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        妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并HBV感染孕婦妊娠不良結(jié)局風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

        2024-12-31 00:00:00陳亞妹
        循證護理 2024年15期
        關(guān)鍵詞:乙型肝炎病毒護理

        Construction of a risk prediction model for adverse pregnancy outcomes in pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy combined with hepatitis B virus infection

        CHEN YameiPutian University Affiliated Hospital,F(xiàn)ujian 351100 ChinaCorresponding Author CHEN Yamei,E-mail:chenyamei620@163.com

        Keywords intrahepatic cholestasis;hepatitis B virus,HBV;adverse pregnancy outcomes;prediction model;nursing

        摘要 目的:構(gòu)建妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)合并乙型肝炎病毒(HBV)感染孕婦妊娠不良結(jié)局風(fēng)險模型并制定相應(yīng)護理措施。方法:回顧性選取2021年5月—2022年3月在我院接受治療的108例妊娠期ICP合并HBV孕婦作為研究對象,根據(jù)是否發(fā)生妊娠不良結(jié)局分為良好結(jié)局組和不良結(jié)局組。采用多因素Logistic回歸分析不良結(jié)局發(fā)生的影響因素并構(gòu)建妊娠期ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險模型。另外,選取2022年5月—2023年3月在我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的62例妊娠期ICP合并HBV孕婦作為驗證組。結(jié)果:良好結(jié)局組62例(57.41%),不良結(jié)局組46例(42.59%),多因素分析結(jié)果顯示,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、HBV的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及總膽汁酸(TBA)是ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05);在此基礎(chǔ)上建立風(fēng)險預(yù)測模型,其受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)為0.859,95%CI(0.786,0.931),敏感度為71.7%,特異度為85.5%。驗證模型AUC為0.84 Hosemer-Lemeshow檢驗顯示,χ2=6.39 P=0.603。結(jié)論:妊娠期ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險預(yù)測模型具有較好的預(yù)測效能,ALT、HBV-DNA、AST及TBA均是病人發(fā)生不良結(jié)局的主要影響因素,護理人員應(yīng)注意孕婦各項指標(biāo)的定期監(jiān)測,及時調(diào)整治療方案,降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。

        關(guān)鍵詞 肝內(nèi)膽汁淤積癥;乙型肝炎病毒;妊娠不良結(jié)局;預(yù)測模型;護理

        doi:10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.022

        妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是一種特發(fā)于妊娠期的肝病,可能導(dǎo)致胎兒的不良結(jié)局。乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染在全球范圍內(nèi)普遍存在,可能會對孕婦和胎兒產(chǎn)生一定影響。當(dāng)ICP與HBV感染同時出現(xiàn),其對妊娠的影響尚不明確[1-3]。因此,構(gòu)建一個綜合評估妊娠期ICP合并HBV對妊娠結(jié)局影響的風(fēng)險模型至關(guān)重要。本研究旨在構(gòu)建此風(fēng)險模型,并對妊娠期ICP合并HBV孕婦提出針對性的護理措施。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性選取2021年5月—2022年3月在我院接受治療的108例妊娠期ICP合并HBV孕婦作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn):1)HBV的診斷以《慢性乙型肝炎防治指南》[4]為準(zhǔn);2)ICP的診斷以《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》[5]為準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡>18歲;2)單胎且為自然妊娠者;3)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并其他精神疾病者;2)合并其他肝炎病毒感染者;3)合并其他嚴(yán)重器官疾病者。根據(jù)是否發(fā)生妊娠不良結(jié)局(早產(chǎn)、胎膜早破、羊水過少、產(chǎn)后出血、新生兒低出生體質(zhì)量、小于胎齡、新生兒窒息、胎兒窘迫)分為良好結(jié)局組和不良結(jié)局組,其中良好結(jié)局組62例(57.41%),不良結(jié)局組46例(42.59%)。

        1.2 臨床資料收集

        采用自制臨床資料調(diào)查表,收集病人相關(guān)的醫(yī)療信息,包括年齡、妊娠周期、妊娠次數(shù)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度、HBV的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽汁酸(TBA)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。數(shù)據(jù)錄入Excel表格中并進(jìn)行賦值。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 23.0和R 4.3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,行t檢驗;定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示,行χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析構(gòu)建早期風(fēng)險預(yù)測模型,采用受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)來檢測模型預(yù)測效果并評估模型區(qū)分度;采用校準(zhǔn)曲線來評估模型的校準(zhǔn)度,采用決策曲線(DCA)來評估模型的臨床獲益情況。以Hosemer-Lemeshow檢驗評價該模型的擬合度。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生的單因素分析(見表1)

        2.2 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

        以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(Plt;0.05)為自變量(賦值方式均為原值輸入)。以不良結(jié)局是否發(fā)生為因變量(不發(fā)生=0,發(fā)生=1)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,ALT、HBV-DNA、AST及TBA是妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05),見表2。

        2.3 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生預(yù)測模型的構(gòu)建

        采用R 4.3.1軟件建模繪制妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局的早期風(fēng)險預(yù)測模型列線圖,見圖1。模型公式:Logit(P)=-28.629+0.037×ALT+3.121×HBV-DNA+0.032×AST+0.319×TBA。

        2.4 預(yù)測模型的預(yù)測效果及其各變量比較

        采用SPSS繪制妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局預(yù)測模型的AUC,約登指數(shù)=敏感度+特異度- 以約登指數(shù)最大切點所對應(yīng)的數(shù)值作為最佳截斷值,評估該模型的預(yù)測效果及各納入變量預(yù)測價值的比較分析,見表3。

        2.5 列線圖模型的驗證

        以ROC曲線與校準(zhǔn)圖對模型進(jìn)行驗證,結(jié)果顯示,AUC為0.859,95%CI(0.786,0.931),敏感度為71.7%,特異度為85.5%,且其校準(zhǔn)曲線貼近標(biāo)準(zhǔn)曲線,校準(zhǔn)一致性較好,見圖2、圖3。內(nèi)部Hosemer-Lemeshow檢驗顯示,χ2=6.39 P=0.60 模型擬合度好。選取2022年5月—2023年3月在我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的62例妊娠期ICP合并HBV孕婦作為驗證組進(jìn)行驗證,結(jié)果顯示,AUC為0.84 95%CI(0.74 0.940),敏感度為79.40%,特異度為81.50%,且其校準(zhǔn)曲線也貼近標(biāo)準(zhǔn)曲線,校準(zhǔn)一致性較為良好,見圖4、圖5。采用決策曲線分析法(DCA)評估兩組模型的臨床獲益情況,模型曲線標(biāo)準(zhǔn)化凈獲益均在大多數(shù)閾值概率范圍中優(yōu)于其他策略,見圖6、圖7。

        3 討論

        3.1 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型中各變量的預(yù)測效果

        本研究結(jié)果顯示,ALT、HBV-DNA、AST及TBA是ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05)。妊娠期ICP和HBV感染都與肝功能異常相關(guān),并可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響[6]。ICP主要是由于TBA積聚,可能對胎兒造成毒性影響,導(dǎo)致早產(chǎn)或死胎,同時引起孕婦皮膚瘙癢和黃疸等不良反應(yīng)[7]。HBV感染可能引起肝炎和肝細(xì)胞損傷,長期感染可能導(dǎo)致肝硬化或肝癌,增加妊娠風(fēng)險,同時存在將病毒傳播給新生兒的風(fēng)險[8]。有研究表明,當(dāng)ICP和HBV同時存在時,可能存在相互作用或疊加效應(yīng)。HBV感染可能加重ICP,使TBA積聚更為嚴(yán)重,增加胎兒受損的風(fēng)險。同時,ICP可能使肝臟更加脆弱,對HBV感染更為敏感,加重肝炎的病程[9]。肝功能ALT和AST的升高可用于評估ICP的嚴(yán)重程度,TBA水平反映了肝臟排泄功能障礙,同時也可間接反映HBV感染嚴(yán)重程度[10]。高水平的HBV-DNA表示病毒復(fù)制活躍,增加傳播給新生兒的風(fēng)險,并可能加重ICP和肝炎的病程,增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險[11]。

        3.2 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局護理對策

        對妊娠期ICP合并HBV的孕婦,為降低不良結(jié)局風(fēng)險,綜合性護理策略至關(guān)重要。首先,在孕早期應(yīng)對高風(fēng)險孕婦進(jìn)行HBV和ICP篩查,這通常通過血液檢測和肝功能測試完成。其次,每隔幾周對ALT、HBV-DNA、AST及TBA等指標(biāo)定期監(jiān)測,以便及時調(diào)整治療方案。然后,藥物治療方面,熊去氧膽酸可用于控制ICP,而替諾福韋或拉米夫定可用于治療HBV。最后,新生兒出生后應(yīng)接受HBV疫苗和乙肝免疫球蛋白注射,以降低感染風(fēng)險[12]。

        3.3 妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局預(yù)測模型預(yù)測效果良好

        Chen等[13]研究表明,預(yù)測模型AUC為0.5~0.7、>0.7且≤0.9、>0.9時,預(yù)測效果分別較低、中等和極好。本研究建立的早期風(fēng)險模型AUC為0.859,表明模型的總體預(yù)測效果較好,能較準(zhǔn)確地預(yù)測妊娠期ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險。

        4 小結(jié)

        本研究構(gòu)建了妊娠期ICP合并HBV孕婦妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險預(yù)測模型,納入預(yù)測模型的指標(biāo)有ALT、HBV-DNA、AST及TBA等4個指標(biāo),均為便于獲取的指標(biāo)。經(jīng)ROC曲線檢驗發(fā)現(xiàn),該模型具有良好的預(yù)測效果,能夠輔助醫(yī)師判斷妊娠期ICP合并HBV孕婦不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險,從而適當(dāng)調(diào)整護理干預(yù)策略,提高病人生活質(zhì)量。然而,本研究樣本量較少且為單中心研究,有待進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的研究來提高模型的準(zhǔn)確性和可靠度。

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        (收稿日期:2023-10-09;修回日期:2024-07-08)

        (本文編輯薛佳)

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