【摘"要】目的：探討循證理念下的決策輔助干預(yù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者術(shù)后早期下床活動中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年1月1日～2023年3月31日收治的80例全膝關(guān)節(jié)置換患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各40例，對照組給予常規(guī)護理，研究組給予基于循證理念的決策輔助干預(yù)；比較不同時間點兩組視覺模擬評分法（VAS）、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）、膝關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）、康復(fù)訓(xùn)練依從性、生活質(zhì)量[采用生活質(zhì)量核心量表（QOL-30）]、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分。結(jié)果：術(shù)后3 d、7 d，兩組VAS評分低于術(shù)后1 d（P＜0.05），且不同時間點研究組VAS評分低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1、3個月，兩組HSS、ROM評分均高于術(shù)前（P＜0.05），且研究組高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，研究組康復(fù)訓(xùn)練依從性高于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，兩組身體、心理、認(rèn)知、社會功能評分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組均高于對照組（P＜0.01）；術(shù)后3個月，兩組SAS、SDS評分均低于術(shù)前（P＜0.05），且研究組均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：循證理念下的決策輔助干預(yù)能夠緩解TKA患者術(shù)后疼痛，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和康復(fù)訓(xùn)練依從性，改善心理狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】

循證護理；決策輔助；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；早期下床活動；功能鍛煉

中圖分類號：R473.6""文獻標(biāo)識碼：A""DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.14.025""文章編號：1006-7256（2024）14-0082-05

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法之一，其手術(shù)成功率高且對患者生活質(zhì)量的提升顯著［1］。然而，在術(shù)后早期，術(shù)后疼痛、腫脹和肌肉無力等因素可能導(dǎo)致患者無法快速下床活動，進而延長住院時間、增加并發(fā)癥的風(fēng)險以及恢復(fù)期的時間。因此，術(shù)后早期的下床活動是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)的重要組成部分。然而，下床活動需要患者克服術(shù)后疼痛和不適等困難，醫(yī)護人員應(yīng)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)協(xié)助患者完成。基于循證理念的決策輔助干預(yù)，提供有效的方法指導(dǎo)醫(yī)護人員在術(shù)后早期協(xié)助患者進行下床活動［2］。循證理念下的決策輔助干預(yù)，是指通過基于最新的、最可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合專家經(jīng)驗和患者的具體情況，制訂出最佳的干預(yù)方案，以達到最優(yōu)的臨床效果。有研究報道，在髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期下床活動中，循證理念下的輔助干預(yù)可以提供具體的指導(dǎo)方案，包括如何評估患者的下床活動能力、如何制訂適當(dāng)?shù)南麓不顒佑媱澕叭绾芜M行監(jiān)測和干預(yù)，能夠幫助患者克服心理恐懼，縮短患者首次下床活動時間，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［3］。本研究旨在探討循證理念下的決策輔助干預(yù)在TKA患者術(shù)后早期下床活動中的應(yīng)用效果，以期為該病患者的臨床護理提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1"資料與方法

1.1"臨床資料"選取2018年1月1日～2023年3月31日收治的80例TKA患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］及手術(shù)指征，無禁忌證，且均為首次單側(cè)住院手術(shù)；②年齡18～85歲；③患者或家屬對本研究知曉且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肌肉力量減退、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等影響肢體活動疾病者；②無法與醫(yī)護人員進行正常溝通交流，不能理解問卷配合調(diào)查內(nèi)容者；③合并嚴(yán)重臟器功能障礙不能配合研究者；④長期存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組各40例。研究組男23例、女17例，年齡（65.4±5.5）歲；受教育程度：初中及以下6例，高中及中專13例，大專及以上22例；手術(shù)部位：左側(cè)18例，右側(cè)22例；疾病類型：骨關(guān)節(jié)炎19例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例。對照組男26例、女14例，年齡（66.5±5.9）歲；受教育程度：初中及以下8例，高中及中專12例，大專及以上21例；手術(shù)部位：左側(cè)16例，右側(cè)24例；疾病類型：骨關(guān)節(jié)炎20例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例。兩組性別、年齡、受教育程度、手術(shù)部位、疾病類型等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會并通過審核，研究對象或家屬對本研究知曉且簽署了知情同意書。

1.2"方法"對照組采用常規(guī)護理，具體措施如下。①健康教育：通過講座、宣傳折頁、疾病相關(guān)知識手冊、研討等方式向患者及家屬進行TKA手術(shù)、術(shù)后康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識、術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的預(yù)防措施等。術(shù)前向患者及家屬介紹藥物使用相關(guān)注意事項、藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥的預(yù)防措施。③飲食指導(dǎo)：囑患者清淡飲食，少油、少鹽、低脂、避免辛辣刺激。④指導(dǎo)家屬定時為患者翻身、局部按摩，促進血液循環(huán)防止壓力性損傷，講解自我管理注意事項。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予循證理念下的決策方案護理，具體措施如下。①組建循證護理小組：主任和護士長分別擔(dān)任組長和副組長，1名主治醫(yī)師，3名專科護士為組員，小組成員均需進行TKA相關(guān)知識和循證醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)，文獻調(diào)研后展開研討，制定循證管理方案，組建患者及家屬微信溝通群。根據(jù)患者的年齡、性別、體重、身高、手術(shù)方式、手術(shù)時間等因素，制訂個性化的鍛煉計劃。通過最新的研究成果，確定合理的鍛煉強度、頻率、時間和類型，以提高康復(fù)效果和減少并發(fā)癥。②決策輔助干預(yù)：第1階段。針對患者的個人特點和康復(fù)需求制訂康復(fù)計劃，包括康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)時間、康復(fù)方式等。通過最新的研究成果，確定最佳的康復(fù)方案，以促進患者的康復(fù)進程和恢復(fù)功能，責(zé)任護士會向患者提供治療和康復(fù)計劃，并記錄患者的跌倒恐懼評分和決策需求評估。第2階段。在術(shù)后的第1天，責(zé)任護士會組織患者和家屬一起討論跌倒恐懼的原因，并根據(jù)患者的價值觀和選擇傾向，一起制訂預(yù)防跌倒的措施和選擇功能鍛煉內(nèi)容。根據(jù)入院時的評分，幫助患者設(shè)定短期和長期康復(fù)目標(biāo)，并根據(jù)情況進行調(diào)整。醫(yī)護人員相互輪流值班，每日12：00～13：00由2人對群內(nèi)患者或照料者進行答疑，為患者提供疾病、手術(shù)、治療方案等相關(guān)醫(yī)療信息。醫(yī)護人員與患者溝通主動引導(dǎo)患者自己表述“自己目前還存在哪些問題，自己現(xiàn)狀感受是？”，認(rèn)真聆聽，注意溝通技巧，與患者建立平等的伙伴關(guān)系，激發(fā)患者的自我效能使其自己發(fā)現(xiàn)問題表述問題，根據(jù)患者存在問題，依據(jù)患者的需求，醫(yī)護人員從醫(yī)療專業(yè)和既往成功經(jīng)驗進行答疑解惑，協(xié)同患者共同參與制定解決方案，引導(dǎo)患者思考錯誤行為帶來的危害，激發(fā)患者自發(fā)健康行為的動機。第3階段。在手術(shù)后的第3天到出院前1天，責(zé)任護士會記錄造成患者康復(fù)鍛煉未達標(biāo)的因素，并根據(jù)目標(biāo)實現(xiàn)情況結(jié)合病情和決策需求，講授術(shù)后康復(fù)的要點，幫助患者做出正確的決策，克服跌倒恐懼。每2 d組織1次病友交流會，每次60～90 min，分享4～6名成功案例的患者的康復(fù)進程，同時針對恢復(fù)不太理想的患者存在的問題給出指導(dǎo)和教育，促進患者、家屬之間進行康復(fù)護理經(jīng)驗交流等，加強患者的信心和自我管理能力。第4階段。在出院當(dāng)天，責(zé)任護士會與患者交流康復(fù)鍛煉注意事項和對術(shù)后病情恢復(fù)的看法，輔助引導(dǎo)患者做出院外康復(fù)的具體決策，并動態(tài)調(diào)整目標(biāo)。采用有效的疼痛管理措施，包括物理治療、藥物治療等。通過對最新的研究成果進行分析，選擇合適的疼痛管理方案，以減輕患者的疼痛感和不適感，提高患者的參與度和康復(fù)效果。③院外決策輔助：為了保證干預(yù)方案的連續(xù)性，研究者每周末總結(jié)歸納出院后患者康復(fù)鍛煉依從性差的共性問題，并在微信群內(nèi)給予正向性功能康復(fù)鍛煉決策輔助指導(dǎo)。每隔4周電話隨訪1次，評估患者的跌倒恐懼和日常活動情況，并給予決策輔助支持。④加強自我管理：指導(dǎo)患者進行正確的自我管理，應(yīng)針對每個患者病情、治療情況、認(rèn)知水平采取合適的方式選擇患者需求的知識進行指導(dǎo)教育。同時監(jiān)督患者及家屬制訂自我管理管理計劃表并每日微信群上傳打卡完成情況，主要涉及術(shù)后康復(fù)、治療用藥、功能鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防、飲食指導(dǎo)等，如每日在微信群聊中推術(shù)后相關(guān)康復(fù)知識，形式主要有語音、圖片、小視頻、鏈接等。⑤情感支持：采用有效的教育和心理支持措施，幫助患者克服術(shù)后的心理和生理障礙，增強患者的康復(fù)信心和自我管理能力。通過最新的研究成果，選擇合適的教育和心理支持方案，以改善患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量。深入了解患者個體情況，定時通知患者及家屬相互監(jiān)督學(xué)習(xí)。囑家屬積極與患者進行溝通，傾聽患者的訴求，用心理解患者的感受。對于患者配合治療和護理給予積極的鼓勵，加強對患者的關(guān)心和照護，增強患者與親友之間的溝通交流，促進其融入社會，降低患者的心理焦慮和抑郁情緒。對兩組均進行3個月的隨訪和護理干預(yù)。

1.3"觀察指標(biāo)"①疼痛評分：分別于術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、7 d采用視覺模擬評分法（VAS）［5］評價兩組術(shù)后疼痛情況，10分表示最痛，7分表示疼痛無法耐受，3分表示疼痛可耐受，0分為無痛。②術(shù)后關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1、2、3 d采用膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）［5］、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）［6］對兩組術(shù)前、術(shù)后1、3個月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評估，得分越高提示患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能越好。③康復(fù)訓(xùn)練依從性：干預(yù)后對患者康復(fù)訓(xùn)練依從性進行評估［7］，將康復(fù)訓(xùn)練依從性分為3個等級，不依從為患者未能在既定時間內(nèi)完成計劃內(nèi)所有康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容或不愿完成；部分依從為患者需在醫(yī)護人員或照顧者監(jiān)督下才能保證完成康復(fù)訓(xùn)練；完全依從為能夠積極主動、在既定時間內(nèi)完成計劃內(nèi)定量的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量核心量表（QOL-30）［8］對患者的生活質(zhì)量進行評估，包括身體、心理、認(rèn)知、社會4個維度，每個維度的評分均為0～100分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量更佳。日常生活能力。⑤心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（SAS）［9］、抑郁自評量表（SDS）［10］對患者術(shù)前及術(shù)

后3個月的心理狀態(tài)進行評估，每個量表20個條目，采用4級評分法，總分80分，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理轉(zhuǎn)化為滿分100分，分值越高表示患者的心理狀態(tài)越差，SDS＞53分為抑郁，SAS＞50分則為焦慮。

1.4"統(tǒng)計學(xué)方法"采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究所得所有數(shù)據(jù)進行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2"結(jié)果

2.1"兩組不同時間VAS評分比較"見表1。

2.2"兩組康復(fù)訓(xùn)練依從性比較"見表2。

2.3"兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較"見表3。

2.4"兩組不同時間QOL-30評分比較"見表4。

2.5"兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較"見表5。

3"討論

TKA是治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用手術(shù)方法，它可減輕患者的疼痛和改善其關(guān)節(jié)功能。隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的普及，如何促進患者術(shù)后早期恢復(fù)已經(jīng)成為備受關(guān)注的問題。術(shù)后早期下床活動是TKA術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。為了幫助患者更好地恢復(fù)，現(xiàn)在越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始采用基于循證理念的決策輔助干預(yù)來指導(dǎo)臨床實踐［11］。

循證醫(yī)學(xué)是一種以臨床實踐為基礎(chǔ)的干預(yù)方法，它通過對最新的科學(xué)研究結(jié)果進行綜合分析，為醫(yī)生提供最佳的臨床治療建議?；谘C理念的決策輔助干預(yù)，就是將這種循證醫(yī)學(xué)的方法應(yīng)用于臨床實踐中，通過使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)證據(jù)來指導(dǎo)醫(yī)生的決策和實踐，以提高患者的治療效果和安全性。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1、3個月HSS、ROM評分均高于對照組（P＜0.01），研究組康復(fù)訓(xùn)練依從性高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3、7 d，研究組VAS評分低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3個月，研究組QOL-30評分高于對照組（P＜0.01）。分析認(rèn)為：循證理念下的決策輔助干預(yù)，可以根據(jù)最新的臨床指南和專家共識制訂最佳的干預(yù)方案。在術(shù)后早期下床活動中，通過對患者進行下床活動能力評估，并制訂個性化的下床活動計劃，選擇合適的下床活動方式，如使用助行器、逐步增加步行時間和距離等。此外，在術(shù)后早期，患者可能會出現(xiàn)術(shù)后疼痛和肌肉無力等問題，醫(yī)護人員可以通過指導(dǎo)患者進行特定的肌肉鍛煉，幫助患者克服這些困難，促進早期下床活動，縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

除了提高下床活動的成功率之外，循證理念下的決策輔助干預(yù)還可以改善膝關(guān)節(jié)功能。一項研究發(fā)現(xiàn)，通過實施系統(tǒng)化的術(shù)后康復(fù)計劃，包括早期下床活動和力量訓(xùn)練等干預(yù)措施，可提高TKA患者的膝關(guān)節(jié)活動度和生活質(zhì)量［12］。采用循證理念下的決策輔助干預(yù)，可以幫助醫(yī)生更好地評估患者的術(shù)后康復(fù)需求和恢復(fù)速度，從而制訂更加個性化的康復(fù)計劃。并根據(jù)患者的特定情況進行調(diào)整，包括康復(fù)目標(biāo)、運動計劃、藥物管理和手術(shù)后護理等方面。這些措施都有助于加速患者的康復(fù)過程，提高其膝關(guān)節(jié)的功能。與傳統(tǒng)的照本宣科的口頭教育相比，更加具有針對性、主動性、靈活性，在提高患者康復(fù)鍛煉依從性、保證治療方案發(fā)揮最佳效果的同時，緩輕術(shù)后疼痛，提高患者的自我管理能力，積極進行康復(fù)鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。除醫(yī)護人員的護理支持外，家庭支持以及社會支持對于患者的心靈健康的改善同樣起到積極的作用，病友成功案例的經(jīng)驗分享更能獲得患者的認(rèn)同，使其能夠主動自我思考，患者感受病友、朋友、親人的關(guān)心和愛護，相互鼓勵，也促進患者積極應(yīng)對疾病，消除負(fù)面情緒，增強自信心，壓力得到放松，焦慮、抑郁情緒得到釋放，進而提高生活質(zhì)量［11］。

綜上所述，循證理念下的決策輔助干預(yù)能夠緩解TKA患者術(shù)后疼痛，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和康復(fù)訓(xùn)練依從性，改善患者心理狀態(tài)。本研究納入的研究對象可能存在局限性，尚需進一步的研究驗證研究結(jié)果。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會""2023-09-12收稿