【摘 要】目的：分析和探討體外循環(huán)手術(shù)中患者術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquired pressure injury，IAPI）發(fā)生的危險因素，為預(yù)防IAPI提供臨床依據(jù)。方法：采用病例對照研究，回顧性收集2020年1月至2021年12月于北京協(xié)和醫(yī)院進行體外循環(huán)手術(shù)中發(fā)生IAPI的16例患者作為病例組，從進行體外循環(huán)手術(shù)的526例患者中隨機抽取64例（1：4）作為對照組。比較2組的一般資料、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙、合并癥、術(shù)前化驗結(jié)果、術(shù)前Braden壓力性損傷評分、術(shù)中情況等，采用logistic回歸分析體外循環(huán)手術(shù)中患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素。結(jié)果：526例行體外循環(huán)手術(shù)的患者中共16例（3.04%）發(fā)生IAPI。單因素分析顯示，患者BMI、糖尿病、白蛋白、術(shù)前Braden壓力性損傷評分、手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機體溫在2組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。多因素logistic 回歸和ROC 曲線分析顯示，糖尿?。∣R=0.038，95%CI=0.002～0.575，P=0.018）、BMI（OR=0.041，95%CI=0.004～0.459，P=0.011）、術(shù)前Braden壓力性損傷評分（OR=0.302，95%CI=0.139～0.656，P=0.003）是造成體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生的危險因素。結(jié)論：BMIlt;18.5或gt;23.9 kg/m2、合并糖尿病、術(shù)前Braden壓力性損傷評分偏低為體外循環(huán)手術(shù)IAPI的高危因素。

【關(guān)鍵詞】心臟體外循環(huán)手術(shù)；手術(shù)室；壓力性損傷；危險因素

【中圖分類號】R473.6 【文獻標志碼】A 【收稿日期】2023-11-23

術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquiredpressure injury，IAPI）是指患者在接受手術(shù)過程中發(fā)生的受壓部位皮膚及皮下組織壓力性損傷，與手術(shù)體位相關(guān)，通常位于骨突處或者涉及醫(yī)療器械/設(shè)備接觸的界面處[1]。手術(shù)患者因長時間處于靜止狀態(tài)下，從而導(dǎo)致組織缺血和血液灌注再分布從而發(fā)生壓力性損傷的概率升高，從而會使正常皮膚以及深部組織出現(xiàn)損傷[2-4]?；颊甙l(fā)生IAPI會造成術(shù)后恢復(fù)延遲、延長住院時間并增加相關(guān)費用[4-5]。體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中需要經(jīng)過降溫、心臟停搏、復(fù)溫、心臟自動復(fù)跳或除顫復(fù)跳等過程，該類手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、中老年患者占比較大[6]。因此，體外循環(huán)手術(shù)是IAPI發(fā)生的高危手術(shù)類型[6]。目前的研究大多聚焦于住院患者壓力性損傷發(fā)生的危險因素[7-8]，而體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生的危險因素則被忽視。本研究采用病例對照研究的方法，分析體外循環(huán)手術(shù)中患者發(fā)生IAPI的危險因素，旨在為臨床制定個性化的預(yù)防策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取病例對照研究，回顧性選取2020年1月至2021年12月在北京協(xié)和醫(yī)院進行心臟體外循環(huán)手術(shù)的患者，將發(fā)生IAPI的16例患者納入病例組（A組）。對照組選取未發(fā)生IAPI的患者（B組）。A組與B組按照1：4的比例進行配對。 納入標準：①年齡≥18歲；②進行心臟體外循環(huán)的手術(shù)患者；③按照2019版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》診斷為IAPI的患者[9-10]。排除標準：①入室前發(fā)生的壓力性損傷；②術(shù)后24 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院患者；③急診或心臟惡性腫瘤患者；④重要資料缺失。

1.2 研究方法

2名研究者根據(jù)納入和排除標準，通過壓力性損傷上報系統(tǒng)獲取體外循環(huán)手術(shù)中發(fā)生IAPI的患者相關(guān)信息。按照1：4配對，從未發(fā)生IAPI的510例患者中隨機抽取64例作為對照組。所有的數(shù)據(jù)及患者信息由研究者于醫(yī)院信息系統(tǒng)及壓力性損傷上報系統(tǒng)獲取。資料的收集由2名研究者完成、核對后錄入，以確保數(shù)據(jù)準確性。本研究中的因變量為心臟手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷，自變量的選擇通過檢索文獻[6，9-11]并咨詢本專業(yè)專家后，討論后確定。共15項因素納入研究，分別是：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiolo?gists，ASA）分級、吸煙、合并癥情況、術(shù)前化驗檢查結(jié)果、Braden壓力性損傷評分、手術(shù)類型、麻醉時間、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、出血量、輸液量以及體溫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[Md（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分率描述，采用卡方檢驗比較組間差異。采用logistic回歸方程構(gòu)建體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型，并使用Hosmer-Lemeshow檢驗判定預(yù)測工具的擬合優(yōu)度。使用ROC曲線分析預(yù)測模型的約登指數(shù)，評估模型的準確度。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量作為自變量，納入多元logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的一般資料

2020年1月至2021年12月在北京協(xié)和醫(yī)院接受體外循環(huán)手術(shù)的526例患者中，共16例發(fā)生IAPI，發(fā)生率為3.04 %。其中，Ⅰ期壓力性損傷共6例、Ⅱ期壓力性損傷共10例，通過干預(yù)后均治愈。A組共16例患者，其中男性9例（56.30%），年齡（54.80±4.70）歲，BMI（23.50±4.10） kg/m2；B組共64例患者，其中男性38例（59.40%），年齡（57.40±14.70）歲，BMI（22.90±5.50） kg/m2。2組一般資料比較見表1。

2.2 體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生的單因素分析

按照IAPI發(fā)生情況對A組與B組進行單因素分析，結(jié)果顯示：BMI、糖尿病、白蛋白、術(shù)前Braden壓力性損傷評分、手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機體溫在2 組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。而年齡、性別、手術(shù)類型等因素在兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3 體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生的多因素分析

以逐步回歸法建立logistic 回歸模型，結(jié)果見表2。其中，BMI、糖尿病、術(shù)前Braden壓力性損傷評分被納入回歸模型。由此可見患者BMIlt;18.5或gt;23.9 kg/m2、合并糖尿病對術(shù)后壓力性損傷起著至關(guān)重要的作用，術(shù)前Braden壓力性損傷評分也被驗證為評估患者壓力性損傷風(fēng)險的重要工具。最終得到的回歸方程如下：Logit P=-1.906×BMI-1.180×術(shù)前Braden壓力性損傷評分+2.615×糖尿病。

Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果顯示，預(yù)測值與觀察值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.982，P=0.401）。根據(jù)logistic 多因素回歸模型得出ROC曲線，以約登指數(shù)最大時所對應(yīng)的分數(shù)為模型的最佳臨界值。如圖1所示，曲線下的面積為0.880，95％CI=0.803～0.958，最佳臨界值為0.056，此時約登指數(shù)最大，為0.687。

3 討 論

IAPI是圍術(shù)期護理的常見并發(fā)癥之一[12]。本研究結(jié)果顯示體外循環(huán)手術(shù)患者IAPI的發(fā)生率約為3.04%，符合既往研究中不同人群的IAPI的發(fā)生率約為1.3%～45%[13-14]。體外循環(huán)手術(shù)患者IAPI的發(fā)生會增加觀察、換藥、翻身等治療護理措施頻率，會引起血流動力學(xué)改變從而延長患者住院時間并增加護理工作量[15-17]。既往關(guān)于IAPI的研究多為常規(guī)手術(shù)類型或特殊體位的研究[3，18]，并不能對體外循環(huán)手術(shù)患者提出針對性預(yù)防措施。對體外循環(huán)手術(shù)患者的IAPI風(fēng)險預(yù)測，可以從術(shù)后被動地進行IAPI治療或護理轉(zhuǎn)變?yōu)閷ξｋU因素實施針對性的干預(yù)策略，從而降低IAPI的發(fā)生率，合理地利用醫(yī)療資源，減輕護理工作者的工作負荷。

在多因素logistic回歸中，術(shù)前Braden壓力性損傷評分、糖尿病、BMI為體外循環(huán)手術(shù)IAPI發(fā)生的影響因素。既往的研究已經(jīng)證實入院后的Braden壓力性損傷評分可以評估住院患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險[19-20]，而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前根據(jù)Braden壓力性損傷評分量表同樣可以評估體外循環(huán)手術(shù)IAPI的風(fēng)險性。Braden壓力性損傷評分標準是判斷壓力性損傷發(fā)生危險性的常用評估工具之一，其涵蓋對感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力等的評價[21]。而劉曉黎等[22]的研究指出，不應(yīng)單獨使Braden壓力性損傷評分標準預(yù)測手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險，所以術(shù)前對患者狀態(tài)的綜合評估能夠有效地對IAPI的發(fā)生進行預(yù)測，因此建議手術(shù)室護士與病房護士能夠在皮膚評估方面進行有效交接，從而減少IAPI發(fā)生，同時能夠降低因壓力性損傷護理而導(dǎo)致的護士勞動負荷[23]。

本研究結(jié)果顯示BMIlt;18.5 或gt;23.9 kg/m2 與體外循環(huán)手術(shù)發(fā)生IAPI相關(guān)，這與Kayser SA等[24]的研究結(jié)果一致。眾所周知，超重（gt;23.9 kg/m2）會使患者增加受到壓力、剪切力和摩擦力的影響，這是造成淺表性壓力性損傷的主要原因之一[25]。而消瘦（BMIlt;18.5 kg/m2）可能與營養(yǎng)不良或營養(yǎng)攝取障礙相關(guān)，會造成皮膚干燥、菲薄、脆弱等，這些因素會導(dǎo)致患者受到外力摩擦后從而造成皮膚損傷[25]。對于接受手術(shù)的患者，壓力性損傷的發(fā)生率主要由手術(shù)過程中對組織的剪切力的時間和強度決定[26]，而體外循環(huán)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，會造成壓力、摩擦力、剪切力的時間增加，加之患者麻醉下的制動狀態(tài)，更容易造成發(fā)生壓力性損傷。圍手術(shù)期應(yīng)包含門診護士對患者進行宣教，建議患者將BMI控制在正常范圍，從而降低圍術(shù)期發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險[27]。同時，建議手術(shù)團隊可預(yù)防性應(yīng)用敷料或采用適合的襯墊以降低患者壓力[28]；此外，術(shù)中可在頭面部、肢體等受壓部位，定時實施手術(shù)體位微調(diào)整，如抬高或變換受壓部位或調(diào)節(jié)手術(shù)床角度，從而降低壓力、剪切力以及摩擦力，促進血液循環(huán)以減少IAPI的發(fā)生[1]。

已有研究證明糖尿病患者在體外循環(huán)手術(shù)中IAPI的發(fā)生風(fēng)險是普通患者的2.02倍[29]，本研究結(jié)果與之也是一致的。既往研究指出壓力性損傷的形成和嚴重程度可能是由外部壓力造成的毛細血管閉塞，導(dǎo)致血液供應(yīng)不足、細胞凋亡，從而致使形成皮膚損傷，而糖尿病會造成微循環(huán)功能障礙，從而增加皮膚損傷的機會[26，30]。提示患者合并糖尿病可以作為體外循環(huán)手術(shù)IAPI 發(fā)生的預(yù)測因素[31]。這可能與體外循環(huán)手術(shù)會重新分布血流分布，加重微循環(huán)功能障礙有關(guān)。所以當糖尿病患者進行體外循環(huán)手術(shù)時，圍手術(shù)期團隊應(yīng)增加預(yù)防壓力性損傷的干預(yù)策略，如術(shù)前恢復(fù)皮膚健康狀態(tài)、調(diào)控正常體溫、局部按摩、預(yù)防性敷料應(yīng)用等[32]。

本研究存在以下局限性：①樣本量較小，樣本數(shù)據(jù)可能存在偏倚；②可能未包含全部影響體外循環(huán)手術(shù)IAPI 的全部變量，存在未能發(fā)現(xiàn)的影響因素。

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（責(zé)任編輯：周一青）