【摘"要】目的：探討風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理在危重患兒床旁血液凈化中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年6月1日～2021年6月1日收治的40例行床旁血液凈化的危重患兒為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理模式；選取2021年7月1日～2022年7月1日收治的40例行床旁血液凈化的危重患兒為觀察組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。比較兩組救治效果、血液凈化治療時(shí)間、入住ICU時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組在凈化過程中低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組血液凈化治療時(shí)間、入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05），出ICU時(shí)兒童危重病例評(píng)分（PCIS）高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組血液凈化后降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：對(duì)危重患兒床旁血液凈化加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予預(yù)見性護(hù)理，能夠加快患兒康復(fù)進(jìn)程，減少風(fēng)險(xiǎn)事件。

【關(guān)鍵詞】

危重患兒；血液凈化；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；預(yù)見性護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.72""文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B""DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.14.043""文章編號(hào)：1006-7256（2024）14-0134-04

連續(xù)血液凈化治療是一種腎臟替代治療技術(shù)，可通過清除血液中的代謝廢物和炎性細(xì)胞因子，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，維持體液平衡，改善臟器功能，在治療膿毒癥、重癥胰腺炎中有較好的效果［1-3］。但在連續(xù)性血液凈化治療過程中的注意事項(xiàng)和影響因素較多，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床上在使用床旁連續(xù)血液凈化治療時(shí)需要醫(yī)護(hù)協(xié)作，良好的護(hù)理對(duì)確保治療效果，預(yù)防并發(fā)癥有積極作用。但目前有關(guān)連續(xù)性血液凈化治療過程中的護(hù)理缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是針對(duì)患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素制定的護(hù)理措施，在預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)方面有積極作用。2021年7月1日～2022年7月1日，我們對(duì)收治的40例行床旁血液凈化的危重患兒加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1"資料與方法

1.1"臨床資料"選取2020年6月1日～2022年7月1日收治的80例行床旁血液凈化的危重患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②患兒家屬均簽署知情同意書；③符合連續(xù)性血液凈化的治療的指征；④計(jì)劃行連續(xù)性血液凈化治療時(shí)間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液凈化治療后24 h內(nèi)死亡者；②合并嚴(yán)重外傷；③合并活動(dòng)性出血；④近期采用激素對(duì)治療效果有影響者；⑤合并彌漫性血管內(nèi)凝血。選取2020年6月1日～2021年6月1日收治的40例行床旁血液凈化的危重患兒為對(duì)照組，男15例、女25例，年齡3～14（8.25±1.38）歲；病程1～6（3.38±0.62）h；疾病類型：重癥胰腺炎22例，急性腎衰竭5例，中毒7例，感染性休克4例，其他2例；入住ICU時(shí)兒童危重病例評(píng)分（PCIS）為64～81（72.45±8.31）分；兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)（PRISM）Ⅲ評(píng)分22～28（25.51±3.14）分。選取2021年7月1日～2022年7月1日收治的40例行床旁血液凈化的危重患兒為觀察組，男18例、女22例，年齡1～12（8.51±1.43）歲；病程1～7（3.45±0.68）h；疾病類型：重癥胰腺炎22例，急性腎衰竭5例，中毒7例，感染性休克4例，其他2例；入住ICU時(shí)PCIS為63～82（73.23±9.14）分；PRISM Ⅲ為21～27（24.41±3.27）分。兩組患兒年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2"方法"兩組患兒均根據(jù)年齡選擇單針雙腔管，采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，血液凈化機(jī)的品牌型號(hào)均一致，由醫(yī)生根據(jù)患兒的具體情況選擇透析方案。

1.2.1"對(duì)照組"在床旁血液凈化期間采用常規(guī)護(hù)理。①管理血管通路：嚴(yán)格消毒血液凈化導(dǎo)管口，上機(jī)前抽出上次肝素封液管，觀察管路是否有血凝塊，確定無血凝塊后再上機(jī)。每次治療后采用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用肝素封管。做好穿刺的護(hù)理，定期觀察、更換敷料，預(yù)防感染，若發(fā)現(xiàn)感染及時(shí)拔管。②基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔、皮膚、管路等護(hù)理，每日消毒病房，保持床單位干燥、整潔，每2 h幫助患兒翻身1次，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。③嚴(yán)密觀察生命體征：在治療過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，準(zhǔn)確記錄出入院。④監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)：遵醫(yī)囑每2～4 h監(jiān)測(cè)1次血?dú)夥治觥⒛δ?，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑加入電解質(zhì)并嚴(yán)格查對(duì)。每日監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等。⑤嚴(yán)密監(jiān)測(cè)超濾和置換液的輸入速度，監(jiān)護(hù)血濾。⑥做好凝血、出血、感染等并發(fā)癥的觀察及預(yù)防。

1.2.2"觀察組"在對(duì)照組基礎(chǔ)上加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①管理隊(duì)伍構(gòu)建：首先成立床旁血液凈化的護(hù)理質(zhì)控小組，由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、3名有連續(xù)性血液凈化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。小組成立后，明確各組員的職責(zé)。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：小組成員在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，包括萬方、知網(wǎng)、PudMed等，對(duì)血液凈化治療過程中常見的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)專家意見，總結(jié)床旁血液凈化的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素：a.患兒因素?；純菏苣挲g及病情的影響，治療過程中導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫落；且患兒自身免疫力下降，治療過程中易出現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)。b.護(hù)理因素。由于護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理素養(yǎng)不同，預(yù)防、處理護(hù)理問題的能力不足，可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。c.設(shè)備儀器因素。床旁血液凈化的操作設(shè)備較復(fù)雜，設(shè)備儀器參數(shù)若調(diào)節(jié)不準(zhǔn)確易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。③預(yù)見性護(hù)理：a.加強(qiáng)培訓(xùn)。定期組織護(hù)士進(jìn)行床旁血液凈化護(hù)理操作程序培訓(xùn)，包括消毒隔離制度、患者抗凝要求、如何處理報(bào)警、發(fā)現(xiàn)濾器凝血征象及預(yù)防措施等，增加風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高防范技能。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核成績(jī)需合格。針對(duì)常見的治療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行模擬行演練，制訂風(fēng)險(xiǎn)防范流程，提升護(hù)士處理緊急問題的能力。b.質(zhì)控小組成員參與護(hù)理。在患兒行血液凈化治療過程中由1位小組成員隨機(jī)評(píng)估、檢查及指導(dǎo)，評(píng)估責(zé)任護(hù)士在處理突發(fā)事件和機(jī)器故障、報(bào)警時(shí)應(yīng)對(duì)能力，并對(duì)不足之處加強(qiáng)指導(dǎo)，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素給予干預(yù)，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。c.保護(hù)性約束。對(duì)躁動(dòng)患兒必要時(shí)給予約束帶約束，做好管路護(hù)理，防止管路受壓、扭曲；多安撫清醒患兒，適當(dāng)采用非語(yǔ)言溝通的方式，提高配合度；對(duì)機(jī)械通氣患兒及躁動(dòng)者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并按照標(biāo)準(zhǔn)程序評(píng)分［5］。d.加強(qiáng)保暖。除使用血液凈化自帶的加熱系統(tǒng)外，置換液使用前需加溫接近人體體溫，并保持室內(nèi)溫度＞25 ℃。視患兒情況使用控兒童型溫毯，血液凈化前將控溫毯的溫度調(diào)節(jié)至38 ℃。血液凈化過程加強(qiáng)巡視，根據(jù)患兒體溫變化，及時(shí)調(diào)整控溫毯的溫度，確保有效保溫，預(yù)防低體溫引起的血管痙攣而導(dǎo)致血流不暢。

1.3"觀察指標(biāo)

1.3.1"體溫"于患兒血液凈化前、中、后持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，記錄體溫狀況，并統(tǒng)計(jì)患兒出現(xiàn)低體溫發(fā)生率。低體溫判定標(biāo)準(zhǔn)為體溫＜36 ℃。

1.3.2"救治效果"參照相關(guān)文獻(xiàn)［6］，救治效果分為治愈及死亡2個(gè)等級(jí)，其中治愈判定標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀消失后顯著緩解，器官功能恢復(fù)正?；蝻@著改善。

1.3.3"PCIS"于患兒出入ICU時(shí)進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)組制定的PCIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］，該評(píng)分包括11個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)病情不同計(jì)分4、6、10分，總分4～110分。根據(jù)患兒的評(píng)分病情嚴(yán)重程度分為：急危重（≤70分）、危重（80～71分）、非危重（＞80分），分?jǐn)?shù)越高表示患兒病情越輕。

1.3.4"血液凈化治療時(shí)間"統(tǒng)計(jì)兩組患兒采用連續(xù)性血液凈化治療時(shí)間。

1.3.5"入住ICU時(shí)間"統(tǒng)計(jì)兩組患兒ICU停留時(shí)間。

1.3.6"炎癥因子"于血液凈化前后抽取患兒5 ml空腹外周靜脈血（盡量選取相同時(shí)間段），取部分用于檢測(cè)降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平三項(xiàng)炎癥因子水平，采取酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）于檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)，嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室操作流程、試劑盒的相關(guān)說明進(jìn)行。

1.3.7"風(fēng)險(xiǎn)事件"統(tǒng)計(jì)兩組患兒治療期間發(fā)生穿刺處滲血、非計(jì)劃下機(jī)、未按時(shí)檢測(cè)壓力指標(biāo)、相關(guān)性感染、生物膜過敏反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4"統(tǒng)計(jì)學(xué)方法"采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2"結(jié)果

2.1"兩組血液凈化過程中體溫比較"見表1。

2.2"兩組救治效果、PCIS評(píng)分比較"見表2。

2.3"兩組血液凈化前后炎癥指標(biāo)比較"見表3。

2.4"兩組治療時(shí)間及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件比較"見表4。

3"討論

床旁血液凈化在救治危重患兒中發(fā)揮重要的價(jià)值，可有效調(diào)節(jié)免疫平衡，縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后［8-10］。但該治療方式專業(yè)性較強(qiáng)，儀器操作較復(fù)雜，護(hù)理過程中存在不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理顯得十分重要，完善的專業(yè)技能、較強(qiáng)的應(yīng)變能力是治療安全性的重要保障。但目前床旁血液凈化并未形成標(biāo)準(zhǔn)化的流程，護(hù)理質(zhì)量參差不齊。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理為實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)，分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素而制訂的一系列預(yù)見性護(hù)理措施。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在凈化過程中低體溫發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。李愛華等［11］研究報(bào)道，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理能夠提高床旁連續(xù)性血液凈化的護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。王振華等［12］研究證實(shí)，對(duì)床旁連續(xù)性血液凈化的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估，制訂科學(xué)、完善的護(hù)理流程，能提高護(hù)理質(zhì)量（護(hù)理安全、儀器管理、基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分等），提升患者的護(hù)理滿意度。郭玉瑋［13］研究認(rèn)為，臨床中應(yīng)該根據(jù)過程中分護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素制訂防控措施，以提升患者的透析充分率，改善護(hù)理質(zhì)量。分析原因：在護(hù)理干預(yù)前，首先對(duì)床旁連續(xù)性血液凈化的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并提取可控風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)可能風(fēng)險(xiǎn)因素制訂護(hù)理對(duì)策。這些針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策患兒因素、護(hù)理人員因素、設(shè)備儀器因素而造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。質(zhì)控小組的成立，對(duì)責(zé)任護(hù)士起監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)助的作用，同時(shí)還及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素。徐菁璟等［14］研究發(fā)現(xiàn)，質(zhì)控小組的建立能夠提高ICU危重患者連續(xù)性血液凈化治療患者的護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)見性護(hù)理措施的制訂，其中針對(duì)煩躁、躁動(dòng)的患兒采用標(biāo)準(zhǔn)化程序評(píng)分，合理使用鎮(zhèn)靜劑，以減少非計(jì)劃拔管。針對(duì)護(hù)理人員因素，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)以及模擬演練，目的在于提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，增強(qiáng)防范風(fēng)險(xiǎn)的技能。李松梅等［15］研究指出，加強(qiáng)模擬演練可降低連續(xù)性血液凈化護(hù)士護(hù)理缺陷發(fā)生率，保障護(hù)理安全。何棟等［16］研究表明，對(duì)ICU床旁血液凈化患者加強(qiáng)早期保溫干預(yù)，能夠有效預(yù)防低體溫的發(fā)生，使患者的循環(huán)系統(tǒng)在治療過程中盡量處于穩(wěn)定狀態(tài)，降低低體溫等并發(fā)癥對(duì)患者的影響。本研究危重患兒進(jìn)行床旁連續(xù)性血液凈化過程中加強(qiáng)保溫護(hù)理。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組血液凈化治療時(shí)間、入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05），出ICU時(shí)PCIS高于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組血液凈化后PCT、CRP、TNF-α水平、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。與該護(hù)理模式減少連續(xù)性血液凈化治療過程中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件有關(guān)。質(zhì)控小組成員有明確分工和職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督，提高護(hù)士的責(zé)任心，為護(hù)理質(zhì)量的提高和風(fēng)險(xiǎn)事件的減少提供前提條件。其次，通過總結(jié)護(hù)理過程中的問題，制訂預(yù)見性護(hù)理措施，不僅預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，也提高工作效率。程思瓊等［17］研究指出，加強(qiáng)危重患兒血液凈化過程中的風(fēng)險(xiǎn)控制，更有利于減輕患兒的炎癥反應(yīng)，與本研究結(jié)論基本一致。該護(hù)理模式有效避免了常規(guī)護(hù)理中分工、責(zé)任不明確、護(hù)理人員應(yīng)急能力差、專業(yè)技術(shù)操作不熟練等缺點(diǎn)，有效提高了護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)危重患兒加強(qiáng)床旁血液凈化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予預(yù)見性護(hù)理能夠加快患兒的康復(fù)進(jìn)程，減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，保障患兒安全。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：譚"峰""2024-03-16收稿