【摘"要】目的：探討上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的相關(guān)危險因素，進(jìn)一步建立預(yù)警評分系統(tǒng)。方法：選取2020年1月1日～2022年12月31日收治的上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管并發(fā)尿路感染的82例患者為研究對象，按照留置輸尿管支架癥狀將其分為發(fā)生組（n=38）和未發(fā)生組（n=44）；統(tǒng)計分析兩組性別、年齡、糖尿病等相關(guān)臨床資料，多因素Logistic回歸分析得出影響上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者并發(fā)尿路感染的相關(guān)危險因素，根據(jù)回歸系數(shù)β建立預(yù)測模型，繪制ROC曲線評估該預(yù)測模型對上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者并發(fā)尿路感染的預(yù)測效能。結(jié)果：兩組性別、合并糖尿病、合并高血壓、術(shù)后每日飲水量、術(shù)前尿白細(xì)胞定量、術(shù)前肌酐、術(shù)前尿紅細(xì)胞定量、術(shù)后結(jié)石殘留比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、糖尿病、高血壓、術(shù)前尿白細(xì)胞定量、術(shù)后結(jié)石殘留是上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者并發(fā)尿路感染的獨立危險因素（Plt;0.05），術(shù)后每日飲水量是其保護(hù)因素（P＜0.05）；5個指標(biāo)賦分后構(gòu)成預(yù)測模型，將上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者分為低危、中危、高危組，尿路感染發(fā)生率分別為2.63%、23.68%、73.64%，當(dāng)預(yù)測模型截斷值為15.6分時，敏感度為86.9%，特異度為90.9%。結(jié)論：上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者并發(fā)尿路感染受眾多因素影響，本研究預(yù)測模型效果良好，有助于為臨床快速準(zhǔn)確評估提供客觀參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】

上尿路結(jié)石術(shù)；留置雙J管；尿路感染；影響因素；預(yù)警評分系統(tǒng)

中圖分類號：R473.6""文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A""DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.14.017""文章編號：1006-7256（2024）14-0055-05

上尿路結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的常見疾病，其臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛和血尿，該疾病嚴(yán)重程度與結(jié)石直徑、部位、感染情況等有關(guān)［1］。接受手術(shù)治療后內(nèi)留置雙J支架管于患側(cè)輸尿管已成為常規(guī)流程，其可起引流、支持作用，加速積血、殘石排出，減輕腎內(nèi)壓力等［2］。但留置雙J管伴隨相關(guān)并發(fā)癥，即尿頻、尿急等，尿路感染癥狀也是上尿路結(jié)石患者術(shù)后非計劃復(fù)診的主要原因，影響疾病康復(fù)［3］。對于術(shù)后并發(fā)尿路感染，臨床上雖然嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，合理應(yīng)用抗生素，但因影響因素較多，術(shù)后感染仍時有發(fā)生。因此，基于相關(guān)影響因素，構(gòu)建預(yù)警評分系統(tǒng)，對于預(yù)防術(shù)后尿路感染的發(fā)生，指導(dǎo)術(shù)中操作及診療方案具有重要意義。本研究旨在闡明患者并發(fā)尿路感染的獨立危險因素，并建立相關(guān)預(yù)警評分系統(tǒng)，以期更直觀、準(zhǔn)確預(yù)測患者術(shù)后并發(fā)尿路感染的概率，為臨床預(yù)防和干預(yù)提供理論支持?，F(xiàn)報告如下。

1"資料與方法

1.1"一般資料"選取2020年1月1日～2022年12月31日上尿路結(jié)石手術(shù)治療并于術(shù)后留置雙J管的患者82例為研究對象。按照留置輸尿管支架癥狀將患者分為發(fā)生組（n=38）和未發(fā)生組（n=44）。中段尿培養(yǎng)菌落＞105/ml則列為尿路感染［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲者；②于術(shù)后置入雙J管者；③置管＞2周者；④具備正常溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)過程中明顯輸尿管損傷，擬行二期手術(shù)或需長時間留置雙J管者；②需行二期手術(shù)、帶雙J管體外碎石處理結(jié)石殘留者；③留置多條雙J管者；④手術(shù)前后接受輸尿管、臨近器官手術(shù)者；⑤術(shù)前接受可能影響排尿的藥物治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間自然脫落，導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失者；②因中途病情加重、轉(zhuǎn)院等退出研究者；③隨訪期間中途退出或失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2"資料收集"在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度、糖尿病、高血壓、自理能力、術(shù)后每日飲水量、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞、術(shù)前肌酐、術(shù)前尿紅細(xì)胞定量、術(shù)后結(jié)石殘留、麻醉方式、手術(shù)時長、手術(shù)方式、輸尿管支架情況（留置時間、型號、置入次數(shù)、置入數(shù)量）。采用日常生活活動能力（ADL）評估患者術(shù)后自理能力，100分為完全自理，61～99分為一般依賴，41～60分為中度依賴，≤40分為嚴(yán)重依賴［5］。

1.3"質(zhì)量控制"由泌尿外科醫(yī)生1名、泌尿外科工作5年以上護(hù)士3名組成研究小組，均進(jìn)行培訓(xùn)、考核。在出院1周后輸尿管支架取出前，由小組成員通過問卷發(fā)放、者電話回訪，記錄并收集患者每日飲水量、輸尿管支架相關(guān)癥狀，其余資料通過醫(yī)院病歷數(shù)據(jù)平臺收集。

1.4"預(yù)警評分系統(tǒng)構(gòu)建"多因素Logistic回歸分析得出影響上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者并發(fā)尿路感染的相關(guān)危險因素。根據(jù)回歸系數(shù)β，分別賦予具體分值（除以1.351，乘以5取整數(shù)）建立預(yù)測模型，以bootstrap方法進(jìn)行內(nèi)部驗證。通過患者工作特征（ROC）曲線評估該預(yù)測模型對上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者并發(fā)尿路感染的預(yù)測效能。

1.5"統(tǒng)計學(xué)方法"采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，行χ2檢驗；計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；多因素采用Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2"結(jié)果

2.1"兩組單因素分析"見表1。

2.2"多因素Logistic回歸分析"以上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染為因變量，將性別、糖尿病、高血壓、術(shù)后每日飲水量、術(shù)前尿白細(xì)胞定量、術(shù)前肌酐、術(shù)前尿紅細(xì)胞定量、術(shù)后結(jié)石殘留為自變量納入Logistic回歸模型，賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、糖尿病、高血壓、術(shù)前尿白細(xì)胞定量、術(shù)后結(jié)石殘留是上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染的獨立危險因素，術(shù)后每日飲水量是其保護(hù)因素（P＜0.05）。見表3。

2.3"構(gòu)建預(yù)警評分系統(tǒng)"基于上述危險因素構(gòu)建的預(yù)警評分系統(tǒng)，采用ROC曲線臨界值轉(zhuǎn)化為分類變量（閾值：術(shù)前尿白細(xì)胞定量88.25 μmol/L），根據(jù)回歸系數(shù)β，分別賦予具體分值（除以1.351，乘以5取整數(shù)）：性別為男性賦7分、糖尿病賦7分、高血壓賦7分、術(shù)前尿白細(xì)胞定量≥88.25 μmol/L賦7分、術(shù)后結(jié)石殘留賦3分、術(shù)后每日飲水量＜1000 ml/d賦6分，以上6項指標(biāo)其余結(jié)果賦0分，見表4。建立預(yù)測模型，采用ROC曲線結(jié)合聚類分析，將上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者并發(fā)尿路感染分為三組：低危組：0～9分、中危組：10～19分、高危組20～30分。三組尿路感染發(fā)生率見表5。

2.4"ROC曲線分析及模型驗證"ROC結(jié)果顯示，基于上述影響因素構(gòu)建的預(yù)警評分系統(tǒng)曲線下面積（AUC）為0.901（95%CI：0.876～0.932），當(dāng)截斷值為15.6分時，敏感度為86.9%（33/38），特異度為90.9%（40/44）。見圖1。Hosmer-Lemeshow檢驗結(jié)果P=0.724，P＞0.05，以bootstrap方法對該評分系統(tǒng)重抽樣1000次進(jìn)行內(nèi)部驗證，預(yù)測概率與實際概率比較，見圖2。

3"討論

據(jù)報道，上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者支架管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%～47.59%，本研究中上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染率為46.34%，與相關(guān)報道結(jié)果相似［6-7］。術(shù)后感染者將會出現(xiàn)尿痛、血尿等癥狀，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。因此，闡明相關(guān)影響因素，建立預(yù)測模型進(jìn)行早期篩選，對高危患者提前進(jìn)行個體化干預(yù)、降低患者術(shù)后尿路感染發(fā)生風(fēng)險具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性尿路感染發(fā)生風(fēng)險更高，且是上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者并發(fā)尿路感染的獨立危險因素。韋巍等［8］的研究也有相似結(jié)論，其研究中男性發(fā)生雙J管嚴(yán)重并發(fā)癥比女性高2.45倍。分析可能是：男性有較長的尿道和輸尿管，且膀胱容量相對女性較小，雙J管在男性體內(nèi)摩擦力更大，導(dǎo)致尿路感染發(fā)病率高。本研究中，糖尿病、高血壓、術(shù)后結(jié)石殘留也是此類患者發(fā)生尿路感染的獨立危險因素，與國內(nèi)外報道結(jié)果近似［9-10］。糖尿病患者易發(fā)生尿路感染癥狀，原因為該類患者機(jī)體免疫功能較差，易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。而血管神經(jīng)病變是造成泌尿系感染的重要原因，故高血壓患者尿路感染發(fā)生風(fēng)險明顯高于非高血壓患者［11］。術(shù)后結(jié)石殘留與患側(cè)腎功能、術(shù)前尿路感染、結(jié)石體積等因素有關(guān)，尤其是直徑較大的結(jié)石，一次碎石術(shù)后清除率顯著低于直徑較小的結(jié)石［12］，而殘留的結(jié)石會對輸尿管黏膜造成持續(xù)性損害，使患者在排石過程中更易誘發(fā)尿痛、血尿等感染癥狀［13］。

尿白細(xì)胞定量是輔助判定尿路感染的重要指標(biāo)之一［14］，術(shù)前尿白細(xì)胞定量正常范圍為0～10個/μL，術(shù)前尿白細(xì)胞定量水平過高表明患者已存在尿路感染，加上患者術(shù)后需要留置雙J管，進(jìn)一步加重病情。在臨床工作中，多數(shù)醫(yī)生只關(guān)注尿白細(xì)胞定量異常的有癥狀患者，并提供抗生素等藥物進(jìn)行治療。有研究表明［15］，有尿路感染的患者抗菌藥物使用天數(shù)和頻率均高于無癥狀菌尿者。因此，提示在臨床實踐中，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問病史，關(guān)注尿白細(xì)胞定量水平，適當(dāng)給予抗生素防治尿路感染，并進(jìn)行針對性用藥，控制此類患者基礎(chǔ)疾病的病情發(fā)展，以降低尿路感染發(fā)生率。有研究顯示［16］，每增加500 ml的飲水量，結(jié)石形成風(fēng)險顯著降低，說明增加水量攝入能降低腎結(jié)石發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后每日飲水量是此類患者發(fā)生尿路感染的保護(hù)因素，與吳偉霞等［17］的研究結(jié)果相符，進(jìn)一步證實多飲水可以降低患者術(shù)后并發(fā)尿路感染風(fēng)險。分析通過大量飲水促進(jìn)排尿，可抑制細(xì)菌在泌尿系統(tǒng)繁殖，降低尿路感染風(fēng)險。建議醫(yī)護(hù)人員督促患者多飲水，患者可選用標(biāo)有容量刻度的飲水瓶，確保每日飲水量gt;2000 ml，以期降低尿路感染發(fā)生風(fēng)險。依托上述相關(guān)影響因素，本研究進(jìn)一步建立了上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者并發(fā)尿路感染預(yù)警評分系統(tǒng)，ROC結(jié)果顯示該評分系統(tǒng)AUC為0.901，系統(tǒng)預(yù)測能力中等，校準(zhǔn)曲線顯示該預(yù)警評分系統(tǒng)的預(yù)測概率與實際概率具有較高的一致性，說明其具有良好的穩(wěn)定性。

綜上所述，本研究建立的上尿路結(jié)石術(shù)后留置雙J管患者發(fā)生尿路感染預(yù)警評分系統(tǒng)，由臨床能快速獲得、簡單的指標(biāo)組成，在早期對患者進(jìn)行尿路感染風(fēng)險分級。其實用性強(qiáng)，有助于臨床早期篩查高?；颊卟⒓皶r進(jìn)行針對性干預(yù)。但需要注意的是，該評分系統(tǒng)雖能輔助預(yù)測患者尿路感染情況，但勿過度依賴，使用時應(yīng)與患者自身具體情況進(jìn)行綜合評估。本研究尚存在不足之處：所構(gòu)建的預(yù)測評分系統(tǒng)未進(jìn)行外部驗證，故外部適應(yīng)性尚無法明確；此外，本研究為單中心研究，樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚，今后需與多單位合作，加大樣本量，對本研究構(gòu)建的預(yù)警評分系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步驗證。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：姜立會""2023-09-01收稿