【摘" 要】
目的:探討個(gè)案管理模式在ICU患者機(jī)械通氣合并早期康復(fù)治療中的應(yīng)用效果。方法:選取2022年6月1日~2023年5月1日收治的120例ICU機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各60例,對(duì)照組采用ICU常規(guī)護(hù)理,研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案管理模式;比較兩組臨床指標(biāo)(包括氣管插管留置時(shí)間、肌力恢復(fù)時(shí)間、ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間),不良反應(yīng)發(fā)生情況,干預(yù)前后肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)],干預(yù)前后改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)、多器官功能障礙評(píng)分(MODS)、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)及氧合指數(shù)、血氧飽和度,干預(yù)前后健康調(diào)查簡表(SF-36)評(píng)分。結(jié)果:研究組氣管插管留置時(shí)間、肌力恢復(fù)時(shí)間、ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組(Plt;0.01),不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(Plt;0.05);干預(yù)后,兩組肺功能指標(biāo)及氧合指數(shù)、血氧飽和度優(yōu)于干預(yù)前(Plt;0.05),且研究組優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.01);干預(yù)后,兩組MEWS、MODS、APACHEⅡ評(píng)分低于干預(yù)前(Plt;0.05),且研究組低于對(duì)照組(Plt;0.01);干預(yù)后,兩組SF-36評(píng)分高于干預(yù)前(Plt;0.05),且研究組高于對(duì)照組(Plt;0.01)。結(jié)論:個(gè)案管理模式可改善ICU機(jī)械通氣合并早期康復(fù)治療患者的肺功能及各項(xiàng)臨床指標(biāo),減少不良事件的發(fā)生,提高生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】
ICU;機(jī)械通氣;早期康復(fù);個(gè)案管理模式;肺功能;不良事件
中圖分類號(hào):R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B" DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2024.17.035" 文章編號(hào):1006-7256(2024)17-0117-04
正壓通氣即機(jī)械通氣,是醫(yī)院呼吸科、麻醉科、急危重癥醫(yī)學(xué)科常用的一種呼吸支持技術(shù),是指通過借助機(jī)械裝置,產(chǎn)生一定的壓力和呼吸頻率,為呼吸功能不全患者提供有效呼吸支持,避免因呼吸衰竭而發(fā)生窒息。目前臨床常用的呼吸機(jī)為有創(chuàng)與無創(chuàng),但患者受益的同時(shí)也會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥,同時(shí)因時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)確而引發(fā)的撤機(jī)問題也會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成不良影響。因此,有必要對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)[1]。有研究指出,ICU患者合并獲得性衰弱,會(huì)嚴(yán)重影響其治療效果,延長住院時(shí)間,增加治療費(fèi)用,甚至影響患者的生活自理能力和生命安全。因此,ICU患者不僅需要進(jìn)行呼吸、循環(huán)等功能的維護(hù)治療,同時(shí)也需要重視ICU獲得性衰弱的預(yù)防[2]。個(gè)案護(hù)理是基于Omaha系統(tǒng)衍生而來的新型護(hù)理方法。對(duì)患者進(jìn)行健康教育,詳細(xì)講解呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí),增加其對(duì)疾病的了解,從而提高其依從性[3]。本研究將個(gè)案管理模式應(yīng)用于ICU患者機(jī)械通氣合并早期康復(fù)治療中,取得滿意效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1" 資料與方法
1.1" 臨床資料" 選取2022年6月1日~2023年5月1日收治的120例ICU機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象,符合《重癥醫(yī)學(xué)臨床診療指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥4 d者;符合機(jī)械通氣指征,且預(yù)計(jì)生存期gt;6個(gè)月者;溝通理解能力正常,且能配合研究者;生命體征穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn):伴嚴(yán)重感染者;入組前發(fā)生譫妄者;合并呼吸窘迫綜合征者;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;因腦卒中、重癥肌無力、格林巴利等疾病本身情況而導(dǎo)致脫機(jī)困難者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各60例。研究組男36例、女24例,年齡47~78(61.93±5.49)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.0~26.0(21.89±2.04);序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)[5]2.5~9.5(5.90±1.53)分。對(duì)照組男37例、女23例,年齡48~77(62.00±5.44)歲;BMI 18.5~26.5(22.06±2.10);SOFA評(píng)分2.0~9.5(5.85±1.47)分。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。本研究可能產(chǎn)生的收益及風(fēng)險(xiǎn),所有患者及其家屬均充分知曉,且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。
1.2" 方法
1.2.1" 對(duì)照組" 采用ICU常規(guī)護(hù)理,包括體征觀察、環(huán)境護(hù)理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理等。密切監(jiān)測患者生命體征,發(fā)現(xiàn)血壓升高、體溫異常、呼吸頻率加快等情況,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理,維持水電解質(zhì)平衡,注意呼吸機(jī)等管道護(hù)理,對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防性干預(yù),待患者病情穩(wěn)定后可進(jìn)行翻身和叩背護(hù)理,根據(jù)具體情況給予早期肺部與肢體的功能鍛煉。干預(yù)時(shí)間為6 d。
1.2.2" 研究組" 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案管理模式。干預(yù)前選擇1名ICU副主任醫(yī)師、2名ICU責(zé)任護(hù)士組成個(gè)案管理的干預(yù)小組,進(jìn)行個(gè)案管理模式理論培訓(xùn),討論模擬ICU機(jī)械通氣過程中可能出現(xiàn)的事項(xiàng),制訂管理規(guī)定,護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)急救措施,設(shè)置有效的應(yīng)急預(yù)案。咨詢營養(yǎng)師并制訂合理的飲食方案;給予相應(yīng)心理干預(yù),邀請(qǐng)康復(fù)理療師介入,參與患者早期康復(fù)干預(yù)?;颊呱蠙C(jī)前,充分評(píng)估分析其現(xiàn)病史、既往史、病情等,對(duì)病情嚴(yán)重、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高的患者嚴(yán)格監(jiān)視,并構(gòu)建患者個(gè)案管理手冊(cè),評(píng)估早期康復(fù)的可行性。定期為患者吸痰,保持手部無菌狀態(tài),對(duì)氣道進(jìn)行濕化加熱,可配合霧化吸入藥物,注意觀察氣道情況,確保無分泌物堆積。對(duì)血氧飽和度、癥狀情況綜合評(píng)估患者機(jī)械通氣效果,根據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷患者撤機(jī)的時(shí)機(jī)。分階段進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,落實(shí)早期康復(fù)鍛煉,采用Omaha系統(tǒng)對(duì)實(shí)施過程中存在的各種護(hù)理問題進(jìn)行評(píng)估并制訂具體的管理方案,如床上被動(dòng)活動(dòng)方案、床上主動(dòng)活動(dòng)方案、肺早期康復(fù)護(hù)理方案、口腔護(hù)理方案、呼吸機(jī)護(hù)理方案、患者體位護(hù)理干預(yù)等。個(gè)案管理小組于每日晨會(huì)對(duì)患者前1 d的護(hù)理情況進(jìn)行分析與總結(jié),找出不足,不斷改進(jìn)實(shí)施方案,完成個(gè)案結(jié)案報(bào)告,包括護(hù)理反思,以指導(dǎo)后續(xù)護(hù)理工作。
1.3" 觀察指標(biāo)" ①比較兩組臨床指標(biāo),包括氣管插管留置時(shí)間、肌力恢復(fù)時(shí)間、ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間。②比較兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)。借助肺功能分析儀測定第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)。③比較兩組干預(yù)前后改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)[6]、多器官功能障礙評(píng)分(MODS)[7]、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)[8]評(píng)分。MEWS、MODS、APACHE Ⅱ分值范圍分別為:0~15分、0~24分、0~71分,得分越高分別提示病情越嚴(yán)重、器官功能損傷越大、預(yù)后越差。④比較兩組不良事件發(fā)生率,包括肺部感染、壓力性損傷、深靜脈血栓形成、氣管插管堵塞、呼吸機(jī)肺炎。⑤比較兩組干預(yù)前后氧合指數(shù)、血氧飽和度。干預(yù)前后借助血氧飽和度儀檢測。⑥比較兩組干預(yù)前后的健康調(diào)查簡表(SF-36)[9]評(píng)分。該量表從3項(xiàng)功能(角色、生理、社會(huì))、2項(xiàng)健康(一般、情感)及生活活力、身體疼痛、生活環(huán)境等維度評(píng)分,每項(xiàng)總分100分,得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。
1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 本研究數(shù)據(jù)全部代入SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以x±s表示,采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2" 結(jié)果
2.1" 兩組臨床指標(biāo)比較" 見表1。
2.2" 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較" 見表2。
2.3" 兩組干預(yù)前后MEWS、MODS、APACHEⅡ評(píng)分比較" 見表3。
2.4" 兩組不良事件發(fā)生率比較" 見表4。
2.5" 兩組干預(yù)前后氧合指數(shù)、血氧飽和度比較" 見表5。
2.6" 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較" 見表6。
3" 討論
機(jī)械通氣的目的具體包括維持適當(dāng)?shù)耐饬浚档秃粑∽龉?,改善氣體交換功能,減輕心臟負(fù)荷等,當(dāng)患者的呼吸中樞或呼吸器官功能存在異常,無法維持正常氣體交換,發(fā)生呼吸衰竭時(shí)給予機(jī)械通氣是有效的治療途徑。低氧血癥、肺泡通氣量不足、呼吸肌疲勞、呼吸衰竭、嚴(yán)重代謝性酸中毒等均是機(jī)械通氣的適應(yīng)證,通過呼吸機(jī)的幫助,能防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積,為治療基礎(chǔ)病創(chuàng)造條件,但在ICU采用機(jī)械通氣具有一定的風(fēng)險(xiǎn),通常采用相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施來預(yù)防并發(fā)癥。以往對(duì)接受序貫機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施護(hù)理期間,主要以常規(guī)護(hù)理手段為主,但整體效果欠佳,且針對(duì)性差,無法充分滿足護(hù)理訴求,被逐漸取代[10]。
個(gè)案管理模式是根據(jù)不同個(gè)體情況進(jìn)行干預(yù),通過專門的個(gè)案管理小組先對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估,制訂相應(yīng)的早期康復(fù)策略。干預(yù)過程是一個(gè)充分協(xié)作的過程,有研究證實(shí),個(gè)案護(hù)理管理可有效減少呼吸衰竭患者的并發(fā)癥,改善患者預(yù)后,提高治療滿意率[11]。在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療控費(fèi)管理機(jī)制下而產(chǎn)生的個(gè)案管理模式,通過實(shí)施個(gè)體化的干預(yù),改善患者預(yù)后;同時(shí)與康復(fù)醫(yī)生共同實(shí)施早期康復(fù),形成個(gè)案管理,根據(jù)患者的具體病情及功能進(jìn)行分級(jí)化評(píng)估,制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并實(shí)施專業(yè)規(guī)范的訓(xùn)練,能增加肌肉活動(dòng),增強(qiáng)肌力,促進(jìn)患者康復(fù),提高生存質(zhì)量;此外提前模擬制訂應(yīng)急預(yù)防護(hù)理措施,能降低不良情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,研究組氣管插管留置時(shí)間、肌力恢復(fù)時(shí)間、ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組(Plt;0.01),干預(yù)后SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(Plt;0.01),干預(yù)期間不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(Plt;0.05),且MEWS、MODS、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組(Plt;0.01);說明個(gè)案管理模式能改善ICU機(jī)械通氣合并早期康復(fù)治療患者臨床指標(biāo)和恢復(fù)情況,降低不良事件的發(fā)生率,提高生活質(zhì)量。通過評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督等過程,個(gè)案管理模式為患者提供符合個(gè)體需求的連續(xù)性照護(hù)服務(wù),在執(zhí)行過程中細(xì)分呼吸內(nèi)容,針對(duì)患者情況制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并實(shí)施專業(yè)規(guī)范的訓(xùn)練,動(dòng)態(tài)下達(dá)呼吸機(jī)通氣策略的同時(shí),護(hù)理人員進(jìn)階式地落實(shí)科學(xué)、有效的氣道管理、體位治療、呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉等康復(fù)策略,可提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),改善其肺功能,同時(shí)有效緩解缺氧、呼吸困難等癥狀,改善血?dú)庵笜?biāo)和通氣功能。個(gè)案管理模式作為一種新型的管理模式,以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向,為??谱o(hù)士的培養(yǎng)注入新的活力。通過對(duì)患者入院評(píng)估、診斷到后期的計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià),具有針對(duì)性和導(dǎo)向性,為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理、微信等方式的信息支持和情感支持等[12]。本研究結(jié)果表明個(gè)案管理模式能改善ICU機(jī)械通氣合并早期康復(fù)治療患者氧合指數(shù)、血氧飽和度,恢復(fù)肺功能,與嚴(yán)文文[13]研究結(jié)果相符。
綜上所述,個(gè)案管理模式能改善ICU機(jī)械通氣合并早期康復(fù)治療患者臨床指標(biāo)和恢復(fù)情況,恢復(fù)肺功能,減少不良事件的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,使患者既受益于早期康復(fù)行為,又最大限度保障康復(fù)安全。
參 考 文 獻(xiàn)
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本文編輯:趙" 雯" 2023-06-30收稿