摘要目的：分析尿微量清蛋白/尿肌酐（UACR）及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）對(duì)成人心臟手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷（CSA-AKI）的早期診斷價(jià)值。方法：對(duì)2018年1月—2022年12月于徐州市中心醫(yī)院進(jìn)行成人心臟手術(shù)治療的300例病人病例資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后7 d內(nèi)是否發(fā)生AKI分為發(fā)生組（60例）與未發(fā)生組（240例）。收集兩組臨床資料、UACR、NGAL及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；分析UACR及NGAL對(duì)成人心臟手術(shù)相關(guān)性AKI的早期診斷價(jià)值。結(jié)果：發(fā)生組術(shù)后2 h、確診前1 d及確診當(dāng)天UACR、NGAL水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)顯示，UACR及NGAL與CSA-AKI呈正相關(guān)（P＜0.001）；繪制受試者工作特征（ROC）曲線結(jié)果顯示，術(shù)后2 h、確診前1 d及確診當(dāng)天UACR、NGAL對(duì)CSA-AKI早期診斷的AUC均＞0.7，有一定的診斷價(jià)值，以術(shù)后2 h UACR及NGAL診斷效能最好。結(jié)論：UACR及NGAL均可早期診斷CSA-AKI，可能成為成人心臟手術(shù)后AKI發(fā)生的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

關(guān)鍵詞心臟手術(shù)；急性腎損傷；尿微量清蛋白；尿肌酐；中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.028

成人心臟手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷（cardiac surgery-associated acute kidney injury，CSA-AKI）是重癥病人AKI發(fā)生的第二大原因，可延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加病死風(fēng)險(xiǎn)［1］。早期診斷CSA-AKI并給予合理干預(yù)，對(duì)降低病死率至關(guān)重要。目前，臨床診斷CSA-AKI參照2012年全球腎臟病預(yù)后組織發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但存在敏感度低、易受其他因素干擾、診斷滯后等問題［2］。因此，積極尋找早期、敏感度高的診斷指標(biāo)具有重要的意義。尿微量清蛋白可早期反映腎臟異常情況，尿肌酐可反映腎小球?yàn)V過功能，但尿微量蛋白、尿肌酐單獨(dú)診斷時(shí)存在診斷滯后、采集偏差等情況，診斷特異度較低［3］。尿微量清蛋白/尿肌酐（urinary microalbumin/creatinine ratio，UACR）可綜合反映兩者的生物學(xué)特性，有研究表明UACR可預(yù)測(cè)重癥病人急性腎損傷（AKI）及預(yù)后情況［4］。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（urinary neutrophil gelatinase associated lipid carrier protein，NGAL）是在腎小管表達(dá)的微量蛋白，是AKI、糖尿病腎病的早期標(biāo)志物［5］。本研究通過分析UACR及NGAL對(duì)CSA-AKI的早期診斷價(jià)值，旨在為識(shí)別CSA-AKI、改善預(yù)后提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)2018年1月—2022年12月于徐州市中心醫(yī)院進(jìn)行成人心臟手術(shù)治療的300例病人病歷資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后7 d內(nèi)是否發(fā)生AKI分為發(fā)生組（60例）與未發(fā)生組（240例）。發(fā)生組，男38例，女22例；年齡45～77（61.08±5.69）歲；體質(zhì)指數(shù)20.5～28.6（24.55±2.17）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病10例，高脂血癥8例；心臟手術(shù)類型：心臟瓣膜手術(shù)15例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)37例，大血管手術(shù)8例。未發(fā)生組，男152例，女88例；年齡46～77（61.78±5.81）歲；體質(zhì)指數(shù)20.5～30.0（25.25±2.21）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，糖尿病31例，高脂血癥18例；心臟手術(shù)類型：心臟瓣膜手術(shù)75例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)123例，大血管手術(shù)42例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（倫理批號(hào)：XZXY-LK-20201209）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心臟手術(shù)指征；AKI參照《內(nèi)科學(xué)》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人腎功能在48 h內(nèi)突然減退，血清肌酐（Scr）絕對(duì)值升高≥26.523 μmol/L，或7 d內(nèi)Scr增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量＜0.5 mL/（kg·h），持續(xù)時(shí)間＞6 h；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已存在AKI或其他疾病導(dǎo)致的腎功能損傷，如糖尿病腎病、腎小球腎炎等；存在傳染性或感染性疾??；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾??；有腎移植手術(shù)史；合并精神疾病、先天性心臟病等。

1.3方法

1.3.1臨床資料

收集病人臨床資料，包括術(shù)前使用造影劑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后當(dāng)天尿量、呼吸機(jī)使用時(shí)間等。

1.3.2UACR及NGAL檢測(cè)

收集病人入院時(shí)、術(shù)后2 h、確診前1 d及確診當(dāng)天的尿微量清蛋白、尿肌酐及NGAL數(shù)據(jù)，并計(jì)算UACR。尿微量清蛋白、尿肌酐及NGAL檢測(cè)方法：收集病人新鮮尿液5 mL，離心（以3 000 r/min，半徑15 cm，離心10 min）后取上清液，使用全自動(dòng)生化分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，桂械注準(zhǔn)20172220142，型號(hào)：URTI-8020A）測(cè)定。

1.3.3其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

收集病人入院時(shí)空腹血糖、血紅蛋白、清蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等數(shù)據(jù)。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖、清蛋白、ALT、AST。采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，桂械注準(zhǔn)20152220030，型號(hào)：URTI-2900Plus）測(cè)定血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 "

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布和方差齊性的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用點(diǎn)二列相關(guān)分析UACR及NGAL與CSA-AKI的相關(guān)性，繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線，以ROC曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)估UACR及NGAL對(duì)CSA-AKI的早期診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 "

發(fā)生組術(shù)后2 h、確診前1 d及確診當(dāng)天UACR、NGAL水平高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表1。

2.2UACR及NGAL與CSA-AKI發(fā)生的相關(guān)性 "

點(diǎn)二列相關(guān)結(jié)果顯示，UACR及NGAL與CSA-AKI呈正相關(guān)（P＜0.001）。詳見表2。

2.3UACR及NGAL對(duì)CSA-AKI的早期診斷效能分析

將CSA-AKI發(fā)生情況作為狀態(tài)變量，將術(shù)后2 h、確診前1 d及確診當(dāng)天UACR、NGAL水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線圖。結(jié)果顯示，術(shù)后2 h、確診前1 d及確診當(dāng)天UACR、NGAL對(duì)CSA-AKI早期診斷的AUC均＞0.7，有一定的診斷價(jià)值，且以術(shù)后2 h UACR及NGAL診斷效能最好。詳見表3、圖1。

3討論

心臟手術(shù)在手術(shù)過程中因麻醉影響，機(jī)體各器官處于缺血再灌注狀態(tài)，其中腎臟受累最重，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在腎臟內(nèi)大量蓄積，進(jìn)而發(fā)生AKI［7］。目前，CSA-AKI診斷多依賴于KDIGO指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其是將肌酐變化趨勢(shì)及尿量作為主要診斷指標(biāo)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肌酐在發(fā)生腎損傷48～72 h呈升高趨勢(shì)，而尿量變化易受年齡、基礎(chǔ)疾病等因素影響，診斷常出現(xiàn)滯后、敏感度低等情況［8-9］。因此，探尋敏感、更具時(shí)效性的指標(biāo)以提高CSA-AKI早期診斷率及整體生存率具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組術(shù)后2 h、確診前1 d及確診當(dāng)天UACR、NGAL高于未發(fā)生組，說明UACR、NGAL水平高與CSA-AKI發(fā)生有關(guān)。尿微量清蛋白可反映腎臟對(duì)蛋白質(zhì)的滲透狀態(tài)及腎小球基底膜的損傷程度。尿肌酐可反映腎小球?yàn)V過功能，因此UACR可綜合反映腎功能損傷情況。UACR水平升高提示腎小球基底膜通透性增加，腎小管重吸收功能障礙，致使機(jī)體代謝產(chǎn)物在腎臟內(nèi)大量蓄積，誘發(fā)或加重腎小球基底膜損傷程度，導(dǎo)致腎功能損害，從而誘發(fā)CSA-AKI發(fā)生［10-11］。NGAL是由中性粒細(xì)胞分泌的小分子分泌型蛋白，可結(jié)合并運(yùn)輸疏水性小分子的功能，在機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答、多種腫瘤的發(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，是AKI的早期標(biāo)志物［12］。正常情況下，尿NGAL含量較低，當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受到刺激時(shí)，為保護(hù)血紅素加氧酶、抑制細(xì)胞死亡，NGAL水平顯著升高，因此，尿NGAL水平高常提示腎小管損傷［13］。

多項(xiàng)研究指出，隨著UACR及NGAL水平升高，AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加［14-15］。本研究點(diǎn)二列相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，UACR及NGAL與CSA-AKI呈正相關(guān)。UACR水平高導(dǎo)致腎小球功能障礙，抑制其重吸收功能，增加腎小球基底膜通透性，致使腎小球?yàn)V過的低分子量清蛋白含量增加，腎小管對(duì)清蛋白的吸收減少，加重了腎臟損傷程度，進(jìn)而引發(fā)CSA-AKI發(fā)生。NGAL具有結(jié)合鐵載體和鐵代謝功能，其通過轉(zhuǎn)運(yùn)鐵的生理過程促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞成熟、再生，可降低腎小管細(xì)胞凋亡率，促進(jìn)腎小管細(xì)胞增殖，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，尿NGAL水平升高提示腎臟損傷［16-17］。尿NGAL水平升高可促進(jìn)炎性因子釋放，損傷腎小管上皮細(xì)胞，致使腎臟細(xì)胞出現(xiàn)缺氧缺血性壞死，誘發(fā)CSA-AKI發(fā)生［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，成人心臟術(shù)后2 h UACR及NGAL水平顯著升高，提示UACR及NGAL可早期反映腎臟損傷情況。進(jìn)一步ROC結(jié)果顯示，確診前1 d及確診當(dāng)天UACR、NGAL對(duì)CSA-AKI早期診斷的AUC均＞0.7，有一定的診斷價(jià)值，UACR及NGAL對(duì)CSA-AKI的早期診斷具有較好的特異度及敏感度。術(shù)后2 h UACR及NGAL診斷CSA-AKI，當(dāng)UACR取最佳截?cái)嘀禐?2.780 mg/g、NGAL為43.005 ng/mL時(shí)，可獲得理想的敏感度及特異度，說明術(shù)后2 h檢測(cè)UACR及NGAL水平對(duì)診斷CSA-AKI較其他時(shí)段更具優(yōu)勢(shì)，可能對(duì)CSA-AKI早期防控、調(diào)整臨床治療方案具有積極意義。

綜上所述，UACR及NGAL與CSA-AKI發(fā)生有關(guān)，且UACR及NGAL對(duì)CSA-AKI早期診斷價(jià)值較好，可作為成人心臟術(shù)后AKI發(fā)生的早期預(yù)警及診斷指標(biāo)。本研究?jī)H分析了UACR及NGAL對(duì)CSA-AKI的早期診斷效能，且受限于部分病人治療狀況及人力影響，收集了入院時(shí)其他生物學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)，關(guān)于UACR、NGAL及其他生物學(xué)指標(biāo)與CSA-AKI病人預(yù)后的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿日期：2023-04-17）

（本文編輯薛妮）