【摘 要】目的：探討基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案優(yōu)化對(duì)重癥機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防效果。方法：選擇2020年2月1日～2023年2月1日治療的100例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各50例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用基于網(wǎng)式控制模式的吸痰管吸痰方案；比較兩組干預(yù)前后肺部感染情況[采用臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）]、血?dú)庵笜?biāo)[包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）]，兩組VAP發(fā)生率、住院情況及口腔清潔度。結(jié)果：干預(yù)后，兩組CPIS評(píng)分低于干預(yù)前（Plt;0.01），且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.01）；干預(yù)后，觀察組PaO2、PaCO2指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.01）；觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），住院情況中機(jī)械通氣、急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）停留及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組（Plt;0.01），口腔清潔度優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案可降低重癥機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率并改善相關(guān)臨床指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】重癥機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；吸痰方案；住院時(shí)間

中圖分類號(hào)：R473.56" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.040" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）21-0129-03

重癥機(jī)械通氣患者在ICU中常面臨院內(nèi)獲得性肺炎（VAP）的風(fēng)險(xiǎn)，這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。目前我國(guó)插管患者中VAP的發(fā)生率高達(dá)9%～27%，病死率高達(dá)50%［3］，因此預(yù)防VAP是ICU護(hù)理的重要目標(biāo)之一，吸痰是預(yù)防VAP的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一［4］。然而，傳統(tǒng)的吸痰方法存在一些局限性，如對(duì)患者的不適感、交叉感染等問(wèn)題。因此，優(yōu)化基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案成為研究熱點(diǎn)，旨在提高VAP的預(yù)防效果?；诰W(wǎng)式控制模式的吸痰方案是一種新興的吸痰策略，通過(guò)在吸痰管路上設(shè)置過(guò)濾器、閥門等裝置，以控制吸痰過(guò)程中的氣流和壓力變化，從而減少病原體的污染和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。這種吸痰方案可以有效減少呼吸機(jī)管道內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，降低VAP的發(fā)生率。此外，基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案還可以減少吸痰過(guò)程中對(duì)患者的刺激和不適感，如咳嗽、呼吸窘迫等，并降[JP+1]低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)有效地清除呼吸道分泌物，有助于維持呼吸道通暢，改善氣體交換功能。它還可以減少醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行吸痰操作的頻率，減輕其工作負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理效率。盡管基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案在預(yù)防VAP方面具有潛力，但目前相關(guān)研究還相對(duì)有限。因此，本研究旨在評(píng)估基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案在重癥機(jī)械通氣患者VAP預(yù)防方面的效果，并與傳統(tǒng)吸痰方法進(jìn)行比較。我們將通過(guò)觀察吸痰方案應(yīng)用后VAP的發(fā)生率、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）之間的關(guān)系等指標(biāo)的變化來(lái)評(píng)估。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院于2020年2月1日～2023年2月1日治療的100例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬對(duì)本研究充分知情；②首次入住急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）接受機(jī)械通氣治療，并進(jìn)行氣管插管；③機(jī)械通氣治療時(shí)間≥48 h；④年齡23～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身惡性腫瘤的患者；②患有肺部疾病或肺部感染性疾病的患者；③有頜面外傷的患者；④48 h內(nèi)重復(fù)插管的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組男29例、女21例，年齡（58.78±16.40）歲；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）為（19.19±4.61）分。觀察組男30例、女20例，年齡（62.05±13.65）歲；APACHE Ⅱ?yàn)椋?9.29±4.57）分。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。該研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。將床頭抬高30°～45°以優(yōu)化臥位角度；在患者脫離機(jī)械通氣成功后，進(jìn)行配合性拔管，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)男蜇炞o(hù)理；監(jiān)測(cè)氣囊壓力，確保氣囊壓力維持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于網(wǎng)式控制模式的密閉式吸痰管吸痰方案，具體細(xì)節(jié)包括。①成立小組：在基于網(wǎng)式控制管理護(hù)理模式下，設(shè)立氣道護(hù)理干預(yù)小組，組員通過(guò)參與品管圈（QCC）活動(dòng)并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和考核后加入小組，未通過(guò)考核者繼續(xù)接受培訓(xùn)直至通過(guò)考核。入組后需進(jìn)行如下工作。a.明確職責(zé)：由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行職責(zé)分配，并加強(qiáng)對(duì)操作的監(jiān)督，實(shí)行責(zé)任到人的管理方式。b.口腔護(hù)理：將患者的頭朝向操作一側(cè)，將通氣導(dǎo)管移至嘴角，使用一次性醫(yī)用鑷子夾取蘸生理鹽水或氯己定棉球，擦拭患者牙齒間隙、上顎、舌面、口腔側(cè)壁、頰黏膜等部位，2～3次/d。②氣道護(hù)理：對(duì)于氣道分泌物，給予患者霧化吸入，2～3次/d，每次8～10 L/min，每次15～20 min，并在霧化吸入結(jié)束后進(jìn)行拍背。③呼吸機(jī)護(hù)理：a.管道護(hù)理。每周定時(shí)更換呼吸機(jī)相關(guān)的管道裝置1次，如有較多分泌物應(yīng)及時(shí)更換并送至供應(yīng)室消毒處理。b.氣囊護(hù)理。將氣囊內(nèi)壓力設(shè)定為25～30 cm H2O，每4～6 h檢測(cè)1次，若氣囊內(nèi)壓力不足，使用無(wú)菌注射器進(jìn)行充氣。④拔管：a.拔管前。在拔管前30 min，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者肌力、意識(shí)、生命體征和病情進(jìn)行評(píng)估。b.拔管后。小組成員對(duì)患者進(jìn)行健康教育。質(zhì)控管理由護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，小組成員共同參與，對(duì)組內(nèi)機(jī)械通氣患者的病情、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理查房質(zhì)量、疾病管理質(zhì)量、心理護(hù)理、家屬教育等內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和評(píng)估。連續(xù)干預(yù)至拔管后48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①VAP發(fā)生率與CPIS評(píng)分：VAP發(fā)生率（%）=VAP發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用CPIS評(píng)分評(píng)估兩組干預(yù)前后肺部感染情況，包括以下5個(gè)指標(biāo)，12 h體溫平均值（0～3分）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（0～2分）、24 h內(nèi)吸出的分泌物量（0～2分）、氧合指數(shù)（0～2分）和X射線片上的浸潤(rùn)影（0～2分）。CPIS評(píng)分越低表示肺部感染風(fēng)險(xiǎn)越低。②血?dú)庵笜?biāo)：于干預(yù)前后使用血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)兩組血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。③住院情況：包括機(jī)械通氣時(shí)間、EICU停留時(shí)間及總住院時(shí)間。④口腔清潔度：口腔清潔度是評(píng)估口腔衛(wèi)生狀況的一個(gè)指標(biāo)。根據(jù)口腔清潔程度的不同，可以將其分為3個(gè)等級(jí)，Ⅰ度為口腔有異味，可能存在異物且舌苔很厚；Ⅱ度為口腔有異味，并且舌苔較為厚重；Ⅲ度為口腔清潔良好，沒(méi)有異物存在。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CPIS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后PaO2、PaCO2指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組住院情況、VAP發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組口腔清潔度比較 見(jiàn)表4。

3 討論

對(duì)于重癥機(jī)械通氣患者，預(yù)防呼吸機(jī)VAP的效果可以通過(guò)多種機(jī)制來(lái)解釋。①呼吸機(jī)管道的衛(wèi)生和清潔：保持呼吸機(jī)管道的良好衛(wèi)生和清潔可以減少病原菌的滋生和傳播［5］。定期更換和清潔呼吸機(jī)管道、呼吸機(jī)面罩及呼吸機(jī)相關(guān)設(shè)備可以降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②避免誤吸和氣道管理：正確的氣道管理是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。定期吸痰、合理控制氣囊壓力、適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、定期體位轉(zhuǎn)換等措施可以減少誤吸和氣道污染，降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)。③密切監(jiān)測(cè)和早期診斷：通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者的體征和癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)VAP的跡象，并進(jìn)行早期診斷和治療，可以有效減少VAP的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的發(fā)生。④綜合措施的應(yīng)用：預(yù)防VAP需要綜合措施的應(yīng)用，包括合理使用抗生素、機(jī)械通氣管理、口腔護(hù)理、提供營(yíng)養(yǎng)支持、定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素等。通過(guò)綜合性的干預(yù)措施，可以最大程度地降低VAP的發(fā)生率。以上機(jī)制僅是對(duì)重癥機(jī)械通氣患者預(yù)防VAP效果的一般解釋，具體的機(jī)制可能因患者個(gè)體差異和干預(yù)措施的實(shí)施方式而有所不同。在實(shí)際臨床中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制訂個(gè)體化的預(yù)防策略。

基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案是一種現(xiàn)代化的呼吸治療方法，用于對(duì)呼吸機(jī)患者進(jìn)行有效的吸痰操作。該方案基于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和控制呼吸機(jī)壓力和流速，通過(guò)計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)精確調(diào)節(jié)吸痰時(shí)的吸入流速和負(fù)壓，最大程度地減少對(duì)患者的不適和損傷。該方案的主要優(yōu)勢(shì)如下。①安全性提高：基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案可以精確控制吸入流速和負(fù)壓，避免了傳統(tǒng)吸痰方法中可能引起氣道創(chuàng)傷和感染的高吸入流速及不恰當(dāng)?shù)呢?fù)壓。②患者舒適度增加：該方案能夠根據(jù)患者的呼吸特征進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，使吸痰操作更加平滑和舒適，減少患者的不適感和呼吸阻力，提高患者的耐受性。③精確性和可重復(fù)性強(qiáng)：基于計(jì)算機(jī)控制的吸痰方案可以精確控制吸入流速和負(fù)壓，確保每次吸痰操作的一致性和可重復(fù)性，減少了人為因素對(duì)吸痰效果的影響［6］?？傮w而言，基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案在呼吸治療中具有較高的安全性、精確性和效率性，能夠提供更優(yōu)質(zhì)的呼吸護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度和治療效果。然而，該方案的具體應(yīng)用仍需要根據(jù)患者的病情和臨床需要進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估和決策。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組CPIS評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.01），PaO2、PaCO2指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.01）；觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），住院情況中機(jī)械通氣、EICU停留及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組（Plt;0.01），口腔清潔度優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），提示采用基于網(wǎng)式控制模式的密閉式吸痰管吸痰方案相比于常規(guī)護(hù)理，在預(yù)防VAP、改善呼吸指標(biāo)和減少機(jī)械通氣時(shí)間等方面取得了顯著優(yōu)勢(shì)。這可以解釋為以下原因。①防止氣道污染：基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案采用密閉式吸痰管，通過(guò)對(duì)吸痰時(shí)的負(fù)壓和吸入流速進(jìn)行精確控制，有效防止氣道污染發(fā)生。相比之下，常規(guī)護(hù)理中使用的傳統(tǒng)吸痰管可能引起氣道的污染和交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。②減少氣道創(chuàng)傷：基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案可以根據(jù)患者的呼吸特征進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，控制吸痰時(shí)的吸入流速和負(fù)壓，減少對(duì)氣道的機(jī)械性刺激和損傷。傳統(tǒng)吸痰管可能導(dǎo)致氣道黏膜的損傷和炎性反應(yīng)。③提高氧合和排出二氧化碳：基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案可以提高患者的氧合水平，通過(guò)調(diào)節(jié)吸痰時(shí)的吸入流速和負(fù)壓，增加氧氣輸送量。同時(shí)，它也能有效清除氣道中的分泌物和積液，促進(jìn)二氧化碳的排出。這有助于改善患者的呼吸功能和氣體交換，減少低氧血癥和高碳酸血癥發(fā)生。

綜上所述，基于網(wǎng)式控制模式的吸痰方案在預(yù)防重癥機(jī)械通氣患者VAP方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)，可降低VAP發(fā)生率并改善相關(guān)臨床指標(biāo)。這種方案能夠有效減少機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，提高患者預(yù)后效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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