[摘要]"喉軟骨肉瘤是臨床罕見(jiàn)的喉部病變，女性患者更為少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)多以聲音嘶啞、呼吸困難、頸部腫塊等為主。本文報(bào)道1例女性喉軟骨肉瘤患者，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討該病的臨床特點(diǎn)、診斷、治療方法及預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]"軟骨肉瘤；喉部；女性

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R767.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.031

喉軟骨肉瘤（laryngeal"chondrosarcoma，LCS）是一種罕見(jiàn)的腫瘤，約占喉部腫瘤的0.5%，女性患者更為少見(jiàn)[1]。本文回顧性分析1例女性L(fǎng)CS病例，探討LCS的臨床特點(diǎn)、診斷、治療方法及預(yù)后，以提高臨床醫(yī)生對(duì)LCS的認(rèn)識(shí)及診治水平。

1""病例資料

患者，女，52歲，因“聲音嘶啞3個(gè)月余”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。3個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，持續(xù)性加重，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，偶有平躺時(shí)呼吸困難，無(wú)吞咽困難、咽痛。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查電子喉鏡示聲門(mén)下方新生物生長(zhǎng)，右側(cè)梨狀窩區(qū)飽滿(mǎn)，發(fā)聲時(shí)右側(cè)聲帶固定，聲帶閉合不全，見(jiàn)圖1。頸部CT示右側(cè)聲門(mén)下不規(guī)則軟組織腫物影，大小約21mm×25mm，腫物中央密度稍低，增強(qiáng)后可見(jiàn)輕度均勻強(qiáng)化，見(jiàn)圖2。頸部B超示頸部正中偏右側(cè)探及26mm×23mm低回聲團(tuán)塊，邊界尚清，雙側(cè)頸部可探及數(shù)個(gè)大小不一的橢圓團(tuán)塊，較大者為20mm×8mm。建議上級(jí)醫(yī)院就診?；颊?021年8月17日就診于湖州市中心醫(yī)院，結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查，門(mén)診擬“喉腫物待查、喉梗阻”收住入院。

入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2021年8月18日全身麻醉下行氣管切開(kāi)+聲門(mén)下腫物活檢術(shù)。術(shù)中經(jīng)支撐喉鏡下暴露腫物，予以聲門(mén)下腫物活檢，術(shù)后病理提示送檢標(biāo)本為少量破碎軟骨組織，軟骨組織增生伴輕度異型，偶見(jiàn)雙核細(xì)胞，未見(jiàn)明顯核分裂，高分化軟骨細(xì)胞腫瘤。為進(jìn)一步診治于2021年9月2日再次全身麻醉下行支撐喉鏡下聲門(mén)下腫物切取活檢術(shù)。術(shù)后病理提示符合高分化軟骨細(xì)胞腫瘤（軟骨肉瘤Ⅰ級(jí)）。根據(jù)患者病變范圍及常規(guī)病理，于2021年9月13日全身麻醉下行全喉切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。

術(shù)后常規(guī)病理示：全喉切除標(biāo)本高分化軟骨細(xì)胞腫瘤，部分區(qū)富于細(xì)胞伴異型性，累及環(huán)狀軟骨及周?chē)鷻M紋肌組織，符合軟骨肉瘤Ⅰ級(jí)，部分Ⅱ級(jí)，見(jiàn)圖3。切緣均陰性。免疫組化結(jié)果：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific"enolase，NSE）（+），S-100蛋白（+），波形蛋白（vimentin，"Vim）（+），核增殖抗原Ki-67（+），對(duì)異檸檬酸脫氫酶1型（isocitrate"dehydrogenase"type"1，IDH-1）（+），p53蛋白（+）。術(shù)后隨訪(fǎng)至2024年7月未見(jiàn)復(fù)發(fā)，見(jiàn)圖4。

2""討論

LCS是喉部最常見(jiàn)的非上皮源性惡性腫瘤，僅次于鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，發(fā)病年齡多為50～70歲。男女性別比約為3∶1[1-2]；國(guó)內(nèi)報(bào)道的女性患者較為罕見(jiàn)[3-4]。本病例為中老年女性患者。其病因尚不清楚，最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括吸煙、輻射暴露和注射聚四氟乙烯等[5]。隨著年齡的增長(zhǎng)，透明軟骨出現(xiàn)骨化趨勢(shì)，因此發(fā)病人群主要集中在中老年人。最常見(jiàn)的發(fā)病部位為環(huán)狀軟骨，多為環(huán)狀軟骨后部或后側(cè)部，其次為甲狀軟骨、杓狀軟骨等[6]。

LCS生長(zhǎng)緩慢，常以膨脹性方式生長(zhǎng)[7]。臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤的大小和位置。當(dāng)腫瘤較小時(shí)，臨床上可無(wú)明顯癥狀。當(dāng)腫瘤增大壓迫氣管、食管時(shí)，可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。本例患者即因出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難就診。

喉鏡、影像學(xué)檢查、病理活檢等有助于LCS的診斷。喉鏡下見(jiàn)聲門(mén)下腫物表面光滑，質(zhì)地較硬。聲帶可運(yùn)動(dòng)受限，聲門(mén)閉合不全。增強(qiáng)CT可見(jiàn)病灶內(nèi)呈環(huán)形、粗條索狀、斑點(diǎn)狀鈣化影，其中環(huán)狀鈣化可為L(zhǎng)CS特征性表現(xiàn)[8]。由于該病特征性表現(xiàn)是瘤內(nèi)不規(guī)則鈣化，因此磁共振成像檢查并不敏感，但可對(duì)腫瘤邊界及周?chē)M織受侵情況進(jìn)行評(píng)估。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像有助于腫瘤分級(jí)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢測(cè)和局部復(fù)發(fā)評(píng)估。術(shù)前活檢有助于進(jìn)行初步診斷。但由于LCS表面黏膜光滑，電子喉鏡下取活檢往往很難取到真正的病變組織。因此，建議全身麻醉支撐喉鏡下取病理，刺破表面黏膜，深達(dá)內(nèi)部，盡可能多地取內(nèi)部病變組織。LCS病理學(xué)特點(diǎn)為細(xì)胞核異型性，細(xì)胞質(zhì)增加，對(duì)周?chē)M織有侵襲和破壞。免疫組化可有S-100（+）、Vim（+）、NSE（+）[9]。LCS一般可分為3個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)（高分化，輕度異型）、Ⅱ級(jí)（中分化，中度異型）、Ⅲ級(jí)（低分化，高度異型），還有不同的亞型，如透明細(xì)胞、間充質(zhì)、骨骼外、去分化（被認(rèn)為是Ⅳ級(jí)）[10]。LCS應(yīng)與喉結(jié)節(jié)軟骨軟化癥、纖維肉瘤和骨肉瘤及軟骨瘤等相鑒別。有時(shí)區(qū)分較困難，最終診斷仍需依靠手術(shù)完整標(biāo)本的組織病理學(xué)報(bào)告。

目前，手術(shù)仍是LCS的主要治療方法。手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤受累部位及分化等級(jí)。手術(shù)以徹底切除腫瘤、保留足夠安全邊緣、避免局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并盡可能保留喉功能為目的。喉部分切除術(shù)具有一定挑戰(zhàn)性，因?yàn)榍谐沫h(huán)狀軟骨過(guò)多易導(dǎo)致喉狹窄和聲門(mén)塌陷。有文獻(xiàn)報(bào)道，低級(jí)別環(huán)狀LCS可進(jìn)行激光切除，保留喉功能并消除癥狀。雖存在一定復(fù)發(fā)概率，但腫瘤的低級(jí)別及其進(jìn)展緩慢的特性，保喉手術(shù)可緩解臨床癥狀和提高患者的生存質(zhì)量[11]。由于大多數(shù)LCS為低級(jí)或中級(jí)，因此建議保守手術(shù)。對(duì)于腫瘤范圍大、復(fù)發(fā)、低分化或去分化的LCS需考慮行喉全切除術(shù)[12]。對(duì)腫瘤引起聲門(mén)梗阻并侵入氣管且無(wú)明確診斷的患者，可在入院后行緊急氣管切開(kāi)術(shù)，等待明確病理后再行進(jìn)一步治療。本病例入院后行氣管切開(kāi)及喉部活檢明確病理，因病變侵犯環(huán)狀軟骨范圍較大，考慮術(shù)后可能引起喉狹窄風(fēng)險(xiǎn)大，遂行全喉切除術(shù)。雖然很多學(xué)者傾向保喉手術(shù)，但對(duì)侵犯環(huán)狀軟骨的LCS，筆者傾向以全喉切除為主。因環(huán)狀軟骨是喉部主要支撐結(jié)構(gòu)，一旦受損，術(shù)后喉狹窄風(fēng)險(xiǎn)極大。該病頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見(jiàn)，因此除非有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否則不常規(guī)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于LCS被認(rèn)為是低放射敏感性腫瘤，放射治療的使用仍有爭(zhēng)議。但對(duì)一些無(wú)法手術(shù)、復(fù)發(fā)、廣泛和侵襲性病變的患者可考慮放療[13]?？傮w而言，化療對(duì)LCS價(jià)值不大。

LCS的存活率較高，5年生存率為79%～90%[14]。約80%的LCS是低等級(jí)，預(yù)后良好[7]。盡管有研究表明轉(zhuǎn)移是不良預(yù)后的因素之一，但其轉(zhuǎn)移較罕見(jiàn)，因腫瘤通常在入侵鄰近組織之前可引起局部組織破壞[15]。8%～14%的病例在根治性手術(shù)治療后出現(xiàn) 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，可能與不完全切除和腫瘤高等級(jí)有關(guān)[14]。由于LCS可能在后期復(fù)發(fā)，因此需終身隨訪(fǎng)。

綜上所述，LCS較少見(jiàn)，女性患者更為罕見(jiàn)。大部分LCS分化等級(jí)較低，預(yù)后較好，目前治療仍以手術(shù)為主，根據(jù)具體情況決定是否保留喉功能；雖然復(fù)發(fā)率較低，但仍需術(shù)后密切隨訪(fǎng)和定期監(jiān)測(cè)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] THOMPSON"L"D，"GANNON"F"H."Chondrosarcoma"of"the"larynx："A"clinicopathologic"study"of"111"cases"with"a"review"of"the"literature[J]."Am"J"Surg"Pathol，"2002，"26（7）："836–851.