病人術(shù)后的跌倒恐懼水平也可直接影響并降低病人康復(fù)鍛煉效能。因此，提示臨床人員應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉的宣教工作，同時(shí)可開設(shè)社區(qū)康復(fù)模式，健全醫(yī)療服務(wù)體系，為病人提供更便利的信息獲取場所和渠道，提高病人對康復(fù)鍛煉的掌握度，并建立積極的康復(fù)態(tài)度，以促進(jìn)康復(fù)工作的順利開展。本研究樣本均來自同1所醫(yī)院，代表性存在不足，且既往學(xué)者發(fā)現(xiàn)病人康復(fù)鍛煉效能還與既往經(jīng)驗(yàn)、環(huán)境因素、文化程度等存在相關(guān)性，但本研究中并未得出相關(guān)結(jié)論，未來還將繼續(xù)開展多中心研究，納入更多變量從縱向?qū)用孢M(jìn)行進(jìn)一步分析，探究病人康復(fù)鍛煉效能、跌倒恐懼不同階段的現(xiàn)狀特點(diǎn)與相關(guān)因素，為臨床提供更為全面、科學(xué)的指導(dǎo)方向。

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（收稿日期：2023-09-19；修回日期：2024-05-24）

（本文編輯薛佳）