[摘要] 在正畸治療過程中，由于矯治裝置及多余粘接劑的存在使得牙面不易清潔，菌斑堆積產(chǎn)酸造成正畸治療最常見的不良反應(yīng)——釉質(zhì)脫礦。正畸釉質(zhì)脫礦常表現(xiàn)為牙齒唇面的白堊色斑，不僅影響牙齒美觀、降低正畸患者滿意度，嚴(yán)重者還可形成齲洞，危害口腔健康。不斷完善對相關(guān)危險因素及表型特征的理解是促進(jìn)正畸釉質(zhì)脫礦精準(zhǔn)防控的關(guān)鍵。本文旨在對近年來與正畸釉質(zhì)脫礦相關(guān)危險因素有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)介紹牙位、口腔衛(wèi)生、飲食習(xí)慣、治療時間、矯治器類型、微生物菌群變化以及6-n-丙基硫氧嘧啶個體味覺敏感性等因素與正畸釉質(zhì)脫礦之間的關(guān)聯(lián)。

[關(guān)鍵詞] 口腔正畸； 釉質(zhì)脫礦； 危險因素； 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

[中圖分類號] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024003

錯畸形在我國兒童青少年中的患病率為67.82%，是一種較為普遍的牙面異常[1]。隨著人民生活水平的不斷提高，人們對于口腔正畸治療的需求也不斷增加。然而，正畸治療存在一些潛在的風(fēng)險，其中最常見的不良反應(yīng)是釉質(zhì)脫礦（enamel demineralization），臨床表現(xiàn)為牙齒表面托槽、隱形矯治附件等部件周圍形成的白堊斑（white spot lesion，WSL）[2]。矯治裝置及多余粘接劑的存在使得牙面不易清潔，菌斑堆積產(chǎn)酸，持續(xù)的酸性環(huán)境使得釉質(zhì)組成成分羥磷灰石結(jié)構(gòu)溶解度平衡趨向于溶解，從而導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦[3]。釉質(zhì)脫礦最早可在正畸治療開始后4周出現(xiàn)[4]，不僅影響正畸患者的牙齒美觀及治療滿意度，同時也是齲病的早期表現(xiàn)，如不及時治療有可能發(fā)展為齲洞。盡管唾液中存在的鈣和磷酸鹽可以在一定程度上緩解或逆轉(zhuǎn)脫礦，但該過程十分緩慢且效果有限，不加干預(yù)的釉質(zhì)脫礦可在口內(nèi)持續(xù)存在超過12年[5]。此外，循證臨床研究[6-7]顯示，正畸釉質(zhì)脫礦一旦形成便難以完全消除。

近年來，基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precision medicine）的診療創(chuàng)新已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)，其主要思想是以遺傳信息、生物標(biāo)志物、表型及社會心理特征等為基礎(chǔ)，將特定患者與具有相似臨床表現(xiàn)的其他患者區(qū)分開來，從而提供效果更佳的個體化診療[8]。通過進(jìn)一步完善對釉質(zhì)脫礦相關(guān)危險因素的理解，從中遴選合理的人群分層因素，構(gòu)建有效的風(fēng)險預(yù)測模型，有望促進(jìn)正畸釉質(zhì)脫礦領(lǐng)域的發(fā)展，將現(xiàn)有防控措施提升到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的高度。鑒于此，本文從人口學(xué)特征、治療因素、微生物因素以及遺傳因素等方面總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)研究，對近年來與正畸釉質(zhì)脫礦有關(guān)的文獻(xiàn)證據(jù)作一介紹。

1 個體系統(tǒng)因素

1.1 年齡

釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率隨正畸治療基線年齡的升高逐漸降低[9-10]。與20歲以上患者相比，20歲以下患者出現(xiàn)托槽周圍脫礦的風(fēng)險更高。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能是年輕恒牙牙體組織礦化程度較低、齲易感性較高，以及年輕患者在治療中配合性、依從性相對較差[11]。

1.2 性別

關(guān)于性別與釉質(zhì)脫礦的關(guān)聯(lián)，目前尚無明確的定論。Khalaf[12]在一項(xiàng)基于45名固定矯治患者的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)：男性發(fā)生釉質(zhì)脫礦的可能性是女性的3倍左右。然而在另外一些研究[13-14]中，盡管男性釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率同樣高于女性，但性別之間的差異并不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 體重

一些研究[15-16]發(fā)現(xiàn)：體重正常的青少年在正畸治療期間發(fā)生釉質(zhì)脫礦的概率低于超重或肥胖者，但不同體重組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。von Bremen等[16]對175名青少年正畸治療患者（138名體重指數(shù)正常，22名超重，15名肥胖） 進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：正常體重患者在正畸治療后出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的概率為41%，而這一比例在超重患者和肥胖患者中分別為50%和67%。此外，有系統(tǒng)評價[17-18]顯示：體重指數(shù)和齲病之間存在一定相關(guān)性，盡管其確切機(jī)制目前尚不明晰。

1.4 飲食習(xí)慣

糖的攝入可以加速釉質(zhì)脫礦的發(fā)展，經(jīng)常飲用碳酸飲料也是正畸治療患者釉質(zhì)脫礦發(fā)生的危險因素[19]。在Leeper等[20]的研究中，發(fā)生釉質(zhì)脫礦的患者攝入含糖食物的頻率明顯高于未觀察到釉質(zhì)脫礦的患者。大量流行病學(xué)證據(jù)顯示：飲食中的糖分是齲病發(fā)生發(fā)展的重要影響因素。較高的糖消耗量可使黏附在牙齒上的致齲菌大量產(chǎn)酸，從而導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦。

1.5 6-n-丙基硫氧嘧啶（6-n-propylthiouracil，PROP）個體表征

Alanzi等[21]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)：PROP的個體味覺敏感性與青少年正畸患者的釉質(zhì)脫礦有關(guān)。研究人員通過PROP測試評估受試者的味覺表型并采用通用標(biāo)記量表（general labeled magnitudescale，gLMS） 量化苦味的強(qiáng)度，將44名年齡12～16歲、接受固定正畸治療至少6個月的健康青少年分為PROP非敏感者、PROP中等敏感者和PROP超敏感者，結(jié)果顯示：在出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的患者中，大多數(shù)受試者是PROP非敏感者（67%），而在沒有發(fā)生釉質(zhì)脫礦的患者中，大多數(shù)受試者是PROP敏感者（75%）。PROP非敏感者出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的概率是PROP敏感者的6倍，PROP的個體味覺敏感性與釉質(zhì)脫礦之間存在顯著關(guān)聯(lián)（P=0.006）。

1.6 唾液相關(guān)性質(zhì)

唾液主要由水（99%） 和其他有機(jī)和無機(jī)成分組成，是預(yù)防釉質(zhì)脫礦中重要的生物因素之一[22]。唾液的定量特性與其流速有關(guān)，而唾液質(zhì)量一般取決于其蛋白質(zhì)含量、黏度、pH值和緩沖能力[23]。唾液主要通過以下3種機(jī)制發(fā)揮預(yù)防釉質(zhì)脫礦的作用：1） 通過稀釋中和或緩沖酸消除釉質(zhì)脫礦所需的酸性環(huán)境；2） 唾液蛋白和脂質(zhì)在牙齒表面形成獲得性膜保護(hù)釉質(zhì)免于機(jī)械和化學(xué)損害；3） 通過提供鈣磷離子和氟化物調(diào)節(jié)釉質(zhì)的脫礦和再礦化[24]。

唾液流速的增加會增強(qiáng)唾液對牙面的清潔作用和抗菌活性，而降低流速會使牙面難以接觸唾液，使得再礦化、牙面自潔、唾液中和或緩沖酸的能力降低[22，25]。有研究[26]發(fā)現(xiàn)：在開始固定矯治治療2個月后唾液流速顯著降低。Zhu等[27]通過計算流體動力學(xué)模型表征和量化下中切牙唇側(cè)表面的唾液流動模式，發(fā)現(xiàn)托槽周圍的唾液流動速度降低，表明正畸矯治器可以阻礙唾液的流動。

唾液正常的酸堿度為6.6～7.6，若持續(xù)處于酸性環(huán)境，羥磷灰石趨于溶解，Ca2+和PO43-釋放入唾液基質(zhì)中，隨唾液從牙齒表面流失。Al-Haifi等[26]發(fā)現(xiàn)：與治療前相比，固定正畸治療早期使用彈性結(jié)扎材料的患者都表現(xiàn)出唾液pH值顯著降低。Arab等[25]發(fā)現(xiàn)：隨著治療過程中白色念珠菌、變異鏈球菌和嗜酸乳桿菌數(shù)量增加，唾液pH值降低，這與一些學(xué)者[22，28]的研究一致。

2 口腔因素

2.1 牙位

研究[12-13]顯示：上頜牙列發(fā)生釉質(zhì)脫礦的可能性比下頜牙列高，上頜前牙發(fā)生釉質(zhì)脫礦的概率是下頜前牙的2.5倍。Leeper等[20]指出：盡管上頜前牙比下頜前牙受累更多，但就后牙而言下頜牙列發(fā)生釉質(zhì)脫礦的可能性更大。因此，在同時考慮前牙段和后牙段時，上下頜牙列出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的概率相似。此外，釉質(zhì)脫礦的發(fā)生一般表現(xiàn)為左右對稱[12-13，29]。

在上頜牙列中，上頜側(cè)切牙[13，29]和上頜尖牙[12]是最常見的受累牙齒，其原因可能是相應(yīng)部位的唾液水平較低，以及牙體自身冠部輪廓使得托槽與牙齦間易于堆積食物，導(dǎo)致菌斑滯留。在下頜牙列中，第一磨牙和前磨牙是最常受累的牙齒[9，12]，但幾乎所有釉質(zhì)脫礦僅出現(xiàn)于牙頸部靠近齦緣處。一種可能的解釋是下頜后牙的臨床牙冠向舌側(cè)傾斜，使得刷牙過程中靠近齦緣的牙面清潔效果不佳，且這種現(xiàn)象在固定矯治患者中尤為明顯，導(dǎo)致托槽下方出現(xiàn)菌斑堆積進(jìn)而引發(fā)釉質(zhì)脫礦[12]。

2.2 口腔衛(wèi)生

釉質(zhì)脫礦的發(fā)生發(fā)展與患者的口腔衛(wèi)生密切相關(guān)。Julien等[13]的研究顯示：治療前口腔衛(wèi)生狀況較差的患者出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的風(fēng)險升高1倍，而在正畸治療過程中口腔衛(wèi)生出現(xiàn)惡化可使發(fā)生釉質(zhì)脫礦的風(fēng)險升高2倍。Buschang等[30]發(fā)現(xiàn)：治療前口腔衛(wèi)生較差的患者發(fā)生釉質(zhì)脫礦的可能性是口腔衛(wèi)生良好患者的6.5倍，治療期間口腔衛(wèi)生下降的患者發(fā)生釉質(zhì)脫礦的可能性是口腔衛(wèi)生維持或改善者的3.9倍。此外，有研究[19，31]顯示：正畸治療期間每日刷牙頻率≥3次的患者出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的概率低于刷牙頻率lt;3次的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 基線WSL

Julien等[13]的研究發(fā)現(xiàn)：在治療前即存在WSL的患者中47%～87%會在正畸治療期間出現(xiàn)新的釉質(zhì)脫礦。在Leeper等[20]的研究中，只有38%的基線WSL患者發(fā)展出新的釉質(zhì)脫礦，而在治療前不存在WSL的患者中有59%出現(xiàn)了新的釉質(zhì)脫礦。上述研究結(jié)果間存在的差異可能與研究中所采用的分組依據(jù)以及研究人員所關(guān)注的牙位有關(guān)。當(dāng)只評估上下頜前牙時，分組更有針對性，出現(xiàn)新發(fā)釉質(zhì)脫礦的概率更高。

2.4 微生物因素

有研究顯示：正畸治療會使口腔內(nèi)微生物種群發(fā)生變化。正畸治療所采用的矯治器類型可能與不同程度的細(xì)菌黏附有關(guān)。Gujar等[32]的研究納入了60名患者，采用棋盤式DNA-DNA雜交技術(shù)比較3種不同類型正畸矯治器微生物水平的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：舌側(cè)固定矯治器組具核梭桿菌的百分比相對較高，而牙周梭桿菌在唇側(cè)固定矯治器組的百分比相對較高。Bergamo等[33]比較了2種自鎖托槽（In-Ovation R、SmartClip） 及一種傳統(tǒng)托槽（Gemini）表面微生物隨時間推移所發(fā)生的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：3種矯治器上的變異鏈球菌、遠(yuǎn)緣鏈球菌和干酪乳桿菌水平存在顯著差異，其中，在自鎖托槽In-Ovation R中觀察到的3種細(xì)菌水平最高，提示正畸矯治器的存在影響了齲病相關(guān)微生物的動態(tài)平衡。

與正?？谇痪合啾龋[形矯治器和固定矯治器都可導(dǎo)致微生物菌群失調(diào)[34]，但接受隱形矯治器治療的患者發(fā)生牙齦炎的風(fēng)險較低[35]。與接受固定矯治的患者相比，接受隱形矯治的患者在正畸治療早期牙周臨床指標(biāo)如菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)等無明顯差異，但長期效果明顯更好[36]。Zhao等[37]使用16S rRNA基因測序方法同樣發(fā)現(xiàn)：隱形矯治患者開始矯治后6個月與矯治前口腔微生物多樣性和唾液微生物群落結(jié)構(gòu)沒有顯著變化，這可能與接受正畸治療后患者建立更好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和保健意識有關(guān)。

固定矯治治療前后，菌斑生物膜群落及結(jié)構(gòu)常發(fā)生改變。Klaus等[38]收集了25名固定矯治患者的唾液樣本和齦上菌斑后發(fā)現(xiàn)：與口腔衛(wèi)生良好的患者相比，在正畸矯治過程中出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的患者中檢測到的白假絲酵母菌和乳酸桿菌水平更高。固定矯治2個月內(nèi)口腔白假絲酵母菌在數(shù)量上顯著增加且類型發(fā)生明顯變化[39]，在治療6個月甚至12個月后白假絲酵母菌數(shù)量仍持續(xù)增長[40]。固定矯治3個月后唾液中的致齲菌如遠(yuǎn)緣鏈球菌、輕型鏈球菌、乳酸桿菌顯著增加[41]。Jeon等[42]采用牛牙進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：正畸粘接過程中的酸蝕操作顯著增加了牙面的表面粗糙度和表面潤濕性，這2項(xiàng)指標(biāo)的變化與生物膜的形成和組成密切相關(guān)。例如，變異鏈球菌和牙齦假單胞菌在粗糙度較大、潮濕性較高的牙面上表現(xiàn)出更強(qiáng)的黏附性。Lemos等[43]的臨床研究納入了17名接受固定正畸治療的患者，采用棋盤式DNA-DNA雜交技術(shù)檢測齦下生物膜樣品，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：橙色復(fù)合體細(xì)菌比例增加、紅色復(fù)合體細(xì)菌比例保持不變，提示固定矯治器可能對牙周健康狀況有影響。

3 治療因素

3.1 治療時長

患者接受正畸治療的周期長度與釉質(zhì)脫礦的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。Tufekci等[4]發(fā)現(xiàn)：釉質(zhì)脫礦發(fā)病率在正畸治療的前6個月中迅速上升，在接下來的12個月中趨于平穩(wěn)。Richter等[11]的研究顯示：對于固定矯治器治療，釉質(zhì)脫礦的數(shù)量平均每月約增加0.08個。Brown等[44]發(fā)現(xiàn)：治療周期超過30個月的患者發(fā)生釉質(zhì)脫礦的可能性是治療時間較短者的2.1倍。

3.2 酸蝕時間

固定矯治器放置前需要用酸蝕劑（通常為37%的磷酸凝膠） 對牙面處理20～30 s，使牙面粗糙，增大牙面與粘接劑的接觸面積，提高托槽與牙面間的粘接強(qiáng)度。Abufarwa等[45]的研究顯示：酸蝕15 s引起的初期脫礦不會升高發(fā)生釉質(zhì)脫礦的可能性。然而，在另一項(xiàng)采用多元回歸分析的研究[31]中，酸蝕時間≥15 s的患者其釉質(zhì)脫礦發(fā)生率顯著大于酸蝕時間lt;15 s者。這與王焱等[46]的研究結(jié)果一致。

3.3 矯治器類型

與接受固定矯治器治療的患者相比，接受隱形矯治器治療的患者出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦的風(fēng)險較低。Buschang等[30]的研究納入了244名固定矯治患者以及206名隱形矯治患者，結(jié)果顯示：有25.7%的固定矯治患者出現(xiàn)釉質(zhì)脫礦，而隱形矯治患者中釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率僅為1.2% （Plt;0.001）。隱形矯治患者較低的釉質(zhì)脫礦率可能與口腔衛(wèi)生易于維護(hù)、牙面菌斑附著較少有關(guān)[32]。

關(guān)于結(jié)扎方式對釉質(zhì)脫礦的影響，相關(guān)研究仍存在一些爭議。有研究顯示：與自鎖托槽相比，常規(guī)托槽更有利于口腔微生物的定植。Mummolo等[47]的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：在治療的前3個月，使用常規(guī)托槽患者的變異鏈球菌水平顯著高于自鎖托槽。與沒有彈性結(jié)扎的自鎖托槽相比，存在彈性結(jié)扎的自鎖托槽（模擬常規(guī)托槽） 更易引起菌斑指數(shù)增加及菌斑微生物群落組成的變化，這種變化在拆除矯治器后甚至可持續(xù)1年[48]。但現(xiàn)有研究顯示：自鎖托槽和傳統(tǒng)托槽在釉質(zhì)脫礦發(fā)生率方面無顯著差異。Polat等[49]對20名患者分別使用傳統(tǒng)托槽和自鎖托槽，結(jié)果顯示：傳統(tǒng)托槽患者釉質(zhì)脫礦發(fā)生率為25%，而自鎖托槽患者為23%。Skilbeck等[50]雖然發(fā)現(xiàn)自鎖結(jié)扎與彈性結(jié)扎在生物膜形成方面沒有顯著差異，但該系統(tǒng)評價納入研究偏倚風(fēng)險較高。

托槽和弓絲的材質(zhì)也可能與釉質(zhì)脫礦的發(fā)生有關(guān)。Almosa等[51]的體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：與粘接金屬托槽的牙齒相比，粘接陶瓷托槽的牙齒更容易出現(xiàn)高程度的釉質(zhì)脫礦。陶瓷托槽具有更多孔隙和不光滑結(jié)構(gòu)，常表現(xiàn)出更高的微生物黏附性。Abraham等[52]發(fā)現(xiàn)：變形桿菌在含銅鎳鈦弓絲上的黏附率明顯高于鎳鈦弓絲。表面粗糙度和表面自由能是增加微生物黏附性的關(guān)鍵因素[53]，含銅鎳鈦弓絲的表面粗糙度和表面自由能均大于鎳鈦弓絲。

4 基于危險因素的正畸釉質(zhì)脫礦精準(zhǔn)防控

正畸釉質(zhì)脫礦不僅影響正畸患者的牙齒美觀及治療滿意度，且一旦形成便難以完全自行修復(fù)或消除。因此，正畸醫(yī)生應(yīng)基于以上釉質(zhì)脫礦的相關(guān)危險因素（表1），采取更精準(zhǔn)有效的措施預(yù)防、控制正畸釉質(zhì)脫礦。

首先，可根據(jù)以上危險因素遴選出釉質(zhì)脫礦高危人群，從矯治設(shè)計、衛(wèi)生宣教、遠(yuǎn)程監(jiān)控、復(fù)診評估等多個方面入手，盡可能預(yù)防釉質(zhì)脫礦的發(fā)生；其次，對于可消除的危險因素應(yīng)盡量避免或消除。例如：1） 針對口腔衛(wèi)生習(xí)慣不佳的患者，應(yīng)對其進(jìn)行充分的口腔衛(wèi)生宣教，包括每次進(jìn)食后刷牙，保持矯治器清潔、釉質(zhì)脫礦易受累牙位做重點(diǎn)清潔等；2） 注意改善飲食習(xí)慣，如減少含蔗糖食物的進(jìn)食頻率，或以代糖食品如木糖醇等代替；3） 對于罹患正畸WSL風(fēng)險較高的患者，在適應(yīng)證把握合理的前提下，建議患者采用相對易于維護(hù)口腔衛(wèi)生的隱形矯治器進(jìn)行治療。

5 結(jié)語

在回顧近年相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，本文對與正畸釉質(zhì)脫礦有關(guān)的危險因素進(jìn)行了總結(jié)。除向患者提供口腔衛(wèi)生宣教外，正畸醫(yī)生應(yīng)充分了解上述危險因素，并在日常診療過程中對其進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果采用適當(dāng)?shù)某C治設(shè)計及防齲措施，從而有效降低釉質(zhì)脫礦的發(fā)生風(fēng)險，幫助患者取得滿意的矯治效果，維護(hù)其口腔健康。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（ 本文編輯 王姝 ）

[基金項(xiàng)目] 國家自然科學(xué)基金（81901044）；中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔正畸專業(yè)委員會青年人才科研基金（COS-B2021-08）