【摘 要】目的：探討信息-動機(jī)-行為技巧（IMB）模型下的幽門后喂養(yǎng)不減速護(hù)理策略對重癥腦卒中患者的影響。方法：選取2022年1月1日～2023年1月1日收治的92例重癥腦卒中患者為研究對象，按照入院順序分為對照組和實驗組各46例，對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，實驗組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用IMB模型下的幽門后喂養(yǎng)不減速護(hù)理策略；比較兩組干預(yù)前后腸內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)［采用患者自評-主觀整體評估（PG-SGA）］，并發(fā)癥發(fā)生情況、ICU住院時間、神經(jīng)功能改善情況［采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）］、滿意度等。結(jié)果：干預(yù)后3、7 d，實驗組PG-SGA評分低于對照組（P＜0.05）；實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），機(jī)械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，實驗組NIHSS評分低于干預(yù)前和對照組同期（P＜0.05）；實驗組滿意度高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：IMB模型下的幽門后喂養(yǎng)不減速護(hù)理策略對于重癥腦卒中患者的臨床護(hù)理效果較好，可以改善患者的腸道內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)，降低不良事件發(fā)生率，改善患者神經(jīng)功能、臨床預(yù)后，提高護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】IMB模型；幽門后喂養(yǎng)不減速；重癥腦卒中；臨床預(yù)后

中圖分類號：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.025 文章編號：1006-7256（2024）13-0087-04

腦卒中是一種高發(fā)于中老年人群體的急性腦血管疾病，已經(jīng)成為致死率較高的病因之一，腦卒中患者臨床癥狀為病情早期的神經(jīng)功能損傷，隨著病情進(jìn)展，會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)等衰竭，機(jī)體代謝出現(xiàn)紊亂，治愈困難且預(yù)后較差，嚴(yán)重影響了患者的生命安全和生活質(zhì)量^［1］。重癥腦卒中患者由于其身體機(jī)能的應(yīng)激性反應(yīng)，會過度分解能量，造成負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。重癥腦卒中患者由于出現(xiàn)意識障礙、身體器官半癱瘓等，無法正常攝食，容易因食物攝入不足而造成營養(yǎng)不良，另外部分患者大腦功能區(qū)梗死、胃腸功能受損，因此也會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力低下的情況，嚴(yán)重者累及全身功能器官^［2］。因此為了避免此類情況的發(fā)生，應(yīng)及時給予患者營養(yǎng)支持，解決患者的營養(yǎng)攝入問題。目前臨床上常用的營養(yǎng)支持方式有兩種，一種為腸內(nèi)營養(yǎng)支持，另一種為腸外營養(yǎng)支持^［3］。大量研究發(fā)現(xiàn)，給予患者及時的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以加快腦功能的恢復(fù)，另外給予幽門后喂養(yǎng)的方式，能夠減少胃食管反流造成的吸入性肺炎等并發(fā)癥，已經(jīng)受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注^［4］。為了更好地提高治療效果，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)必不可少?；谛畔?動機(jī)-行為技巧（IMB）模型的護(hù)理干預(yù)模式被廣泛提及。該模式以轉(zhuǎn)變行為為主要關(guān)注點(diǎn)，認(rèn)為患者的行為動機(jī)及行為技巧是影響行為轉(zhuǎn)變的重要因素，通過提升個人的主觀能動性，可以有效改善個體的不良行為習(xí)慣，進(jìn)而達(dá)到改變行為的目的^［5-6］。本文旨在探討IMB模型下的幽門后喂養(yǎng)不減速護(hù)理策略對重癥腦卒中患者臨床預(yù)后的影響，以期為腦卒中患者科學(xué)的臨床護(hù)理提供理論支持?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～2023年1月1日我院收治的92例重癥腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）：總分≥15分伴或不伴意識障礙者；②年齡≥18歲，且發(fā)病48 h內(nèi)入住ICU；③吞咽困難，洼田飲水試驗2級及以上；④存在神經(jīng)功能損傷患者；⑤患者病歷資料完整且已經(jīng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合腦卒中指征患者；②合并其他惡性腫瘤、免疫性疾病患者或者肝功異?；颊撸虎凵舷啦∽儫o法置入鼻飼管患者；④不配合醫(yī)生指示或者要求的患者。按照入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M和實驗組各46例。實驗組男23例、女23例，年齡35～70（51.7±5.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～29（23.1±2.1）；有吸煙史23例，糖尿病20例。對照組男25例、女21例，年齡35～70（51.7±5.6）歲；BMI 18～29（23.2±2.3）；有吸煙史24例，糖尿病19例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組入院48 h內(nèi)，由專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行插管操作，兩組患者于床旁徒手盲插鼻空腸及管鼻胃管。采用臨床常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)方案，由責(zé)任護(hù)士密切觀察患者情況并進(jìn)行及時處置。兩組均使用腸內(nèi)營養(yǎng)管泵入方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)，從置管成功開始以25 ml/h的速度進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，每間隔4 h檢查1次胃殘余量，如果胃殘余量lt;200 ml，將泵速增加25 ml/h，如果胃殘余量gt;200 ml，則以相同的泵速或?qū)⒈盟贉p少25 ml/h。直到達(dá)到目標(biāo)泵速75 ml/h后維持該泵速，以勻速持續(xù)泵入營養(yǎng)液。用Harris-Benedict公式計算出患者每天需要的總熱量，如腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足每日總熱量，經(jīng)臨床醫(yī)師決定腸外營養(yǎng)作為補(bǔ)充方案。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，首先對患者進(jìn)行腦卒中知識的教育，讓患者充分了解到腦卒中的危害、治療方式及注意事項。另外詳細(xì)介紹鼻空腸及鼻胃管的插管要求，了解幽門后喂養(yǎng)的優(yōu)勢和必要性。另外對患者進(jìn)行嚴(yán)密的健康監(jiān)測，如果觀察到患者出現(xiàn)了惡心、嘔吐及抽搐等癥狀時要及時報告主治醫(yī)生，并進(jìn)行記錄。另外對患者及家屬進(jìn)行語言鼓勵和心理輔導(dǎo)，同時指導(dǎo)家屬有效地照看患者，并保持良好的身體護(hù)理，使患者和家屬保持樂觀的心情，在良好的環(huán)境中恢復(fù)病情。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用基于IMB模型的幽門后喂養(yǎng)不減速護(hù)理策略^［9-10］。組建干預(yù)小組：成員包括臨床主治醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士、營養(yǎng)師和心理咨詢師5名，臨床醫(yī)師為組長，主要負(fù)責(zé)患者治療方案的確定及突發(fā)情況的處理等，護(hù)士長為副組長，主要負(fù)責(zé)小組成員的集中學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。首先搜集IMB模型相關(guān)知識，對小組成員進(jìn)行IMB護(hù)理模式的系統(tǒng)性培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。①信息干預(yù)。通過與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通交流，掌握患者的實際情況。并記錄相關(guān)情況，根據(jù)記錄的患者實際情況，包括病情、心理狀況、既往疾病史等，小組討論后制訂針對性的干預(yù)方式，并對于特殊人群特殊關(guān)注。②動機(jī)干預(yù)。在護(hù)理期間，主動與患者及家屬溝通，并鼓勵患者及家屬遇到問題主動反饋，了解他們的困惑及難題，幫助他們形成主動的護(hù)理思維。指導(dǎo)患者及家屬意識到護(hù)理的重要性，增強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識，改變原有認(rèn)知，形成主動的自我護(hù)理意識，提高患者及家屬對護(hù)理重要性的認(rèn)識。此外與小組成員互相討論，在針對性護(hù)理方案實施的同時，及時關(guān)注患者情況，并對方案實施效果進(jìn)行評估，再根據(jù)評估結(jié)果對方案進(jìn)行調(diào)整。在動機(jī)干預(yù)維持期，與患者及家屬建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，保持有效溝通，營造良好的溝通氛圍，保證護(hù)理計劃的有效實施。③行為技巧干預(yù)。組建微信群，通過微信視頻、科普手冊等方式與患者及家屬分享疾病護(hù)理要求，并鼓勵患者之間相互溝通，共享康復(fù)技巧和方法，并定期分享康復(fù)案例，幫助患者重建戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療效果。在患者住院期間，全程監(jiān)測患者的體征變化，指導(dǎo)患者規(guī)律休息，出院后采用線上線下相結(jié)合的方式定期考核患者的自我護(hù)理能力。

1.3 觀察指標(biāo) ①腸道營養(yǎng)指標(biāo)：于干預(yù)前及干預(yù)后3、7 d進(jìn)行患者自評-主觀整體評估（PG-SGA），分別從體重丟失（A）、疾病和年齡（B）、代謝應(yīng)激狀態(tài)（C）、體格檢查（D）4個方面進(jìn)行評價，總分0～3分表示營養(yǎng)狀態(tài)良好，4～8分表示中度營養(yǎng)不良，≥9分表示重度營養(yǎng)不良。②并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺炎、惡心嘔吐、胃潴留反流、腹瀉等。③治療轉(zhuǎn)歸情況：評估兩組護(hù)理后機(jī)械通氣、ICU住院時間及神經(jīng)功能情況等。采用NIHSS評定兩組神經(jīng)功能情況，滿分為42分，得分與神經(jīng)功能改善程度呈負(fù)相關(guān)。④滿意度：采用醫(yī)院自制量表對患者的治療滿意度進(jìn)行評估。滿分100分，≥90分為非常滿意，70～89分為滿意，＜70分為不滿意。總滿意度（%）=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ²檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PG-SGA評分比較 見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 兩組治療轉(zhuǎn)歸情況比較 見表3。

2.4 兩組滿意度比較 見表4。

3 討論

重癥腦卒中患者存在嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷，由于身體機(jī)能均處于代謝及消耗的高位，因此會出現(xiàn)身體機(jī)能損傷及免疫力下降等^［7］。有研究表明，給予患者科學(xué)的營養(yǎng)支持可以改善腦卒中相關(guān)癥狀，提高治療效果，改善預(yù)后。臨床上常用的腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)可滿足患者的營養(yǎng)支持，為患者提供身體代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)，但是過量的腸外營養(yǎng)支持會造成腸道的休眠，導(dǎo)致胃腸功能的消退，同時在食物刺激不足的情況下，胃腸蠕動變慢，生物酶及消化道激素的正常分泌受到影響，造成胃腸道黏膜的應(yīng)激性損傷和潰瘍，使腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致全身性炎癥等^［8-9］。腸道內(nèi)支持可以避免上述不良情況的發(fā)生，符合機(jī)體對營養(yǎng)攝入的需求，保持胃腸道的正常蠕動，維護(hù)腸道的屏障功能。臨床中由于重癥腦卒中患者存在短期的意識障礙或者吞咽功能受阻等，無法正常經(jīng)口攝入，因此采用鼻胃管營養(yǎng)攝入方式，但是食物攝入后，可能會出現(xiàn)腹脹、胃潴留、反流等并發(fā)癥，而鼻腸管置管幽門后可以將營養(yǎng)物質(zhì)送至小腸部位，避免經(jīng)過胃部造成胃潴留、反流等并發(fā)癥，有利于營養(yǎng)的高效攝入。婁俠儒等^［10］研究發(fā)現(xiàn)，早期幽門后喂養(yǎng)對于重癥腦血管疾病患者臨床效果明顯，在營養(yǎng)支持3、7、14 d后，患者白蛋白和前蛋白水平明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥、ICU住院時間及機(jī)械通氣時間均明顯改善，患者預(yù)后良好，說明幽門后喂養(yǎng)方式具有顯著臨床應(yīng)用價值。除了治療方式的選擇會影響治療效果外，護(hù)理方式也會對治療效果有影響。常規(guī)護(hù)理模式對患者自我生活方式的管理不夠重視，無法科學(xué)評估對預(yù)后的影響等，因此選擇合理科學(xué)的護(hù)理措施尤為重要，IMB護(hù)理模式由于其針對性和系統(tǒng)性的護(hù)理理念，有助于提高患者的自我管理能力和護(hù)理質(zhì)量。符文英^［11］研究發(fā)現(xiàn)，采用IMB護(hù)理干預(yù)模式可以有效提高PCI冠心病患者的自我護(hù)理能力，降低心血管不良事件的發(fā)生率，改善SAQ評分，效果明顯。本研究基于IMB模型的幽門后喂養(yǎng)不減速護(hù)理策略，評估對重癥腦卒中患者臨床預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后3、7 d，實驗組PG-SGA評分低于對照組（P＜0.05）；實驗組肺炎、惡心嘔吐、胃潴留反流及腹瀉等不良事件的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），機(jī)械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組（P＜0.05）。干預(yù)后，實驗組NIHSS評分低于干預(yù)前和對照組同期（P＜0.05）；實驗組滿意度高于對照組（P＜0.05）。究其原因：幽門后喂養(yǎng)的方式可以有效保持患者的營養(yǎng)供應(yīng)，所以患者的腸道內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)得到改善，IMB護(hù)理模式在充分搜集患者資料、了解患者需求后，小組討論形成科學(xué)的、有針對性的護(hù)理干預(yù)措施，在讓患者充分了解腦卒中相關(guān)的健康知識外，也讓患者對護(hù)理方案有明確的認(rèn)知，提高患者的接受度，從信息干預(yù)、動機(jī)干預(yù)及行為技巧干預(yù)等方面，幫助患者形成良好的自我管理能力，充分挖掘患者潛能，幫助患者重建信息，提高治療效果，降低不良事件的發(fā)生率，改善神經(jīng)功能，提高了患者滿意度。由于研究時限短，入組人群不足等因素，可能研究結(jié)果存在偏差，后期將進(jìn)一步深入研究，探討重癥腦卒中患者的營養(yǎng)支持護(hù)理策略^［12］。

綜上所述，相較于常規(guī)護(hù)理方案，采用IMB模型下的幽門后喂養(yǎng)不減速護(hù)理策略對于重癥腦卒中患者的臨床護(hù)理效果較好，可以改善患者的腸道內(nèi)營養(yǎng)指標(biāo)，降低不良事件發(fā)生率，改善患者神經(jīng)功能、臨床預(yù)后，提高患者的護(hù)理滿意度。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：董永陽 2023-07-08收稿