【摘 要】目的：調查分析ICU患者褶皺相關性皮炎（ITD）的患病率及危險因素，為有效預防提供參考。方法：于2023年2月22日、3月22日選擇山東省某三級甲等醫(yī)院ICU患者，識別是否存在ITD及其嚴重度，并收集人口學、健康狀況以及皮膚狀況等相關資料。結果：共獲得306例患者資料，ITD患病率為1.96%（6例），其中輕度4例、中度2例。Logistic回歸分析結果顯示，體質量指數（BMI）（OR=1.19，P=0.011）、尿失禁（OR=43.199，P=0.029）、尿糞雙失禁（OR=21.659，P=0.004）是ICU患者發(fā)生ITD的獨立危險因素。結論：ICU患者ITD的發(fā)生與BMI、尿失禁、尿糞雙失禁有關。護理人員應重點關注BMI較高、患有尿失禁或尿糞雙失禁的患者，針對危險因素制訂相應的預防措施，減少ITD的發(fā)生。

【關鍵詞】ICU；褶皺相關性皮炎；BMI；尿失禁；尿糞雙失禁

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.010 文章編號：1006-7256（2024）13-0036-05

褶皺相關性皮炎（ITD）是潮濕相關性皮膚損傷（MASD）的四種類型之一，是由于空氣流通不暢導致水分積聚在皮膚褶皺中，使皮膚表面“黏連”在一起，加上皮膚之間的相互摩擦力，導致的皮膚損傷和炎癥，可發(fā)生于任何部位的皮膚褶皺處，常見于乳房下、腋窩、會陰及腹股溝^{［1，2］}。在世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》第11次修訂版中，ITD被標記為“褶皺相關性皮炎，由于摩擦、出汗或與體液接觸”（EK02.20），并定義為“皮膚褶皺處（腋窩、乳房下、會陰、腹圍）的一種刺激性接觸性皮炎，由皮膚對皮膚的反復剪切力引起”^［1］。ITD最初表現為皮膚褶皺處鏡像紅斑，常伴有瘙癢、刺痛和灼熱，如果不能及時處理，易繼發(fā)感染甚至導致敗血癥。ITD可以影響任何年齡的個體，易感因素包括肥胖、多汗、糖尿病、尿糞雙失禁、衛(wèi)生條件差和免疫功能低下。ICU患者需要長期接受治療，常出現免疫力低下、代謝紊亂、營養(yǎng)不良等癥狀；且ICU患者常有排便排尿中樞受損及腸道菌群失調等問題，極易出現尿糞雙失禁，導致ITD發(fā)生風險增加。一旦發(fā)生ITD，不僅加重患者痛苦、增加繼發(fā)性皮膚感染發(fā)生率和壓力性損傷發(fā)生率，也會加重護理人員工作負擔，甚至導致護理不良事件。因此，了解ICU患者ITD患病現況并明確其影響因素十分必要。不同國家、地區(qū)和研究環(huán)境中ITD的患病率有較大的差異。檢索中國知網、萬方數據及中國生物醫(yī)學文獻數據庫發(fā)現，國內學者對ITD患病率及相關因素研究較少。本研究于2023年2月22日、3月22日對山東省某三甲醫(yī)院ICU患者進行現況調查，旨在獲得ICU患者ITD的患病率并探討其相關因素，為預防和減少ICU患者中ITD的發(fā)生、制訂有效的皮膚護理方案提供借鑒?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇山東省某三級甲等醫(yī)院ICU為調研單位。納入標準：①年齡≥18歲且入住ICU時間≥24 h；②性別和病種不限。排除標準：①臨終患者；②無法翻身接受全身皮膚檢查者；③既往有皮膚疾病或皮膚過敏患者。本研究已通過倫理委員會批準（批準號：2022-R-070）。調查過程中，患者均自愿參加并有權隨時退出，昏迷患者由家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調研工具 通過查閱國內外相關文獻^［3-7］、綜合壓力性損傷及傷口造口管理領域專家意見，自行設計ITD現況調查表。資料收集表包括4個部分：①一般資料：科室、住院號、住院時間、年齡、性別等。②疾病資料：本次住院疾病診斷、既往慢性疾病史、用藥史、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、進食方式、失禁類型、失禁持續(xù)時間、體質量指數（BMI）、Braden評分、日常生活自理能力等。其中患者營養(yǎng)狀況根據最近一次血清白蛋白水平進行評估，日常生活自理能力采用Barthel指數進行評估，包括進食、修飾、洗澡、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目，總分為100分，分值越高，患者自理能力越強。③皮膚資料：檢查患者皮膚，重點檢查頸部、腋窩、乳房下、會陰部、腹股溝、腘窩、肘窩等皮膚褶皺處。使用2019年英國國家衛(wèi)生與服務優(yōu)化研究院（NICE）推薦的皮膚水分警報報告工具S.M.A.R.T.^［8］來評估ITD患者皮膚褶皺處皮膚損傷程度。輕度皮膚損傷：皮膚發(fā)紅、干燥而完整。中度皮膚損傷：紅斑、皮膚損傷lt;50%、伴或不伴有出血。嚴重的皮膚損傷：紅斑皮膚損傷≥50%、伴或不伴有出血。④預防及護理措施資料等。

1.2.2 調查方法及質量控制 調查前對醫(yī)院壓力性損傷聯絡員進行統(tǒng)一培訓和考核。培訓內容包括：MASD相關知識、ITD相關知識、S.M.A.R.T.使用方法、調研方法與調研注意事項等。于同期8：00～18：00進行調研，兩名聯絡員為一組，全面檢查患者皮膚，重點檢查頸部、腋窩、乳房下、會陰部、腹股溝、腘窩、肘窩等皮膚褶皺處。當意見發(fā)生分歧時，攝取患者皮膚照片上傳至調研人員微信群，研究組專家根據照片確定結果。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用Excel建立數據庫并進行雙人核查錄入，采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s或中位數及四分位數表示，行t檢驗、Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例數、百分比表示，行χ²檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 ICU患者ITD單因素分析 306例患者中發(fā)生ITD 6例（1.96%），其中輕度4例、中度2例，單因素分析結果見表1。

2.2 ICU患者ITD的多因素分析 以是否發(fā)生ITD為因變量（0=無，1=有），將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量設為自變量分別賦值（表2）。Logistic回歸分析結果顯示，BMI（OR=1.19，P=0.011）、尿失禁（OR=43.199，P=0.029）、尿糞雙失禁（OR=21.659，P=0.004）是ICU患者發(fā)生ITD的獨立危險因素（表3）。Omnibus模型有效性測試χ²=16.93，Plt;0.01，說明模型穩(wěn)定有效。

3 討論

3.1 加強ICU患者褶皺處皮膚護理 本研究共納入306例患者，6例（1.96%）患有ITD，低于國外患病率，原因可能與醫(yī)院類型、患者病種不同及本次調研患者數量較少有關。國外肥胖患者比例高，皮膚褶皺間的濕潤環(huán)境增加了細菌、真菌滋生以及感染的機會，使皮膚更具有滲透性，導致ITD的發(fā)生^［9］。頻繁清潔皮膚人群可能使用刺激性清潔劑并使褶皺處經常遭受摩擦力損害，從而破壞皮膚的屏障作用，增加皮炎的發(fā)生率。ICU患者作為醫(yī)療體系中的特殊群體，需要長時間臥床，并接受包括各種藥物、管路在內的多種高強度治療。特殊的治療和監(jiān)護環(huán)境、身體活動的減少、皮膚的持續(xù)受壓以及治療帶來的副作用等，都可能會對患者皮膚造成很大的損害^［10］，如果得不到及時有效的處理，可能會進一步發(fā)展成蜂窩織炎或脂膜炎等嚴重病癥^［11］，不僅給患者帶來巨大的痛苦，還可能影響治療的進程和效果，甚至危及患者的生命安全。因此，關注ICU患者的皮膚狀況，評估并預防ITD的發(fā)生至關重要。本研究明確了國內ICU患者ITD的患病率，為評估ITD對ICU患者健康的影響提供了重要的數據支持。同時也提示護理人員在工作中應重視ICU患者褶皺處皮膚的評估與保護，防止進展成更嚴重的皮膚損傷。

3.2 高BMI、尿失禁、尿糞雙失禁是ICU患者發(fā)生ITD的主要危險因素 Logistic回歸分析結果表明，BMI（OR=1.19，P=0.011）、尿失禁（OR=43.199，P=0.029）、尿糞雙失禁（OR=21.659，P=0.004）是ICU患者發(fā)生ITD的獨立危險因素。BMI指數高通常代表肥胖或超重，Black等^［11］研究發(fā)現，肥胖患者是ITD的高危人群，肥胖患者常出現腹部或腹股溝處的褶皺處皮炎。多項研究發(fā)現^［11-12］，肥胖患者汗液分泌較多，較多的出汗量和較大的皮膚皺褶增加了皮膚浸漬和摩擦損傷的風險。且肥胖患者皮膚表面pH值較高，破壞了皮膚的酸性保護膜，使刺激物容易滲入皮膚導致皮炎的發(fā)生。另外，肥胖還可導致皮膚組織氧供減少，使褶皺處皮膚血液循環(huán)不足，進一步降低皮膚的免疫力和修復能力，從而增加皮炎發(fā)生的風險。因此，針對BMI高的患者，可以在褶皺處使用柔軟、吸濕排汗、無刺激的護理用品，以保持局部干燥并減少對皮膚的摩擦^［2］。清洗皮膚時動作應輕柔，皮膚皺褶處避免擦干，應輕輕拍干或晾干。研究證明，在皮膚皺褶處使用滑石粉或止汗劑、將無菌紗布或毛巾置于皮膚皺褶處以吸收水分等措施對預防或管理ITD無用甚至潛在有害^［11］?？晒膭罨颊叽┲擅?、麻、蠶絲等天然纖維制成的衣服，這類衣服透氣性好、舒適度高、有利于褶皺處水分揮發(fā)，避免使用尼龍、滌綸等合成纖維制作的衣服^［11］。與既往研究^{［1，11，13］}一致，尿失禁、尿糞雙失禁是ITD的易感因素。尿失禁或尿糞雙失禁都會讓皮膚持續(xù)暴露在濕潤環(huán)境下，損害皮膚屏障功能，導致皮炎的發(fā)生。尿液含有尿素、鈉、鉀和肌酐等化學物質，可以提高皮膚pH值，減弱皮膚的屏障作用；糞便中含有蛋白水解酶和脂解酶，能損害角質層中固有脂質的保濕及潤膚作用，尤其是液體糞便偏堿性且含有更高濃度的活性酶，可造成皮膚的廣泛侵蝕^［14］。皮膚長期暴露于含有氨或糞便的物質中，會導致通透性增加，增大了對傷害的易感性，并加速微生物定植^［15］。因此，對于失禁患者，應使用pH平衡的清洗液及時清洗皮膚，避免使用肥皂等堿性物品，以免去除皮膚上的天然皮脂，破壞皮膚屏障。新型的免洗清潔劑性質溫和，可以起到舒緩皮膚的作用，可在角質層與刺激物之間形成保護層，降低局部皮膚的暴露程度，同時還能加快皮膚修復速度，并且免清洗清潔劑可以防止摩擦皮膚造成進一步的損傷^［2］。清洗患者皮膚后，要積極尋找患者發(fā)生失禁的原因，識別和治療可逆的病因。對于尿糞失禁患者，研究者提出在可行的情況下可以幫助患者定時如廁，給予患者留置導尿管或使用肛袋，減少會陰部長時間遭受糞水刺激^［1］。對腸內營養(yǎng)的患者，應密切觀察患者的胃腸道功能與耐受情況，避免腸內營養(yǎng)相關腹瀉的發(fā)生。

3.3 老年患者、日常生活自理能力為重度依賴患者、使用解熱鎮(zhèn)痛劑患者ITD患病風險較高 本研究結果顯示，ITD患者年齡主要集中在70歲以上（83.33%），日常生活自理能力均為重度依賴（100%）。有研究發(fā)現，ITD患病率與年齡增加密切相關。在一項橫斷面研究中也發(fā)現，隨著年齡的增加，ITD患病風險相應增加。老年患者皮下組織減少、血液供應減少、皮膚彈性差，皮膚屏障功能的降低，導致皮膚更容易受到外界刺激和損傷。老年患者免疫系統(tǒng)功能下降，更容易受到感染或細菌侵入，從而引發(fā)皮膚炎癥。護士要重視老年患者皮膚管理，重點進行皮膚褶皺處檢查，以便及時發(fā)現并處理皮膚問題。日常生活自理能力為重度依賴的患者通常無法有效清潔和保護自己的皮膚^［8］，褶皺處的皮膚由于長時間處于潮濕、不透氣的環(huán)境中，容易滋生細菌和真菌，導致ITD的發(fā)生。對于自理能力重度依賴的患者，應提供必要的護理支持，包括協助清潔皮膚、更換衣物等，確?；颊咂つw得到妥善護理，從而有效降低ITD患病風險，提高患者生活質量。本研究單因素分析結果中顯示，是否使用解熱鎮(zhèn)痛劑在ITD組和非ITD組患者中有統(tǒng)計學意義。解熱鎮(zhèn)痛劑可引起藥物性皮炎^［16］，且使用解熱鎮(zhèn)痛劑的患者可能存在體溫過高或用藥后汗液分泌過多等問題，另外藥物經過肝臟代謝和腎臟排泄，長期使用會干擾皮膚的正常生理功能、加劇皮膚衰老，從而影響皮膚健康。因此護士工作中應對患者進行全面的評估，了解患者的皮膚狀況以及用藥史，給予患者宣教用藥事項和不良反應。對使用解熱鎮(zhèn)痛劑的患者，注意觀察患者體溫變化及用藥后汗液排出情況，應保持病房充分通風且溫濕度適宜、適當增減衣物、避免“捂汗”，以減少汗液在皮膚褶皺處積聚，從而減輕對皮膚的刺激。

3.4 合并失禁性皮炎、壓力性損傷ITD患者需定期進行皮膚評估并早期干預 本研究結果顯示，6例ITD患者中有2例（33.33%）同時發(fā)生了失禁性皮炎或壓力性損傷。Black等^［11］發(fā)現ITD可以與失禁性皮炎共存，在暴露于尿液和糞便的皮膚褶皺中，最常見和最難區(qū)分的是ITD和失禁性皮炎。鄭怡群等^［10］對ICU患者失禁相關性皮炎現況調查中發(fā)現，Braden評分低是ICU患者發(fā)生失禁性皮炎的獨立危險因素。分析原因：可能是ICU患者機體免疫功能低下，由于疾病本身的嚴重性和治療過程中的多種干預措施，導致皮膚修復和維持自身穩(wěn)定的能力隨之下降。另外，ICU患者長時間臥床、接受各種治療和監(jiān)護，皮膚不可避免地會遭受到各種形式的擠壓和摩擦，增加了發(fā)生皮膚損傷的風險。ITD患者褶皺處皮膚屏障功能減弱，對摩擦力或壓力的耐受性降低且更易受到大小便的侵蝕，導致同時發(fā)生失禁性皮炎或壓力性損傷的風險增高。提示在臨床護理工作中，對已發(fā)生ITD的患者，要保持皮膚清潔干燥，避免尿液和糞便長時間刺激皮膚。同時要定期進行皮膚評估并詳細記錄，發(fā)現皮膚受到任何形式的擠壓、摩擦和潮濕時，應及時采取措施進行干預和治療。ITD患者容易合并失禁性皮炎或壓力性損傷是ICU患者皮膚損傷的一大特點。盡管患病率不高，但其潛在的風險和對患者生活質量的影響不容忽視，因此值得護理人員高度關注。未來有必要深入探索多種皮膚損傷共存之間的內在聯系及其影響因素，以期能夠為臨床提供更為有效的預防策略，進而降低患者皮膚損傷發(fā)生風險。

3.5 加強對ITD預防和護理知識培訓 有學者建議，清洗患者褶皺處皮膚時應避免用力摩擦^［1］。黃輝等^［17］調查顯示，護士對MASD相關知識掌握率為16.67％。翁一心等^［18］調查發(fā)現，醫(yī)護人員對MASD的預防態(tài)度較為積極，但MASD預防行為有待規(guī)范。未來可進一步明確護理人員對ICU患者ITD相關知識的知信行現狀，針對性地進行培訓，通過組織實踐操作，真正提高護理人員對ITD的重視程度及預防處理能力。同時建立培訓反饋機制，及時收集醫(yī)護人員對培訓效果的意見和建議，不斷改進和完善培訓內容和方式。建議將ITD預防納入護理質量管理體系，對存在的皮膚潮濕問題及時進行處理，以減少ITD的發(fā)生。2016年，甘曉慶等^［19］對失禁性皮炎患者管理實施醫(yī)護一體化工作模式，降低失禁性皮炎的發(fā)生率，提高醫(yī)護人員工作滿意度，故建議對ITD管理進行醫(yī)護一體化合作培訓，加強醫(yī)護溝通，通過定期的質量評估、反饋和討論，及時發(fā)現ITD管理中的不足和漏洞，并制訂針對性的改進措施，不斷促進ITD的質量管理。此外，我們還可以通過科普視頻、宣教圖片等指導患者及家屬如何自我檢查、清潔和保護皮膚，提高患者及家屬對ITD的認知，鼓勵家屬共同參與保護患者皮膚，促進家庭成員間的互動與合作，共同預防ITD的發(fā)生。

綜上所述，高BMI、尿失禁、尿糞雙失禁是ICU患者發(fā)生ITD的高危因素。本研究明確了國內ICU患者ITD的患病率并分析其危險因素，提示臨床護士應盡早識別ITD高?；颊摺⑻岣邔TD的重視程度及預防處理能力，避免ITD進展成更嚴重的皮膚損傷。同時應加強護士ITD預防和護理相關知識培訓，增進醫(yī)護、護患交流與合作，共同減少ITD的發(fā)生。但本研究調查樣本區(qū)域單一，樣本量較少，不能完全代表ICU患者這一群體，存在偏倚；國內對ITD的現況調查較少，呼吁研究者今后可以進行大樣本、多中心的調查，為減少ITD的發(fā)生和有效預防皮膚損傷提供更多依據。

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本文編輯：姜立會 2024-05-13收稿