[摘要]"梗阻性黃疸是由膽管阻塞所致的一種嚴重的臨床病癥。目前可通過內(nèi)引流或外引流完成術(shù)前減黃或姑息性減黃治療，其中內(nèi)引流主要包括膽管支架置入和建立膽囊與消化道內(nèi)瘺，外引流主要包括膽囊穿刺引流、膽管穿刺引流、鼻膽管引流。本文對梗阻性黃疸減黃術(shù)式進行綜述，以期為患者合理選擇治療方法提供參考。

[關(guān)鍵詞]"梗阻性黃疸；術(shù)前減黃；姑息性治療

[中圖分類號]"R656""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.027

梗阻性黃疸（obstructive"jaundice，OJ）是指膽道受病變影響引發(fā)膽汁排泄障礙導致膽汁反流入血而使血清中膽紅素水平升高的一類疾病。其中惡性梗阻性黃疸（malignant"obstructive"jaundice，MOJ）是由惡性腫瘤導致的膽道梗阻所引起的黃疸，其預后通常較差，總生存期短[1]。黃疸嚴重者或MOJ患者若不及時建立膽汁排泄通路，黃疸進一步加重，將導致肝腎功能衰竭等[2]；直接進行病因治療風險較大，為降低手術(shù)風險，及時改善患者癥狀，術(shù)前減黃至關(guān)重要。目前，常見的減黃術(shù)式包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous"transhepatic"gallbladder"drainage，PTGD）、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous"transhepatic"cholangial"drainage，PTCD）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic"nasobiliary"drainage，ENBD）、內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)（endoscopic"retrograde"biliary"drainage，ERBD）。

1""PTGD

低位膽道梗阻患者的梗阻部位位于膽囊管匯合口以下，患者可出現(xiàn)庫瓦濟埃征，此時PTGD可使儲存于膽囊內(nèi)及肝內(nèi)的膽汁快速排出體外，從而緩解膽汁淤積，改善患者的基本情況。張正樂等[3]認為PTGD作為過渡的治療手段，該方法安全有效且操作簡便，在急性胰腺炎合并膽囊炎或膽道梗阻的患者中可發(fā)揮重要作用。

1.1""PTGD穿刺方式

PTGD可分為直接法和間接法。直接法采用帶支撐針的引流管直接穿刺入膽囊，再退出支撐針，完成置管。間接法使用帶針芯的穿刺針刺入膽囊，再退出針芯置入導絲，最后沿導絲置入引流管。對PTGD而言，由于膽囊較大，采用直接法可一針到位，醫(yī)源性損傷的風險較小，且該法可避免導管與肝組織間及膽囊與肝組織間存在較大間隙而引發(fā)膽漏[4]。冼建忠等[5]研究認為在超聲引導下的穿刺置管引流術(shù)中，直接法和間接法的安全性均已得到臨床驗證，其中直接法操作簡便、步驟少，適用于腹腔積液和胸腔積液等大范圍的引流，也可用于大量心包積液等緊急患者的搶救，而間接法操作更精細，對深部器官的穿刺具有更大優(yōu)勢。因此對PTGD而言更推薦使用直接法。

1.2""PTGD穿刺路徑

PTGD穿刺路徑可分為經(jīng)肝穿刺和經(jīng)腹腔穿刺。楊英祥等[6]研究認為，急性膽囊炎患者行經(jīng)肝穿刺PTGD療效更好，該術(shù)式對膽囊周圍產(chǎn)生的術(shù)后粘連更少，利于后期手術(shù)。而經(jīng)腹腔穿刺PTGD易形成腹腔粘連，且引流管與膽囊穿刺口間的接觸不緊密，有產(chǎn)生膽漏的風險。Ke等[7]認為膽囊收縮度較大，術(shù)后引流管不易形成竇道，經(jīng)腹腔穿刺PTGD術(shù)后拔管時易出現(xiàn)膽漏。PTGD經(jīng)肝穿刺路徑分2種情況：①經(jīng)肝臟穿入腹腔再進入膽囊；②經(jīng)肝臟于膽囊床位置直接進入膽囊。選擇經(jīng)肝膽囊床穿入膽囊時可避免穿刺過程中肝臟與膽囊發(fā)生撕裂，還可避免肝臟與膽囊之間出現(xiàn)膽漏。肝臟具有一定的固定作用，其對引流管的擠壓可減少膽汁沿引流管壁滲出的風險，并可加速纖維竇道的形成。因此，行PTGD時更推薦選擇經(jīng)肝膽囊床穿刺路徑。

1.3""PTGD引導方式

超聲引導PTGD在臨床上應用廣泛，該方法操作簡便，可在床旁進行，同時超聲監(jiān)視可避免周圍組織的損傷，手術(shù)風險低。李玥銘等[8]研究表明超聲引導PTGD的成功率較高，且相比其他引導方式，超聲具有無輻射、便攜移動和易操作等特點。彩色多普勒超聲可鑒別肝內(nèi)組織，避免醫(yī)源性血管及膽管損傷，提高穿刺的安全性。但單純超聲引導易受氣體、光線和超聲設(shè)備影響，易導致觀察不清。

數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital"subtraction"angiography，DSA）引導PTGD需先行CT檢查大致定位，然后在DSA引導下完成膽囊穿刺和置管。該方法優(yōu)點是造影后可清楚觀察引流管置入的深度及引流管位于膽囊內(nèi)的形態(tài)。缺點是費用高、有輻射。

超聲聯(lián)合DSA引導PTGD，結(jié)合超聲和DSA的優(yōu)點。在DSA造影前使用彩超引導穿刺，以確保穿刺位置和深度準確，穿刺成功后利用DSA造影指導置管。陳秀瑩等[9]研究認為，超聲聯(lián)合DSA引導PTGD雖能顯著提高手術(shù)的安全性和效果，但其費用較高、操作復雜。

CT引導PTGD可多角度立體選擇穿刺路徑，通過CT對穿刺針的進針點、角度、深度進行量化處理，使穿刺操作更精細。缺點在于操作過程中需多次進行CT掃描檢查，過程復雜、費用高、輻射大、不能實時顯示手術(shù)操作過程，有一定的盲目性[10]。Dvorak等[11]認為CT引導PTGD干擾因素影響小，穿刺定位清晰，手術(shù)成功率高，同時CT作為檢查方法可及時觀察相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進一步保障患者的安全。

超聲內(nèi)鏡引導PTGD是通過超聲內(nèi)鏡確定穿刺部位與路徑，在膽囊與胃或十二指腸之間建立通道，以達到引流膽汁的目的[12]。該方法在緩解患者膽道梗阻的同時人為建立解剖性質(zhì)的內(nèi)引流通道，發(fā)揮膽汁的正常功能，術(shù)后并發(fā)癥少，為MOJ的治療提供新的治療術(shù)式[13]。袁殿寶等[14]研究表明超聲內(nèi)鏡引導PTGD治療低位MOJ成功率高、療效好。也有研究顯示超聲內(nèi)鏡引導PTGD術(shù)后有膽囊炎、支架移位、支架阻塞等并發(fā)癥[13]。目前仍需進一步探索手術(shù)適應證、支架大小的選擇及支架時效等問題。

2""PTCD

PTCD與PTGD穿刺方法相同，但由于肝內(nèi)脈管組織錯綜復雜，穿刺精確度要求更高、風險更大。同時，由于OJ病因不同，肝內(nèi)外膽管擴張程度不一，目標膽管的選擇也存在差異。原則上選取擴張更明顯的膽管，更有益于穿刺與置管，并發(fā)癥發(fā)生率更低[15]。

2.1""PTCD穿刺方式

PTCD穿刺方式也可分為直接法和間接法。直接法穿刺造成的創(chuàng)傷較大，二次穿刺易導致穿刺孔出血，在PTCD中使用較少。間接法操作更精細，對PTCD的穿刺優(yōu)勢更大。冼建忠等[5]研究顯示采用間接法對深部器官進行穿刺引流對膽道更安全有效，優(yōu)勢更明顯；游衍春等[4]研究顯示超聲引導PTCD采用直接法治療靶膽管內(nèi)徑≥5mm的OJ患者較間接法操作簡便，安全可控，同時發(fā)現(xiàn)兩種穿刺技術(shù)對膽汁引流及改善肝功能無明顯差異。綜上，推薦首選間接法行PTCD，特別是對困難部位或內(nèi)徑較窄的膽管進行穿刺，間接法的優(yōu)勢更明顯。

2.2""PTCD引導方式

超聲引導PTCD具有明顯的優(yōu)勢，可在床旁操作，簡便易行；相關(guān)研究顯示超聲引導PTCD可清晰顯示肝內(nèi)外擴張膽管及狹窄部位，可指導穿刺路徑及靶膽管的選擇，提高穿刺的準確性和安全性[16]。黃毅斌等[17]研究顯示利用超聲導航技術(shù)行PTCD可提高穿刺成功率，并縮短手術(shù)時間；黃雪春等[18]研究表明超聲引導PTCD治療MOJ的穿刺成功率高，減黃效果好，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。然而，超聲引導也存在局限性，盧來順等[19]研究證實超聲引導PTCD術(shù)中置入導絲時易出現(xiàn)導絲折曲，同時超聲易受各種因素干擾。因此，操作者難以通過超聲確切評估膽道全貌和導絲在膽管內(nèi)的走形及置入深度，相比DSA引導存在一定的盲區(qū)。

DSA引導PTCD首先利用CT明確目標膽管的穿刺層面，評估進針位置、角度、深度，再使用細針穿刺完成膽管造影，最后在DSA觀察下完成置管。Armbruster等[20]研究顯示DSA可清晰顯示導絲及引流管的位置及走形，有助于指導操作者將引流管置入最佳引流位置，提高減黃療效；周云等[21]研究顯示DSA引導PTCD在膽管造影完成前處于半盲狀態(tài)，只能依靠術(shù)前CT檢查和人體解剖標準穿刺定位，常需多次穿刺才能穿入理想膽管，易發(fā)生出血等并發(fā)癥；陳凌楓等[22]研究顯示DSA引導PTCD需要術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，操作難度大、風險高。

超聲聯(lián)合DSA引導PTCD需先行超聲檢查評估膽管情況，選擇合適的靶膽管進行穿刺。穿刺成功后在DSA下行膽管造影完成其他操作。該方法結(jié)合超聲和DSA優(yōu)點，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。李廣等[23]研究顯示超聲聯(lián)合DSA引導PTCD可減少術(shù)中射線曝光時間。朱楷等[24]研究顯示與單純DSA引導相比，超聲聯(lián)合DSA引導PTCD手術(shù)時間更短，穿刺次數(shù)更少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

CT引導PTCD首先在CT掃描前用自制柵格貼固定于進針體表位置，然后進行肝臟CT檢查，選擇合適的穿刺部位和路徑，最后使用3D成像技術(shù)計算穿刺角度及深度，操作者再按量化的數(shù)據(jù)進行操作。手術(shù)過程中需反復行CT檢查，直至穿刺進入靶膽管。該方法具有引導精度高、適應證廣等優(yōu)點。劉海等[25]認為，CT掃描重建得到的圖像為靜態(tài)圖像，不能直接呈現(xiàn)穿刺過程，患者細小的移動或呼吸運動均可能造成穿刺誤差，具有一定風險。

3""ENBD

ENBD是通過使用十二指腸鏡將鼻膽管置入膽道內(nèi)的方法。該術(shù)式實施過程中還需行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，因此ENBD可兼顧治療和檢查。研究表明ENBD具有創(chuàng)傷小、操作迅速、安全等優(yōu)勢[26]。郭志唐等[27]研究認為ENBD和PTCD相比減黃療效沒有明顯差異，但ENBD使用人體自然腔道作為引流通道，避免穿刺給人體組織帶來的損傷，可降低膽道出血及膽漏風險；但ENBD也有缺陷，該術(shù)式易損害Oddi括約肌的功能，可引起腸液、胰液反流，易導致膽道感染、急性胰腺炎等并發(fā)癥。相關(guān)研究表明ENBD術(shù)后引流管易堵塞，且患者鼻咽部不適感強烈，僅可作為臨時治療措施，不宜長期帶管[28]；也有研究認為，ENBD費用高，術(shù)后易產(chǎn)生膽管及周圍組織炎癥，對再次外科手術(shù)產(chǎn)生不良影響[29]。王錦程等[30]研究認為ENBD與ERBD相比，膽管炎的發(fā)生率和胰漏率更低，對低位惡性膽道梗阻患者術(shù)前減黃可優(yōu)先選擇ENBD。對高位膽管梗阻患者而言，采用ENBD治療難度較大、路徑長，引流管難以通過梗阻部位實現(xiàn)外引流。因此，高位膽道梗阻患者推薦使用PTCD治療，低位膽道梗阻患者推薦使用ENBD治療。

4""ERBD

ERBD是通過內(nèi)鏡輔助置入膽管支架疏通正常的解剖管道。該方法將膽汁引流至腸道內(nèi)，符合解剖生理，無須體外帶管。理論上ERBD可保證腸肝循環(huán)，同時可對梗阻部位進行腔內(nèi)活檢明確病變性質(zhì)，是目前肝門部膽管癌患者采用較多的診療術(shù)式[31]。然而，ERBD術(shù)后膽管炎發(fā)生率較高，給ERBD操作帶來一定的困擾。Kongkam等[32]研究顯示膽道支架的置入可增加細菌感染的風險，病原學結(jié)果提示隨著支架置入的時間越長細菌陽性率越高。Costa等[33]研究認為膽道支架置入可對后期手術(shù)產(chǎn)生不利影響，由于支架的作用可引起膽道炎癥發(fā)生，長時間作用可出現(xiàn)膽道狹窄及粘連。

膽道支架主要分為塑料支架和金屬支架兩類，其中塑料支架價格便宜，但使用壽命短；金屬支架價格昂貴，但從治療效果、操作難度、使用壽命及術(shù)后并發(fā)癥來看均優(yōu)于塑料支架[34]；目前對支架的選擇并無統(tǒng)一規(guī)定。有研究認為，對生存期lt;3個月的患者，無特殊要求時可建議其留置塑料支架[35]。此外，還有一些新型材料制成的膽道支架，如含有放射性粒子的支架、藥物洗脫支架等，該類支架同時兼顧多種治療功能，可滿足不同患者的需要[36]。美國消化內(nèi)鏡協(xié)會的指南建議，對無法切除的肝門部膽管癌患者采用ERBD時，首選雙側(cè)金屬支架置入，該方法可保證左右膽管的匯通以達到充分引流的目的[37]。夏明星等[38]研究表明，對肝門部膽管癌患者使用雙側(cè)金屬支架引流，其減黃效果更佳，同時支架阻塞發(fā)生率更低。因此，對不可手術(shù)的OJ患者，推薦選用金屬膽道支架行ERBD治療，以提高患者的生活質(zhì)量。

5""小結(jié)

對OJ患者而言，由于膽管梗阻原因、部位、時間各不相同，肝內(nèi)外膽管擴張程度及走形存在差異，無法統(tǒng)一標準進行減黃治療。目前減黃術(shù)式主要分為內(nèi)引流和外引流兩大類。在處理不同部位的膽道梗阻時，應根據(jù)梗阻的具體位置和患者的手術(shù)可行性選擇合適的減黃方法。對高位膽道梗阻患者，術(shù)前減黃通常推薦采用超聲聯(lián)合DSA引導下PTCD，使用間接法穿刺確保引流的有效性和安全性。而對低位膽道梗阻患者，推薦采用ENBD進行減黃治療，部分患者也可選擇PTGD進行術(shù)前減黃，操作時推薦使用超聲引導的直接法經(jīng)肝路徑穿刺。對無手術(shù)機會的OJ患者，ERBD是一種有效的姑息性減黃方法，可幫助改善患者的生活質(zhì)量并緩解黃疸癥狀。同時，在現(xiàn)有治療手段的基礎(chǔ)上，應加強跨學科合作，整合多領(lǐng)域的研究成果，繼續(xù)探索更安全、有效的治療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–20）

（修回日期：2024–10–16）