摘要目的：探究不同部位起搏在病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病人中的應用效果，并分析術(shù)后心房顫動（AF）的發(fā)生情況及影響因素。方法：回顧性選取2020年10月—2022年10月在本院接受治療的120例SSS病人為研究對象，根據(jù)起搏部位分為低位房間隔起搏（LAS）組（70例）和右心耳起搏（RAA）組（50例）。對比兩組病人起搏器植入相關(guān)參數(shù)，術(shù)后均隨訪6個月，記錄術(shù)后各時點AF發(fā)生情況。結(jié)果：起搏器植入后，LAS組在不同心房起搏頻率（60、70、80次/min）下的右房至左房傳導時間均短于RAA組，不同心房起搏頻率的左側(cè)房室間期均長于RAA組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。所有病人均接受隨訪，隨訪6個月內(nèi)共出現(xiàn)13例新發(fā)AF事件，其中LAS組3例（4.29%），RAA組10例（20.00%），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：在不同心房起搏頻率中，LAS部位的右房至左房傳導時間、左側(cè)房室間期等起搏參數(shù)均優(yōu)于RAA，且隨訪6個月內(nèi)的AF事件發(fā)生率更低，預后質(zhì)量更高。

關(guān)鍵詞病態(tài)竇房結(jié)綜合征；心房顫動；房間隔；右心耳；起搏

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.019

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）是竇房結(jié)或其周圍組織原器質(zhì)性病變導致多種心律失常的綜合表現(xiàn)，病人表現(xiàn)為頭暈、黑朦、心悸、乏力等［1-2］。SSS發(fā)病后可接受起搏器治療，雙腔起搏器傳統(tǒng)的起搏位點為右心耳（right atrial appendage，RAA），具有操作方便、不易脫位等優(yōu)點［3］。但在臨床實際中，心室收縮功能不全或特殊性心律失常情況下，右心耳與生理起搏順序不相符，會增加心房顫動（auricular fibrillation，AF）發(fā)生率。隨著對生理性起搏的不斷認識，多項研究探究其他起搏位點。低位房間隔（low atrial septum，LAS）位于右心房冠狀竇口前內(nèi)緣、三尖瓣膈側(cè)尖附著緣和 Todaro腱之間的三角區(qū)，是左右心房傳導通路，理論上可以使左右心房同時激動［4］。但LAS起搏是否能降低AF發(fā)生率仍存在爭議。本研究納入SSS病人，分析LAS和RAA起搏術(shù)后的AF事件，同時分析AF發(fā)生的危險因素，為提高SSS病人起搏治療臨床療效提供研究依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2020年10月—2022年10月在本院接受治療的120例SSS病人為研究對象，根據(jù)起搏部位分為低位房間隔起搏（lowatrial septum，LAS）組（70例）和右心耳起搏（right atrial appendage，RAA）組（50例）。LAS組，男41例，女29例；年齡40～89（65.44±12.22）歲。RAA組，男23例，女27例；年齡39～83（63.54±11.42）歲。本研究已征得本院醫(yī)學倫理會批準同意（倫理審批號：ZY2020LW06001），符合赫爾辛基宣言。

1.2納入標準

參考《2008年ACC/AHA/HRS心臟起搏器植入指南》［5］相關(guān)標準：1）明確的竇房結(jié)功能障礙癥狀，符合永久性起搏的Ⅰ類或 Ⅱa類指征；2）由心動過緩引起的快-慢綜合征；3）術(shù)前體表心電圖提示房間傳導阻滯（intra-atrial block，IAB），P波時限（P波導聯(lián)最早開始與最晚結(jié)束的水平距離）≥120 ms，P波清晰導聯(lián)出現(xiàn)雙峰或圓頂尖峰P波，振幅＜0.25 mV；4）無意識障礙，可配合治療；5）病人及家屬對本研究目的知情，簽署知情同意書。

1.3排除標準

1）持續(xù)或陣發(fā)性AF；2）心肌病、心臟瓣膜病變、甲狀腺功能亢進或惡性腫瘤疾病，不能配合研究進行；3）經(jīng)CT、磁共振等手段檢測，左心房擴大。

1.4方法

1.4.1術(shù)前

整理病人基本資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)病、用藥情況、發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)等，完善術(shù)前生化指標檢測、心電圖、胸CT等檢查，記錄術(shù)前P波時限、P波離散度（P波最小時限與最大時限之差）、左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分數(shù)等參數(shù)。

1.4.2手術(shù)

術(shù)前禁食12 h，進入手術(shù)室平臥于手術(shù)床，常規(guī)鋪巾，連接心電監(jiān)護儀。選擇右側(cè)股靜脈，指導病人左手食指、中指、無名指并攏，腹股溝韌帶中下2～3 cm接觸股動脈搏動，以動脈內(nèi)側(cè)與腹股溝褶交點為穿刺點。按照Seidinger法右手持針向下30°～45°進針，至回抽到血液，經(jīng)穿刺針置入引導導絲，透視確定靜脈，放入7F血管鞘，置入冠狀竇電極（強生Deca）于冠狀靜脈。在此過程中，RAA組直接將Medtronic 5076-52電極置于右心耳，LAS組確認電極頭端與房間隔關(guān)系后，將Medtronic 5076-58主動螺旋電極送至右心房低位房間隔。電極植入完成后，測定不同起搏頻率（60、70、80次/min）。分別測試電極的起搏閾值、感知和電極阻抗，獲取滿意參數(shù)后固定電極，連接心房、心室電極與起搏器的插孔，手術(shù)埋藏起搏器，逐層縫合，關(guān)閉切口。所有病人均由同一組醫(yī)師進行手術(shù)，均選擇DDDR型心臟起搏器（美國美敦力醫(yī)療用品有限公司），術(shù)后7 d以起搏器程控，所有病人均隨訪6個月。

1.5觀察指標

1）起搏器植入術(shù)中參數(shù)：術(shù)中測量并記錄兩組心房電極起搏閾值和電極阻抗［6-7］，采用CS910～CS12的心房波時間差測量右房至左房傳導時間，以CS12上記錄的A-V間期計算左側(cè)房室間期。2）AF事件：術(shù)后隨訪6個月，每次隨訪以心電圖或動態(tài)心電圖及病史詢問標準確定是否發(fā)生AF［8］。

1.6統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；多時點數(shù)據(jù)比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料

兩組性別、年齡、BMI等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2起搏器植入術(shù)中參數(shù)

起搏器植入后，LAS組在不同心房起搏頻率（60、70、80次/min）下的右房至左房傳導時間均短于RAA組，左側(cè)房室間期均長于RAA組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3隨訪結(jié)果

所有病人均接受隨訪，隨訪6個月內(nèi)共出現(xiàn)13例新發(fā)AF事件，其中，LAS組3例（4.29%），RAA組10例（20.00%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝7.456，P＜0.05）。詳見圖1。

3討論

SSS是由竇房結(jié)病變致起搏功能和沖動傳導障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，病人可在不同時間出現(xiàn)多種心律失常，同時合并心房自律性異常，部分病人同時有房室傳導功能障礙。SSS多發(fā)于40歲以上人群，發(fā)作時表現(xiàn)為頭痛眩暈、心悸、心律失常甚至暈厥等，需要及時采取治療［9］。

目前，SSS多采取起搏術(shù)治療，永久性人工心臟起搏器植入可以延長緩慢型心律失常病人的生命，同時改善病人生活質(zhì)量［10-11］。右心房上部向前突出的RAA內(nèi)壁則有錯綜交叉的梳狀肌，是心房電極常用的植入點。但右心耳布滿縱橫交錯的梳狀肌結(jié)構(gòu)，血流速度慢，出現(xiàn)AF時的血流速度更慢。隨著生理性起搏研究的不斷深入，不同起搏方式、電極植入位點和理想心輸出量的研究結(jié)果層出不窮［12-13］。低位房間隔即Koch三角處，內(nèi)無梳狀肌結(jié)構(gòu)，起搏器植入術(shù)中須使用主動螺旋固定電極，有研究發(fā)現(xiàn)，在該部位進行電極旋入具有較高安全性和可行性［14］。沈元杰等［15］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前不合并IAB的SSS病人經(jīng)RAA起搏后的平均P波時限為200 ms，且IAB發(fā)生率隨心房起搏比例提高而不斷增加。這表明長期RAA起搏可能影響室內(nèi)激動-收縮順序，從而在左右心室不同步的影響下導致血流動力學異常，損害心臟結(jié)構(gòu)和功能。

起搏器工作原理是通過起搏電極導線連接于心腔，脈沖發(fā)生器發(fā)出的電脈沖經(jīng)過電極導線傳到心內(nèi)膜心肌，心肌感受到電脈沖刺激產(chǎn)生收縮，從而輔助心臟起搏［16］。在該過程中，心房接受起搏器激動，在接觸到竇房結(jié)的命令之后，產(chǎn)生除極-激動-收縮反應，即右房至左房傳導時間，而房室間期則是指心房收縮-心室收縮之前的間期，共同表達心房電活動在心電圖上的反應。在本研究中，起搏器植入后，LAS組在不同心房起搏頻率（60、70、80次/min）下的右房至左房傳導時間均短于RAA組，左側(cè)房室間期均長于RAA組。該結(jié)果表明，RAA通過心肌間連接來傳導電活動，增加了脈沖刺激從右心房至左心房的激動時間；而LAS利用心肌傳導纖維將電激動由右心房傳導至左心房，縮短了左右心房激活時間，進而提高刺激信號的傳導速度［17-18］。此外，LAS組在3種不同心房起搏頻率的起搏術(shù)參數(shù)均優(yōu)于RAA組，表明LAS起搏優(yōu)勢具有一定穩(wěn)定性。

基于目前RAA與生理起搏順序不相符引起的AF事件，本研究所有病人均隨訪6個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LAS組在隨訪1個月內(nèi)未發(fā)生AF，而在隨訪4個月、6個月時點，AF事件發(fā)生率均低于RAA組，且6個月內(nèi)的AF總發(fā)生率低于RAA組。該結(jié)果表明，LAS起搏點可降低新發(fā)AF發(fā)生率，具有更高的安全性，也有利于提高預后質(zhì)量。但是，LAS內(nèi)無梳狀肌結(jié)構(gòu)，需要借助主動螺旋電極，手術(shù)更為復雜。加之本研究均選取合并IAB的SSS病人進行分析，缺乏未合并IAB病人的相關(guān)研究。因此，下一步應擴大樣本量，分別對合并IAB、未合并IAB的SSS病人進行分組研究，進一步分析其對AF事件和心功能指標的影響。

綜上所述，在不同心房起搏頻率中，LAS部位的右房至左房傳導時間、左側(cè)房室間期等起搏參數(shù)均優(yōu)于RAA，且隨訪6個月內(nèi)的AF事件發(fā)生率更低，預后質(zhì)量更高。

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（收稿日期：2023-03-22）

（本文編輯王麗）