【摘"要】目的：探討并分析肝癌患者肝葉切除術后肺部感染的風險因素，并構建臨床預警預控體系。方法：回顧性分析2020年1月1日～2021年12月1日行肝葉切除術的198例肝癌患者臨床資料，分析肝葉切除術后發(fā)生肺部感染的單因素、Logistic多因素，構建肝癌患者肝葉切除術后肺部感染護理風險預警預控體系。結(jié)果：198例患者中，發(fā)生肺部感染20例納入感染組，178例未發(fā)生肺部感染患者納入非感染組；單因素分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病史、營養(yǎng)狀況、NLR手術方式、引流管放置時間、手術時間、術中出血量及肝門阻斷、術后膽漏為肝癌患者肝葉切除術后肺部感染影響因素；多因素Logistic回歸分析表明，年齡≥65歲、吸煙史、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病史、營養(yǎng)評分≥3分、NLR比值高、引流管放置時間＞7 d、術后膽漏、肝門阻斷時間長、術中出血量大是影響肝癌患者肝葉切除術后肺部感染的獨立危險因素（Plt;0.05）。結(jié)論：患者年齡≥65歲，具有吸煙史、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病史、營養(yǎng)評分≥3分、NLR高、引流管放置時間＞7 d、術后膽漏、肝門阻斷時間長、術中出血量大的肝癌患者，更易出現(xiàn)術后肺部感染，因此，臨床需采取有效的預警預控策略，避免肺部感染，促進患者康復。

【關鍵詞】

肝葉切除；肺部感染；風險預警；護理

中圖分類號：R473.6""文獻標識碼：A""DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.14.028""文章編號：1006-7256（2024）14-0092-04

肝癌是一種常見且危害嚴重的惡性腫瘤，肝葉切除術是常用的治療手段之一［1-2］。切除肝臟惡性腫瘤，但手術創(chuàng)傷會對患者的免疫狀態(tài)和肺功能造成一定的影響，此外，導致肝癌患者產(chǎn)生多個危險因素如肝硬化、糖尿病、長期吸煙、手術相關指標等，這些因素同樣會導致患者術后肺部感染風險的增加［3-5］。肺部感染作為肝葉切除術后患者的嚴重并發(fā)癥，具有潛在的嚴重后果，極大地影響患者的康復和生存質(zhì)量，該感染不僅會引發(fā)持續(xù)性的呼吸困難、咳嗽和胸痛等癥狀，還可能導致肺組織炎癥、損傷和液體聚集，進而影響氧氣的交換和供應，導致氧合不足和呼吸功能受限。嚴重情況下，肺部感染可能演變?yōu)榉窝?、肺膿腫，甚至導致膿毒癥和多臟器功能衰竭，危及患者生命。此外，感染會引發(fā)持續(xù)性發(fā)熱、體重下降和全身乏力等全身性癥狀，進一步削弱患者身體狀況，降低其對手術和治療耐受性，可能導致患者病情惡化、住院時間延長、醫(yī)療費用增加。因此，在肝癌患者肝葉切除術后護理中，關注肺部感染的預防和控制非常重要。因此，研究可能影響患者肝葉切除術后肺部感染的因素，經(jīng)過單因素和多因素分析，篩選導致肝癌患者切除術后并發(fā)肺部感染的風險因素，以此構建肝癌患者肝葉切除術后肺部感染護理風險預警預控體系［6］。通過建立一個綜合的護理風險預警預控體系，可以幫助護理團隊及時發(fā)現(xiàn)肺部感染的早期征兆，并采取相應的干預措施，降低術后肺部感染的發(fā)生率，提高患者康復效果。將為護理團隊提供科學的依據(jù)，以降低肝癌患者術后肺部感染的風險，并改善術后護理效果，為臨床實踐提供指導，提高患者生存率和生活質(zhì)量，同時減輕醫(yī)療資源的壓力。現(xiàn)報告如下。

1"對象與方法

1.1"調(diào)查對象"回顧性收集2020年1月1日～2021年12月1日進行肝葉切除術的198例肝癌患者進行分析。納入標準：①根據(jù)衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）肺部感染診斷標準》，經(jīng)胸部X線或CT影像學等檢查提示存在肺部炎癥，或者痰培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性者；②存在典型的肺炎臨床表現(xiàn)，肺部聽診有明顯濕啰音或呼吸音降低者；③肝癌行肝葉切除術者；④麻醉方式為全身麻醉者；⑤臨床資料完整者；⑥術前無呼吸道感染或其他并發(fā)癥者。排除標準：①體溫＜38 ℃的上呼吸道感染者；②社區(qū)獲得性肺部感染者；③呼吸道檢出定植菌未感染者；④術前發(fā)生肺部感染者；⑤術中或術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如大出血、肝衰竭、肝性腦病者。將術后是否發(fā)生肺部感染分為非感染組178例和感染組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會知情同意。

1.2"調(diào)查方法"經(jīng)文獻查閱、小組討論、專家咨詢，設計肝癌患者肝葉切除術后肺部感染風險因素調(diào)查表。①一般資料調(diào)查表：收集患者的基本資料包括性別、年齡、吸煙史、慢性基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病史等）以及營養(yǎng)情況。②血液指標：患者術前的相關血液指標，包括甲胎蛋白（AFP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、血清白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、血小板計數(shù)（PLT）、血清肌酐（Scr）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽固醇、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）及乳酸脫氫酶等指標。③手術相關指標：包括引流管放置時間、手術時間、手術出血量、手術方式、肝門阻斷時間、血漿輸注、紅細胞輸注，術后膽漏、手術部位以及肝段切除數(shù)量等。采用營養(yǎng)風險篩查簡表（NRS 2002）對患者進行營養(yǎng)情況的評估，評分≥3分為營養(yǎng)不良［7］。

1.3"統(tǒng)計學分析"使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2"結(jié)果

2.1"兩組一般資料比較"見表1。

2.2"兩組血液指標單因素分析"見表2。

2.3"兩組手術相關指標單因素分析"見表3。

2.4"肝葉切除術后肺部感染的危險因素Logistic回歸分析"兩組患者年齡≥65歲、具有慢性阻塞性肺疾病史、吸煙史、糖尿病病史及營養(yǎng)過低、NLR過高、手術方式、引流管放置時間、手術時間、術中出血量、肝門阻斷時間及術后膽漏是術后肺部感染的相關性因素。將這些單因素作為自變量，以患者肝葉切除術后肺部感染為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，見表4。

3"討論

3.1"成立肺部感染風險預警預控小組"由1名主管護師擔任組長，由1名副主任醫(yī)師、5名護師為組員，組長與副主任醫(yī)師共同制訂培訓計劃與簡易教材，對小組成員進行培訓，包括肝癌患者肝葉切除術后肺部感染的發(fā)生發(fā)展過程、風險評估工具的制訂與應用、預警預控體系等，并定期進行總結(jié)與改進。

3.2"建立肝癌患者肺部感染風險預警體系

3.2.1"篩選高風險患者"①收集本科室擬行肝葉切術肝癌患者一般資料，對年齡≥65歲、具有慢性阻塞性肺疾病史、吸煙史、糖尿病病史及營養(yǎng)過低患者列為高風險患者。②對肝癌行肝葉切除術后患者返回病房后，立即收集手術相關資料，對開腹手術、手術時間＞4 h、術中出血量＞1000 ml、肝門阻斷時間＞15 min列為高風險患者。③定期查看術后患者NLR、引流管引流及引流管拔除時間，對NLR＞4、引流液為膽汁樣、引流管放置時間＞7 d列為高風險患者。

3.2.2"高風險患者預警措施"在一覽卡、床頭、病歷夾右上角貼上醒目的肺部感染高風險警示標識（白底紅字），病區(qū)工作日志一覽表上增設肺部感染高風險，使用紅色記號筆記錄患者床號，并將患者列為重點交班人員，每班床旁交班，向全科人員發(fā)布預警信息并登記。觀察并記錄患者心率、呼吸、臥床時間、疼痛評分、術前肺功能、血小板、痰液顏色、量及性質(zhì)、雙肺是否有痰鳴音、體溫、血常規(guī)異常結(jié)果。

3.3"施行預控干預

3.3.1nbsp;術前干預策略"詢問患者病史、術前行X線胸片、動脈血氣分析、肺通氣功能測定檢查。對糖尿病、慢性阻塞性肺疾病患者進行針對性治療，如合并糖尿病患者需加強飲食干預，限制攝入高糖、高熱量食物，監(jiān)測血糖4次/d，遵醫(yī)囑給予藥物控制血糖；對合并慢性阻塞性肺疾病患者及時排痰、遵醫(yī)囑予霧化排痰、合理使用抗生素等藥物干預，指導患者掌握有效咳嗽和自主咳痰的方法，指導肺功能異常患者行吹氣球等方法進行呼吸功能鍛煉［8，9］。指導吸煙患者戒煙，戒煙時間至少2周以上。對營養(yǎng)不良者加強營養(yǎng)支持，盡可能達到血紅蛋白（Hb）100 g/L、白蛋白35 g/L、前白蛋白200 mg/L。術前2 h禁飲、6 h禁食，口服糖類減少胰島素抵抗。

3.3.2"心理干預策略"責任護士充分了解患者病史及心理狀態(tài)，應用多元化的教育模式，有針對性地給予心理疏導。使用通俗易懂的語言向患者講解疾病知識、手術流程、肺部感染預防措施等，幫助患者消除恐懼心理，提高依從性，制作肺部感染原因、癥狀、危害及預防措施知識圖文手冊和科普視頻，成立心理護理小組，加強護患溝通，及時解答患者疑問，做好心理疏導。

3.3.3"術后干預策略"對麻醉未清醒患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止分泌物和嘔吐物的誤吸。待患者麻醉清醒血壓平穩(wěn)后給予半臥位，指導患者掌握有效咳嗽、咳痰的方法，雙手按住季肋部或切口兩側(cè)，深呼吸后用力咳嗽，術后霧化吸入2～4次/d，協(xié)助患者翻身、叩背［9］。①密切監(jiān)測生命體征：當患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽時，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，控制肺部感染。②適當鎮(zhèn)痛：采用留置連續(xù)性自控鎮(zhèn)痛泵、術后腹帶包扎傷口等方法，減輕患者疼痛。③加強鼻胃管護理、口腔護理：每天清潔鼻腔，觀察患者胃腸功能恢復，盡早拔除胃管。④鼓勵并協(xié)助早期活動：若患者生命體征平穩(wěn)，術后6 h即可開始床上活動，鼓勵早期下床活動，有助于增加肺活量，預防深靜脈血栓形成引起的肺栓塞。⑤合理調(diào)整飲食及營養(yǎng)：若病情許可指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，少量多餐，必要時靜脈補充脂肪乳、復方氨基酸、血漿等，有利于恢復體力，促進排痰，增強自身免疫力。

目前，肝癌患者肝葉切除術后肺部感染的臨床護理包括感染監(jiān)測、感染預防、早期發(fā)現(xiàn)和及時干預等方面。在臨床護理中常規(guī)方法存在不足之處：①感染監(jiān)測方法主要依賴于臨床癥狀和體征，如發(fā)熱、咳嗽和胸部X射線等。然而，這些指標并不敏感和特異，可能導致感染的延誤診斷或漏診。②常規(guī)預防措施主要包括術前抗生素預防、霧化排痰和規(guī)范的手衛(wèi)生等。然而，這些措施可能在實施上存在差異，導致預防效果不一致。此外，針對患者個體情況的個性化預防策略還有待進一步發(fā)展和應用。③早期發(fā)現(xiàn)感染非常重要，但對肝癌患者肝葉切除術后肺部感染，早期識別可能存在困難；患者可能存在術后疼痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用，可能掩蓋感染的早期征兆，需要更敏感和特異的指標或評分工具幫助早期發(fā)現(xiàn)感染的跡象。④肝癌患者肝葉切除術后肺部感染的護理，應該根據(jù)患者個體情況進行個性化的護理干預。然而，常規(guī)方法往往是通用的護理指導，無法充分考慮患者特殊需求和風險因素。風險預警預控在保障患者安全的目標管理中至關重要，其重要性已在臨床實踐中引起關注。吳茜等［10］對住院患者護理高危風險預警預控體系構建與運作的研究；陳淑玲等［11］將風險預警預控護理體系應用于VTE護理預警信息管理平臺的構建中的研究，證實護理風險預警預控模式是一種可靠、可控、高效、安全的護理管理模式。此外，風險預警預控護理應用于保障導管安全護理、留置針堵管護理、急診科護理管理體系等多方面，效果顯著［12-14］。本研經(jīng)過單因素、多因素分析，篩選并發(fā)肺部感染的風險因素，并構建肝癌患者肝葉切除術后肺部感染護理風險預警預控體系。應用目視三原色警示系統(tǒng)及創(chuàng)新化預警工具［15-16］。其中目視三原色警示系統(tǒng)是一種簡單而直觀的風險預警工具，旨在幫助護理人員識別肝癌患者肝葉切除術后肺部感染的不同階段。通過這一系統(tǒng)，護理人員能夠快速識別患者的感染風險，采取相應的護理干預措施，以提高感染的早期發(fā)現(xiàn)和治療效果。

本研究結(jié)果表明，患者年齡≥65歲，具有吸煙史、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病史、營養(yǎng)評分≥3分、NLR高、引流管放置時間＞7 d、術后發(fā)生膽漏、肝門阻斷時間長、術中出血量大的肝癌患者，可能更易出現(xiàn)術后肺部感染，因此，臨床需構建肝癌患者肝葉切除術后肺部感染護理風險預警預控體系，避免肺部感染護理風險，改善患者治療效果和康復進程，提高生活質(zhì)量，從而為護理人員提供更有效的指導和支持。

參 考 文 獻

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本文編輯：譚"峰""2024-03-16收稿