【摘要】目的：探討以Swanson關(guān)懷理論為框架的照護(hù)模式對(duì)肝癌腹水患者的影響。方法：選取2020年6月1日～2023年6月30日收治的136例肝癌腹水患者，均接受介入治療，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和常規(guī)組各68例，常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施以Swanson關(guān)懷理論為框架的照護(hù)模式；比較兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式[采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（MCMQ）]、心理癥狀群[采用簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表（POMS）]、癌因性疲乏[采用Piper疲乏量表（PFS）]、自護(hù)能力[采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）]、自我效能[采用自我效能感量表（GSES）]、希望水平[采用Herth希望量表（HHI）]。結(jié)果：干預(yù)后，兩組MCMQ中屈服、回避維度評(píng)分均低于干預(yù)前（P＜0.05），面對(duì)維度評(píng)分高于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組POMS中緊張、抑郁、憤怒、慌亂、自尊感、疲勞、精力維度評(píng)分和PFS中感知、行為、情感、精神維度評(píng)分均低于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組低于常規(guī)組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組ESCA中健康知識(shí)、自我概念、自我護(hù)理、自護(hù)責(zé)任維度評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.05）分，且研究組高于常規(guī)組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組GSES、HHI評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組高于常規(guī)組（P＜0.01）。結(jié)論：以Swanson關(guān)懷理論為框架的照護(hù)模式能改善肝癌腹水患者心理癥狀，減輕患者癌因性疲乏，提高患者自我效能，從而促進(jìn)患者積極應(yīng)對(duì)，提升患者希望水平，有利于提高其自我護(hù)理能力。

【關(guān)鍵詞】Swanson關(guān)懷理論；靈性照護(hù)；肝癌；腹水；應(yīng)對(duì)方式；心理癥狀群

中圖分類號(hào)：R473.73文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.18.011文章編號(hào)：1006-7256（2024）18-0036-05

肝癌是臨床較為常見的惡性腫瘤之一，其病情進(jìn)展迅速，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。介入治療的效果因個(gè)體差異而異，且部分藥物的使用易引發(fā)一系列不良反應(yīng)，可增加患者痛苦體驗(yàn)，從而影響患者治療積極性及臨床治療計(jì)劃的實(shí)施。因此，采取合適護(hù)理措施是非常重要的。近年來，越來越多的研究關(guān)注如何將人文關(guān)懷融入護(hù)理工作中。Swanson關(guān)懷理論是一種被廣泛接受的關(guān)懷理論模型，它強(qiáng)調(diào)關(guān)懷是一個(gè)過程，這個(gè)過程包括關(guān)懷對(duì)象、關(guān)懷者和關(guān)懷行為3個(gè)要素，在關(guān)懷過程中，關(guān)懷者需要關(guān)注被關(guān)懷者的內(nèi)心感受和需求，并提供相應(yīng)的支持和照顧。照護(hù)模式是整體護(hù)理的重要組成部分，其旨在通過評(píng)估患者的需求，幫助患者在病痛中尋找人生的意義與方向，以促進(jìn)積極性改變，使自身精神層面得到滿足。鑒于此，本研究選取我院136例肝癌腹水患者，旨在探討以Swanson關(guān)懷理論為框架的照護(hù)模式的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院2020年6月1日～2023年6月30日收治的136例肝癌腹水患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且經(jīng)B超造影、CT掃描及甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)確診者；②處于癌癥晚期者；③超聲證實(shí)伴有大量惡性腹水者；④Karonksky（KPS）評(píng)分≥50分者；⑤預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月者；⑥肝功能（ChildPugh）分級(jí)為A、B或C級(jí)者；⑦接受介入治療者；⑧患者知曉病情，簽署書面同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯肝腎功能障礙或心腦血管疾病者；②存在溝通交流障礙或認(rèn)知功能障礙者；③患有精神疾病者；④聽力障礙或視力障礙者；⑤無法獨(dú)立完成量表填寫者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和常規(guī)組68例。研究組男35例、女33例，年齡（57.46±8.12）歲；腹水（1256.34±136.25）ml；KPS評(píng)分（62.49±3.05）分；ChildPugh分級(jí)：A級(jí)16例，B級(jí)40例，C級(jí)12例；婚姻狀況：在婚49例，未婚、離異、喪偶19例；有宗教信仰8例。常規(guī)組男38例、女30例，年齡（56.80±7.64）歲；腹水（1249.68±127.69）ml；KPS評(píng)分（61.75±4.12）分；ChildPugh分級(jí)：A級(jí)13例，B級(jí)41例，C級(jí)14例；婚姻狀況：在婚52例，未婚、離異、喪偶16例；有宗教信仰10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括常規(guī)健康教育、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、治療方法介紹等常規(guī)干預(yù)，干預(yù)至患者出院。

1.2.2研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上實(shí)施以Swanson關(guān)懷理論為框架的靈性照護(hù)，干預(yù)至患者出院，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1組建護(hù)理小組包括1名主治醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、6名?？谱o(hù)士，均具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。主治醫(yī)生提供診療服務(wù)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理培訓(xùn)、考核及監(jiān)督護(hù)理方案落實(shí)，專科護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理措施。

1.2.2.2培訓(xùn)、考核護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一組織培訓(xùn)、考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理Swanson關(guān)懷理論、照護(hù)模式概念、模型及肝癌腹水患者護(hù)理難點(diǎn)。培訓(xùn)后小組成員需接受理論知識(shí)與操作技能的考核，考核合格后才可開展護(hù)理工作。

1.2.2.3實(shí)施護(hù)理方案護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)Swanson關(guān)懷理論、照護(hù)最新研究資料制訂以Swanson關(guān)懷理論為框架的照護(hù)模式方案，由?？谱o(hù)士依據(jù)患者實(shí)際情況落實(shí)護(hù)理方案，具體如下。①了解：入院后主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，了解他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、看法及想要獲得的信息、身心支持，評(píng)估患者身心狀態(tài)，采用SNS評(píng)估其需求程度。②陪伴：a.護(hù)理人員每天探望患者，為其提供身心支持。對(duì)情緒狀態(tài)穩(wěn)定者，每天探視1次；對(duì)負(fù)性情緒嚴(yán)重者，每天探視2次。護(hù)理人員在探視時(shí)根據(jù)患者受教育程度采取文字、視頻、圖片等個(gè)性化教育工具向其講解肝癌腹水治療及預(yù)后知識(shí)，列舉成功案例，指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練，幫助其放松身心。b.囑家屬多陪伴、鼓勵(lì)、支持患者，與其聊天時(shí)盡可能談及積極向上的話題，避免回憶傷感往事引發(fā)患者情緒波動(dòng)。家屬還可通過陪伴患者散步、聽音樂、看電視等方式，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疾病的關(guān)注，幫助患者感受生活的美好。囑家屬安排親朋好友定期到醫(yī)院進(jìn)行探訪，提高患者社會(huì)支持水平。c.邀請(qǐng)患者及家屬加入病友交流群，囑病友之間互相鼓勵(lì)、分享日常生活，增加心靈的陪伴。③幫助：a.靈性關(guān)懷團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練。地點(diǎn)：安靜的示教室；參與人員：護(hù)理人員及5～6例患者；時(shí)間40 min，每次訓(xùn)練前首先引導(dǎo)患者進(jìn)行10 min的呼吸及冥想放松訓(xùn)練。第1天，護(hù)理人員采用引導(dǎo)性語言鼓勵(lì)患者講述自己的患病經(jīng)歷、感受、體驗(yàn)，指導(dǎo)患者繪制生命曲線圖，分享生命中難以忘記的人或事，護(hù)理人員給予針對(duì)性指導(dǎo)，引導(dǎo)患者正確、積極對(duì)待生活中的磨難與挫折、負(fù)性事件的積極意義。第2天，護(hù)理人員引導(dǎo)患者分享自己在生活中得到過的幫助、自己想要感恩的人或事，鼓勵(lì)患者打電話或面對(duì)面進(jìn)行感恩；教授患者書寫感恩日記，每天記錄生活中感到幸福與快樂的事情。第3天，組織患者觀看電影《遺愿清單》，分享觀后感，鼓勵(lì)患者認(rèn)真寫下自己遺愿清單。第4天，由患者及家屬共同參與，引導(dǎo)他們分享接受靈性照護(hù)后患者認(rèn)知、行為、心態(tài)的變化，充分肯定患者的成長(zhǎng)，告知患者醫(yī)護(hù)人員及家人是患者永遠(yuǎn)的依靠，激發(fā)其積極生活的動(dòng)力。第5天，僅家屬參與，且采用一對(duì)一交流的形式，囑家屬盡可能滿足患者愿望。b.邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)腫瘤科專家開展座談會(huì)，向患者講解肝癌腹水預(yù)后知識(shí)，提升其自護(hù)能力，幫助患者健康生活，每次40 min。c.邀請(qǐng)患者及家屬加入“肝癌腹水互助群”，群內(nèi)有肝癌專家、主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)師、病友等成員，囑患者有任何疑問均可在群內(nèi)進(jìn)行提問，群內(nèi)互助人員及時(shí)為患者提供專業(yè)幫助。④賦能：a.發(fā)放院內(nèi)自制肝癌腹水自我照護(hù)知識(shí)手冊(cè)，邀請(qǐng)患者及家屬關(guān)注本科室抖音號(hào)、微信公眾號(hào)，患者可根據(jù)自身需求隨時(shí)隨地反復(fù)閱讀肝癌腹水預(yù)后知識(shí)，如“肝癌腹水的治療及自我護(hù)理”“肝癌腹水飲食宜忌”“肝癌腹水的家庭護(hù)理”“肝癌腹水患者病情分享”“肝癌并發(fā)癥預(yù)防”等內(nèi)容。b.護(hù)理人員及家屬與患者相處時(shí)應(yīng)注重發(fā)現(xiàn)患者的進(jìn)步，及時(shí)夸贊、表揚(yáng)患者，增強(qiáng)患者認(rèn)同感，提升患者自信心。c.根據(jù)患者興趣愛好為其安排唱歌比賽、肝癌腹水知識(shí)競(jìng)賽、書法比賽、插花比賽等，通過豐富患者社會(huì)活動(dòng)，提升患者自我效能。⑤維持信念：a.根據(jù)患者病情程度、身心狀態(tài)等為其制訂短期（周）、長(zhǎng)期（月）康復(fù)目標(biāo)，包括飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、情緒調(diào)節(jié)等方面，囑家屬監(jiān)督患者實(shí)施，幫助患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持積極健康的心態(tài)。b.在院內(nèi)舉行病友交流會(huì)，邀請(qǐng)既往恢復(fù)良好的榜樣患者分享心態(tài)調(diào)節(jié)技巧、治療經(jīng)驗(yàn)、健康生活的意義等內(nèi)容，增強(qiáng)患者康復(fù)信念。每周1次，每次30 min。

1.3觀察指標(biāo)①應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（MCMQ）［2］評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式，該問卷包含20個(gè)條目，包括屈服、面對(duì)、回避3個(gè)維度，分別含有5、8、7個(gè)條目，Cronbach′s α分別為0.76、0.69、0.60，每個(gè)條目評(píng)分1～4分，得分越高表示個(gè)體越傾向于該種應(yīng)對(duì)方式。②心理癥狀群：采用簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表（POMS）［3］評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后心理癥狀，該量表包含精力、緊張、抑郁、憤怒、慌亂、自尊感及疲勞7個(gè)維度，共40個(gè)條目，分別含有5、6、6、7、6、5、5個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，得分越高表示對(duì)應(yīng)情緒越嚴(yán)重。③癌因性疲乏：采用Piper疲乏量表（PFS）［4］評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后癌因性疲乏，該量表包含感知、行為、情感和精神4個(gè)維度，共22個(gè)條目，分別含有5、6、6、5個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～10分，得分越高表示患者癌因性疲乏越嚴(yán)重。④自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）［5］評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后自護(hù)能力，該量表包含健康知識(shí)、自我概念、自我護(hù)理、自護(hù)責(zé)任4個(gè)維度，共43個(gè)條目，分別含有17、8、12、6個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，得分越高表示患者自護(hù)能力越強(qiáng)。⑤自我效能：采用自我效能感量表（GSES）［6］評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后自我效能，該量表包含10個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我效能感越強(qiáng)。⑥希望水平：采用Herth希望量表（HHI）［7］評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后希望水平，該量表包含采取積極行動(dòng)的態(tài)度（P）、對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度（T）、與他人保持親密關(guān)系的態(tài)度（I）3個(gè)維度，共12個(gè)條目，均含有4個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示患者希望水平越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)＜1則采用Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較見表1。

2.2兩組干預(yù)前后POMS評(píng)分比較見表2。

2.3兩組干預(yù)前后PFS評(píng)分比較見表3。

2.4兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較見表4。

2.5兩組干預(yù)前后GSES、HHI評(píng)分比較見表5。

3討論

肝癌腹水患者不僅需承受疾病對(duì)生命的威脅，同時(shí)在治療期間需承受各種治療不良反應(yīng)，且多數(shù)患者缺乏對(duì)疾病及不良反應(yīng)的正確認(rèn)知及合理的應(yīng)對(duì)方法，因此，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，且會(huì)缺乏自身價(jià)值感和無意義感。這種負(fù)性心理的持續(xù)作用不僅會(huì)影響患者日常生活，還會(huì)影響患者治療積極性，繼而對(duì)患者預(yù)后造成不良影響。從神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌機(jī)制學(xué)說來看，持續(xù)的負(fù)性情緒可能會(huì)導(dǎo)致免疫細(xì)胞功能抑制，降低患者的免疫應(yīng)答能力，在肝癌腹水患者中，腫瘤監(jiān)視功能進(jìn)一步降低，勢(shì)必會(huì)加速癌癥細(xì)胞的增殖和擴(kuò)散［8］。因此，采取合理護(hù)理措施提高肝癌腹水患者身心舒適度，對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

既往臨床實(shí)施常規(guī)護(hù)理期間，通常以滿足患者基本生理需求為主，但護(hù)理措施比較單一，且未考慮到個(gè)體的獨(dú)特性，部分患者可能無法得到深度的關(guān)懷和心理支持。隨著人們對(duì)患者身心健康的關(guān)注度不斷提高，以人為本的護(hù)理理念逐漸被引入到臨床實(shí)踐中。Swanson關(guān)懷理論是一種以患者為中心的護(hù)理理論，它強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)該關(guān)注患者的身體、心理、社會(huì)等需求［9］。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組PFS評(píng)分、MCMQ中屈服和回避維度得分、POMS評(píng)分均低于常規(guī)組（P＜0.01），GSES評(píng)分、HHI評(píng)分、ESCA評(píng)分、MCMQ中面對(duì)維度得分均高于常規(guī)組（P＜0.01）。分析其原因：以Swanson關(guān)懷理論為框架的照護(hù)模式是一種全面、深入的護(hù)理方式，它不僅關(guān)注患者的身體需求，還注重患者的心理、情感、社會(huì)等需求，其與心理護(hù)理的區(qū)別在于，心理偏重于個(gè)人的情緒狀態(tài)和心理問題，而照護(hù)模式更側(cè)重于個(gè)體的內(nèi)在力量和意義，它關(guān)注的是患者的信仰、價(jià)值觀、生命意義等方面，幫助患者找到內(nèi)心的平靜和力量，以更好地應(yīng)對(duì)疾病和生活中的挑戰(zhàn)。了解患者的需求是實(shí)施照護(hù)模式的關(guān)鍵，通過主動(dòng)與患者及家屬溝通，評(píng)估患者的身心狀態(tài)，并使用專業(yè)的評(píng)估工具，了解患者對(duì)照護(hù)模式的需求程度，可使護(hù)理人員更全面地了解患者的需求，為后續(xù)的照護(hù)提供依據(jù)。陪伴是靈性照護(hù)的重要部分，護(hù)理人員和家屬積極參與患者的日?；顒?dòng)，如探視、交談、共同參加病友交流會(huì)等，在陪伴過程中，根據(jù)患者情緒狀態(tài)和心理需求，提供相應(yīng)的支持和幫助。對(duì)情緒狀態(tài)穩(wěn)定的患者，進(jìn)行適度的心理疏導(dǎo)和疾病知識(shí)教育；對(duì)情緒狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，增加探視次數(shù)，并采取更溫和的溝通方式，結(jié)合視頻、圖文等形式進(jìn)行多角度的健康教育，利用其音像并茂的特點(diǎn)，能激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣與注意力，同時(shí)邀請(qǐng)親屬探視和病友互相支持，激發(fā)其個(gè)人內(nèi)在力量。通過組織團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練、邀請(qǐng)專家進(jìn)行座談會(huì)、參加互助群等活動(dòng)，幫助患者獲取疾病相關(guān)知識(shí)，提升自我護(hù)理能力。同時(shí)，通過觀看電影《遺愿清單》、書寫感恩日記、觀看治療成功的案例等活動(dòng)，幫助患者建立正確的人生觀和價(jià)值觀，增強(qiáng)其面對(duì)疾病的信心。通過發(fā)放肝癌腹水自我照護(hù)知識(shí)手冊(cè)、關(guān)注微信公眾號(hào)和抖音號(hào)等方式，為患者提供自我護(hù)理的知識(shí)和技能，并鼓勵(lì)患者積極參與社會(huì)活動(dòng)，如唱歌比賽、知識(shí)競(jìng)賽、書法比賽等，有助于提升其自我效能和社交能力［10］。通過為患者制訂短期和長(zhǎng)期的康復(fù)目標(biāo)、舉行病友交流會(huì)等方式，幫助患者保持積極健康的心態(tài)，增強(qiáng)其康復(fù)信念，并邀請(qǐng)恢復(fù)良好的榜樣患者分享治療經(jīng)驗(yàn)和心態(tài)調(diào)節(jié)技巧，可增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。

綜上所述，以Swanson關(guān)懷理論為框架的照護(hù)模式能減輕肝癌腹水患者癌因性疲乏，改善患者心境狀態(tài)，提高患者希望水平及自我效能，從而轉(zhuǎn)變患者疾病應(yīng)對(duì)方式，增強(qiáng)患者自護(hù)能力。但由于我國(guó)目前對(duì)晚期癌癥患者的照護(hù)認(rèn)識(shí)不足，影響因素仍未完全明確，研究結(jié)果可能存在一定局限性，因此，未來可深入探討照護(hù)模式的具體實(shí)施方法、效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、如何處理潛在的影響因素等問題，以更好地滿足晚期癌癥患者的需求。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：王海燕2024-01-25收稿