摘要：人口狀況對一個國家的社會和經(jīng)濟發(fā)展具有重要影響。在全世界人口負增長的大環(huán)境下，中國的人口出生率出現(xiàn)了顯著的下降趨勢，就如何提高適齡育齡夫妻的生育意愿、緩解生育率過低可能是未來中國需要特別關(guān)注、引導和解決的問題。生育津貼是就業(yè)女性因生育而中斷工作期間國家給予的經(jīng)濟補償。本文旨在研究生育津貼稽核問題，利用醫(yī)保系統(tǒng)規(guī)則庫篩選可疑數(shù)據(jù)，探討生育津貼稽核政策執(zhí)行，保障女職工的合法權(quán)益，提高人口出生率，促進人口長期均衡發(fā)展。

關(guān)鍵詞：生育保險；生育津貼；生育津貼稽核；女職工權(quán)益

引言

社會保險是人力資源管理的重要研究方向。社會保險的及時、全額繳納既是企業(yè)和個人的義務(wù)，也是法律賦予普通“打工人”的基本保障。而生育保險作為“五險”之一，在社會保險體系中的地位不言而喻?！吨腥A人民共和國社會保險法》明確規(guī)定，用人單位應當為職工參加生育保險，且作為生育保險的繳費義務(wù)主體。生育津貼是生育保險的主要支出方向，充分發(fā)揮著生育保險基礎(chǔ)性的制度保障功能，直接減輕生育職工的生育成本及負擔，讓她們收獲更多的獲得感和安全感，對國家和個人有著重要的意義。

一、研究背景和意義

近年來，隨著城市化進程的加速，伴隨經(jīng)濟壓力增大、生育觀念轉(zhuǎn)變、女性地位提高等因素，各個地市的人口出生率逐年降低，人口自然增長率持續(xù)下降，部分地市人口自然增長率已出現(xiàn)負增長。2021年全國出生率7.52‰，自然增長率0.34‰，2022年全國出生率6.77‰，自然增長率-0.6‰，2023年全國出生率6.39‰，自然增長率-1.48‰，人口自然增長率的負增長將帶來人口老齡化問題進一步加劇、社會資源配置失衡、勞動力市場的緊縮和消費能力下滑對經(jīng)濟增長構(gòu)成潛在影響等一系列負面問題。職工的生育津貼就是女10f406f6c36eff984c4510af53c0aca7性在產(chǎn)育期間的重要經(jīng)濟來源[1]。對于適齡育齡女性而言經(jīng)濟補償是最有效且最直接的手段。

目前，各個地市的生育保險政策基本采取生育（節(jié)育）醫(yī)療費用加生育（節(jié)育）津貼模式。以福建省莆田市為例，莆田市的生育住院醫(yī)療費用按照職工基本醫(yī)療保險住院待遇執(zhí)行。生育津貼按職工所在用人單位上年度月平均工資，以每月30天進行折算，即參保人享受天數(shù)×上年度用人單位平均工資[2]。2021年莆田市生育保險收入9752.83萬元，生育醫(yī)療費用支出1792.93萬元，生育津貼支出5380.30萬元，生育津貼發(fā)放金額是生育醫(yī)療費用的3倍，占收入55.17%。2022年莆田市生育保險收入10568.51萬元，生育醫(yī)療費用支出1552.28萬元，生育津貼支出7670.37萬元，生育津貼發(fā)放金額是生育醫(yī)療費用的4.94倍，占收入72.58%。2023年生育保險收入11283.31萬元，生育醫(yī)療費用支出2441.98萬元，生育津貼支出7736.95萬元，生育津貼發(fā)放金額是生育醫(yī)療費用的3.17倍，占收入68.57%。由此可見，生育津貼發(fā)放是生育基金支出管理的重中之重，生育津貼及時有效地發(fā)放、監(jiān)管以及稽核迫在眉睫。但是，生育津貼的稽核方法和政策尚未有明文規(guī)定或法律支持，一直以來所受爭議頗大。本文旨在探討生育津貼稽核方案，推動相關(guān)政策制定完善，確保生育基金安全有效運行。

二、生育津貼稽核存在問題及難點

（一）生育津貼的疑點數(shù)據(jù)隱蔽，智能篩查困難

生育津貼每年支出金額巨大，涉及人員眾多、情況復雜，為便于女性職工領(lǐng)取，提高審批效率，縮短辦事時效，目前采用系統(tǒng)判定符合繳費年限要求自動發(fā)放的方式。單從參保登記和參保繳費數(shù)據(jù)上看，很難識別出該企業(yè)或個體工商戶是否全員參保、是否選擇性參保，也很難判斷部分領(lǐng)取生育津貼的員工是否是“掛靠”參保，或者只參保繳費未實際在崗。這就需要稽核工作人員對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行人工提取、篩選和判斷，在龐雜的數(shù)據(jù)中精準挑出有疑點人員，致使稽核人員工作量急劇增加。這些疑點人員數(shù)據(jù)隱蔽性強、提取困難，難以精準分辨，需要稽核人員現(xiàn)場查詢，結(jié)合企業(yè)實際情況，進行人工判斷，占用了大量醫(yī)保稽核的人力資源。

（二）生育津貼稽核業(yè)務(wù)流程和材料收集未制定統(tǒng)一標準

目前，全國均未統(tǒng)一制定標準的生育津貼稽核業(yè)務(wù)流程，各省市也未結(jié)合實際制定生育津貼稽核業(yè)務(wù)流程，基層稽核過程中遇到的部分問題暫無上級政策性的文件支持，在實際操作中難以有效解決。比如，生育津貼的稽核過程中應該收取哪些材料，是否應建立相應的稽核卷宗等？如遇單位選擇性參保的是否應當強制補繳？不愿意補繳的，是否影響生育者的生育津貼發(fā)放；愿意補繳的，補繳的起算時間如何確定等。

小微企業(yè)財務(wù)不規(guī)范，經(jīng)常使用現(xiàn)金或個人銀行賬戶發(fā)放工資，工資基數(shù)難以精準確認，增加稽核工作難度。當繳費基數(shù)虛高或偏低時，是否以社會平均基數(shù)作為發(fā)放生育津貼標準？參保企業(yè)不配合提供相關(guān)材料，無法核查核實具體繳費基數(shù)的，是否按照原繳費基數(shù)進行生育津貼的計算等。實務(wù)中遇到的問題急需制定統(tǒng)一標準的業(yè)務(wù)流程和規(guī)則指導[3]。

（三）生育津貼的騙保行為難以界定

基層稽核過程中某些小微參保企業(yè)存在選擇性參保的問題，即針對有生育需求的員工進行參保，無生育需求的員工不予以參保，甚至有些個體工商戶只對一個有生育需求的進行參保。莆田市享受生育津貼的門檻較低，只需生育前連續(xù)繳費滿3個月及以上即可。部分員工為了領(lǐng)取生育津貼，掛靠在某個單位進行參保，在生育后就停止參保。部分員工為了領(lǐng)取高額生育津貼，故意調(diào)高繳費基數(shù)，在產(chǎn)前從繳費基數(shù)低的公司轉(zhuǎn)到繳費基數(shù)高的公司。部分員工懷孕后就未上班，在職不在崗，單位未發(fā)放工資，但繼續(xù)給其參保繳費等。這些行為是否屬于騙取生育津貼，因未有明確文件規(guī)定，難以進行界定。

三、應對的建議與做法

（一）設(shè)定有效的規(guī)則，智能篩選疑點數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)的篩選提取至關(guān)重要，預警條件涉及范圍大的情況下，稽核工作的針對性和實效性不強，既增加了稽核的工作量，又延遲了生育人員領(lǐng)取生育津貼的進度；預警條件涉及范圍較小，又容易漏掉存在問題的數(shù)據(jù)。有效的預警規(guī)則將成為稽核工作的重要輔助工具，可以做到事半功倍。福建省對生育津貼的疑點數(shù)據(jù)預警規(guī)則設(shè)定暫未有統(tǒng)一規(guī)定。目前，莆田市的生育津貼疑點數(shù)據(jù)預警規(guī)則集中在以下幾方面：（1）產(chǎn)前生育保險繳費基數(shù)異常（即產(chǎn)前上一年度生育保險繳費基數(shù)異常增高，產(chǎn)后生育保險繳費基數(shù)降低）；（2）生育保險繳費基數(shù)為社會平均工資兩倍以上；（3）參保繳費人數(shù)為20人以內(nèi)的小規(guī)模企業(yè)；（4）生育津貼總額3萬元以上（銀行、電力、國企可根據(jù)實際工作情況剔除）；（5）單人參保且生育保險繳費基數(shù)高于社會平均工資兩倍以上的企業(yè)。按照莆田市生育津貼預警規(guī)則，提取2022年以來的生育津貼疑點數(shù)據(jù)，見表1，其中荔城和城廂位于主城區(qū)，疑點數(shù)據(jù)陽性率較高。

莆田地區(qū)疑點數(shù)據(jù)大致分為兩類：（1）醫(yī)保繳費人數(shù)20人范圍內(nèi)的小微企業(yè)（參保人數(shù)過少），占全部疑點數(shù)的95%左右；（2）繳費基數(shù)過高（生育津貼總額超3萬元以上），占全部疑點數(shù)的5%左右。實際稽核過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保參保繳費人數(shù)5人及以下的企業(yè)選擇性參保、未全員參保的占比較大。除上述情況外，排除難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多胎生產(chǎn)等，應著重監(jiān)管生育津貼金額大于3萬的（參照莆田城鎮(zhèn)人員平均工資水平）。建議各地根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟和工資水平，重點關(guān)注小微企業(yè)（參保人數(shù)過少）和繳費基數(shù)過高的人員。

（二）建立統(tǒng)一的稽核業(yè)務(wù)流程和標準

稽核是一個嚴謹?shù)恼{(diào)查取證過程。規(guī)范的業(yè)務(wù)流程和標準，不僅能提高稽核效率，強化風險管控，還能樹立參照標桿，培育良好的單位文化，推廣建立標準化單位，規(guī)范稽核卷宗檔案。以莆田市為例，稽核實務(wù)中收取以下材料：（1）企業(yè)營業(yè)執(zhí)照和法定代表人身份證復印件；（2）參保人所在單位上年度至生產(chǎn)當月的工資表、工資發(fā)放等會計記賬憑證或稅務(wù)憑證復印件；（3）生育人身份證、勞動合同書復印件等。嚴格按照莆田市生育津貼稽核流程開展稽核工作，見圖1[4]。

建議以生育人的繳費基數(shù)作為重點核查對象。將工資表、財務(wù)流水和報稅憑證進行相互印證，稽核中發(fā)現(xiàn)繳費基數(shù)虛高或偏低時，責令企業(yè)整改，按實繳費。參保企業(yè)拒不配合提供相關(guān)佐證材料，無法核實具體繳費基數(shù)的，暫停發(fā)放生育津貼，上報行政主管部門，等待主管部門進一步處理。

（三）建立健全法規(guī)體系，保障醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行

《社保法》明確規(guī)定，騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。如果騙取數(shù)額較大，情節(jié)嚴重的，還可能構(gòu)成詐騙罪[5]。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定：“個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，……騙取醫(yī)療保障基金支出的，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”[6]。對于“掛靠”方式虛構(gòu)勞動關(guān)系騙取生育津貼的，移交公安機關(guān)，堅決處罰以儆效尤。對于存在勞動關(guān)系，但未實際參加勞動，例如，職工懷孕后在家休養(yǎng)的情況，筆者建議應根據(jù)參保企業(yè)規(guī)章制度，視具體實際情況處理?；苏{(diào)查核實確有問題的，如繳費基數(shù)虛高，但未達到犯罪標準的，對生育人進行教育批評，闡明利害關(guān)系，勸其自愿放棄生育津貼。

結(jié)語

生育，是家事也是國事。截至2023年底，全國生育保險參保人數(shù)2.49億人。對比基本醫(yī)療保險，生育保險雖小，但為“準媽媽”和“媽媽”們基礎(chǔ)生活保駕護航。因此，各地應根據(jù)本地區(qū)的實際情況，建立健全規(guī)章制度，建立統(tǒng)一稽核流程、標準，正確有效識別疑點數(shù)據(jù)，精準辨別欺詐騙保行為。同時，合理開展生育保險稽核工作，確保生育基金長久、安全、有效地運行。

參考文獻：

[1]女職工產(chǎn)假及津貼的相關(guān)問題答疑[J].工會博覽，2021，（16）：21.

[2]福建修訂我國首部地方性女職工勞動保護條例[J].工會信息，2020，（09）：52-53.

[3]編者.侵害社?；鸷蠊車乐兀J].中國社會保障，2022，（03）：80-81.

[4]醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例[N].人民日報，2021-03-13（014）.

[5]楊攀續(xù).職工社會保險的強制性與監(jiān)管激勵——以生育保險為例的實證研究[J].財政科學，2023（06）：89-103.

[6]劉紅海.基本醫(yī)療保險欺詐行為潛在類別分析及監(jiān)管策略研究[D].華中科技大學，2023.

（責任編輯：豆瑞超）