【摘" 要】

目的：探討腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受特點、影響因素及預防性護理對策。方法：選取2020年1月1日～12月1日收治的125例腦卒中患者作為調(diào)查對象，根據(jù)腸內(nèi)是否耐受分為耐受組102例和不耐受組23例，回顧性分析患者臨床體征與特點表現(xiàn)，通過SPSS 26.0軟件對相關(guān)性因素及多因素Logistic回歸模型進行分析，探討腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的特點與影響因素。結(jié)果：腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受主要特點為腹瀉、反流與腹痛。耐受組與不耐受組患者急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分、血清白蛋白、機械通氣方式、胃殘余量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)Logistic多因素分析，APACHEⅡ≥20分、氣管插管機械通氣、胃殘余量＞500 ml是導致腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的主要因素（P＜0.05）。結(jié)論：醫(yī)護人員應依據(jù)腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的常見特點與影響因素，向其提供針對性的預防性護理與干預，從而提升患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】

腦卒中；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受；預防性護理

中圖分類號：R473.57" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.09.023" 文章編號：1006-7256（2024）09-0080-04

腦卒中患者臨床表現(xiàn)以精神萎靡、意識模糊、口齒不清、運動受限等為主，個別患者還會出現(xiàn)癲癇、腦水腫、排尿障礙、情感障礙等并發(fā)癥［1］。由于腦卒中癥狀較明顯，患者因吞咽困難或昏迷等原因?qū)е逻M食困難加重，腸內(nèi)營養(yǎng)成為營養(yǎng)支持與獲取營養(yǎng)的主要途徑，而患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中極易發(fā)生營養(yǎng)不耐受［2］。腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)病率為30.50%～63.50%，臨床表現(xiàn)以腹痛、反流、腹瀉、大小便失禁、營養(yǎng)攝入不足等為主，具有較高的病死率［3］。因此，如何有效檢測腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者的特點與影響因素，并針對以上指標，對其開展針對性的護理。2020年1月1日～12月1日，我們調(diào)查125例腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的特點與影響因素。現(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取同期收治的125例腦卒中患者作為研究對象。納入標準：①嚴格按照倫理規(guī)范與要求開展，同時取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會授權(quán)；②年齡63～78歲，神志清醒并無精神類疾病或認知障礙者；③經(jīng)臨床診斷與病理學檢查后，最終確診為腦卒中且病情較穩(wěn)定者；④首次接受鼻胃管置入治療，并成功實施腸內(nèi)喂養(yǎng)者。排除標準：①臨床資料與用藥處方缺失，不能提供臨床參考與查閱者；②依從性較差，存在一定逆反行為者；③身體素質(zhì)較差，且患重大疾病史如全身血液疾病、腎衰竭、肝功能不全或伴有其他惡性腫瘤等，對相關(guān)試驗不耐受者；④患胃腸道疾病史或近期（1個月）接受胃腸道手術(shù)者。研究終止標準：①依從性與配合度較差，不利于后續(xù)研究，并對后續(xù)研究開展帶來一定阻礙；②自愿退出本研究并簽署退出研究申請書；③研究開展與進行過程中發(fā)生較大的醫(yī)療事故，對患者生命造成一定威脅，及時終止研究。根據(jù)腸內(nèi)是否耐受分為耐受組102例和不耐受組23例，其中耐受組男41例、女61例，年齡63～78（70.50±2.32）歲；不耐受組男12例、女11例，年齡64～78（71.00±2.27）歲。

1.2" 方法

1.2.1" 調(diào)查方法" 對125例腦卒中患者基本信息進行文獻回顧，內(nèi)容如下。①基本信息：性別、年齡、生活習慣、體溫。②疾病指標：患病類型、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、格拉斯哥昏迷評分法（GCS）與急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分。③基本指標：血清白蛋白與血鉀含量。④營養(yǎng)喂養(yǎng)情況：營養(yǎng)液用量、類型、喂養(yǎng)方式。⑤治療情況：是否接受手術(shù)、機械通氣、亞低溫治療、抑酸劑、鉀制劑。⑥抗生素用藥情況。

1.2.2" 資料收集" 調(diào)查患者臨床資料、醫(yī)囑單、檢查結(jié)果、護理記錄與治療變化等基本信息，收集與記錄對腸內(nèi)營養(yǎng)開始后7 d胃腸道、基本指標、臨床體征與營養(yǎng)狀況等數(shù)據(jù)。

1.3" 診斷標準" 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受診斷標準：①具有腹瀉、反流、便秘、嘔吐或腹脹等典型胃腸道表現(xiàn)與癥狀。②腸內(nèi)營養(yǎng)因各種因素影響與原因而中斷，如消化性潰瘍等。③定期（抽取間隔為6 h）抽取患者適量的胃殘余量，若患者24 h胃殘余量＞500 ml，則確診為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受［4］。胃腸道癥狀診斷標準：①若每日存在稀水樣便次數(shù)較多（gt;3次），且每日總排便（稀水樣便）量＞250 ml，則為腹瀉［5］。②若存在腹部膨隆、腹肌緊張，腹部叩診出現(xiàn)鼓音，或經(jīng)X線診斷后，腸道內(nèi)存在液體或氣體積聚，則為腹脹。③若存在胃內(nèi)容物反流現(xiàn)象，則為反流［6］。④若過往不存在便秘史，但當接受腸內(nèi)營養(yǎng)后≥3 d進行排便，則為便秘［7］。

1.4" 統(tǒng)計學方法" 采用PLC軟件和PEM3.0軟件分別進行數(shù)據(jù)錄入與數(shù)據(jù)分析，采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件檢驗數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗；多因素采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1" 腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況的特點分析" 其中腹瀉2例（8.70%）、反流4例（17.39%）、腹脹7例（30.43%）、腹痛10例（43.48%）。

2.2" 腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受單因素分析" 見表1。

2.3" 影響腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的多因素分析" 見表2。

3" 討論

腦卒中又稱腦血管意外或中風，是指患者因多種原因（腦部血管阻塞或破裂）導致血液無法有效流入大腦，而引起患者腦組織損傷的疾病，是臨床常見的腦血管疾?。?］。導致腦卒中原因較復雜，分為內(nèi)外因素（自身健康狀況與外界不良因素等）的綜合作用，常見病因包括動脈硬化、動脈炎癥、血壓異常、心臟病和血栓等［9］。近年來，患有該疾病的人數(shù)逐漸增多，已成為威脅我國人們健康狀態(tài)的危險因素。腦卒中是指由于腦血管疾病導致腦部血液供應障礙，引起腦組織損傷的一類疾病。腦卒中患者伴隨著腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，即無法耐受正常的口服飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可能會影響其康復進程和生活質(zhì)量。腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的特點如下：①消化吸收障礙。腦卒中可能導致消化系統(tǒng)功能障礙，如胃腸動力減弱、胃排空延遲等，從而影響食物的消化和吸收。②惡心、嘔吐：腦卒中患者伴隨惡心和嘔吐，會影響食欲和飲食攝入。③吞咽障礙：腦卒中可能導致吞咽功能障礙，使患者在吞咽時易出現(xiàn)誤吸，增加肺部感染風險。④代謝紊亂：腦卒中對機體代謝產(chǎn)生影響，可能導致代謝紊亂，進一步影響腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收和利用。

APACHEⅡ評分≥20分說明患者胃腸道功能受損嚴重，腸內(nèi)胃酸、溶解酶等殺菌物質(zhì)減少，增加腸內(nèi)菌群和菌落數(shù)量，炎性反應導致消化和吸收功能逐漸降低，胃腸道耐受性降低，增加應激反應。分析其原因：①全身炎癥反應。APACHEⅡ評分高反映患者全身的炎癥反應和病情嚴重程度，可能會影響胃腸道功能，導致腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。②多臟器功能損害。APACHEⅡ評分高可能意味患者發(fā)生多臟器功能損害，影響胃腸道的正常功能，導致食物吸收和消化障礙。③應激性代謝增加。嚴重的腦卒中患者可能經(jīng)歷應激性代謝增加，導致能量需求增加，如不能及時滿足營養(yǎng)需求，可能會影響腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

氣管插管機械通氣說明氣管插管患者括約肌壓力和氣管插管的氣囊壓迫食管導致咽喉敏感性降低，咽喉肌逐漸出現(xiàn)失用性萎縮，導致咳嗽無效，當營養(yǎng)液通過管道輸送至胃內(nèi)，胃腸道清除降低，反流營養(yǎng)液至口咽或試管內(nèi)。分析其原因：氣管插管是一種常見的醫(yī)療措施，用于維持患者的氣道通暢，通常在嚴重疾病或手術(shù)后需要機械通氣時使用。腦卒中患者氣管插管可能會對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受產(chǎn)生一定的影響，其中主要原因：①吞咽功能障礙。腦卒中患者常常伴隨吞咽功能障礙，這可能導致食物誤吸進入氣管，增加肺部感染的風險。氣管插管會影響患者的正常吞咽能力，因此可能需要通過其他途徑供給營養(yǎng)，如胃管或腸外營養(yǎng)。②胃排空延遲。氣管插管及機械通氣可能會影響胃腸道的正常運動，導致胃排空延遲，從而影響食物的消化和吸收。③腹壓增加。機械通氣時，患者需要呼吸機來維持正常呼吸，可能導致腹壓增加，影響胃腸道的功能。④腸道血流減少。機械通氣可能會導致胸腔壓力升高，從而影響下腔靜脈回流，進而導致腸道的血流減少，影響腸道的吸收功能。⑤腸內(nèi)細菌平衡失調(diào)。氣管插管可能增加細菌進入呼吸道的機會，可能導致肺部感染。細菌平衡失調(diào)可能會影響腸道內(nèi)的微生物組成，從而影響腸道的功能。

胃殘余量＞500 ml說明內(nèi)壓增加所致腸道蠕動降低，影響胃腸道的消化功能紊亂，最終造成腹瀉、胃殘余量高、嘔吐/反流等發(fā)生；腹內(nèi)壓升高，腹腔壓力壓迫腸管和腸壁血管，影響胃腸道功能，延緩腸道蠕動，造成腸鳴音減弱或消失。分析其原因：①胃排空延遲。腦卒中患者常常伴隨胃排空延遲，可能導致食物在胃中滯留時間過長，造成胃殘余量增加。②胃腸道運動障礙。腦卒中可能導致消化功能障礙，包括胃腸道運動異常而影響胃內(nèi)食物正常排空。③腸內(nèi)細菌平衡失調(diào)。胃殘余量增加可能會導致食物在胃中發(fā)酵，引起腸內(nèi)細菌異常增殖，影響胃腸道正常功能。

當患者發(fā)生腦卒中時，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患病率顯著提升，在威脅健康狀況同時，對患者生活質(zhì)量及日常工作能力帶來一定阻礙。醫(yī)護人員在對腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受治療時，應以疾病特點與影響因素作為基本指標，并依據(jù)以上指標，給予一定的幫助。針對以上特性，醫(yī)護人員提出全新的護理模式即分級預防性護理：①成立分級預防性護理小組。為保障護理有序性與高效性，合理控制與調(diào)動護理資源，組建以分級預防性護理理念為基本護理準則與標準的護理小組。組長與組內(nèi)成員共同對科室情況、患者病情狀況、現(xiàn)有護理資源、日常護理任務、運轉(zhuǎn)速度、護理分工、護理中存在的難題等進行分析與整合，并根據(jù)以上信息設(shè)計護理方案。②構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)護人員應采取微笑服務、給予患者積極幫助、傾聽患者訴說、解答患者疑問、緩解其負性情緒，共同構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。③心理護理。醫(yī)護人員應給予患者心理干預與護理，如娛樂支持、創(chuàng)辦心理問診室（線上及線下）、聆聽舒緩的輕音樂、閱讀書籍與報紙、解答內(nèi)心疑問等。④健康教育。為增強患者對治療與護理的信任程度，緩解其負性情緒，醫(yī)護人員制訂與發(fā)放宣傳手冊、邀請專家進行座談、舉辦線下答疑機構(gòu)、成立線上答疑平臺等。⑤康復護理。醫(yī)護人員應依據(jù)患者實際狀況與相關(guān)指標，為其制訂科學、可行性較高的康復方案，根據(jù)患者的實際訓練情況對訓練頻率、強度與時間進行合理調(diào)整。⑥評估與飲食調(diào)整。在腦卒中患者入院時，應全面評估營養(yǎng)狀況如體重、營養(yǎng)攝入、并發(fā)癥等，制訂個性化的護理計劃。根據(jù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況，適當調(diào)整飲食，少量多次進食，避免攝入過多脂肪和難以消化食物。⑦吞咽康復與藥物管理：對吞咽障礙患者進行吞咽康復訓練，提高吞咽協(xié)調(diào)性，降低誤吸風險。確保腦卒中患者正確使用藥物，避免使用可能影響胃腸功能的藥物，或根據(jù)醫(yī)囑進行藥物調(diào)整。⑧監(jiān)測與干預：定期監(jiān)測患者體重、營養(yǎng)攝入、并發(fā)癥情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行干預。⑨營養(yǎng)支持及多學科合作：對嚴重腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者，需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，以確?；颊攉@得足夠的營養(yǎng)供應。營養(yǎng)師、護士、醫(yī)生等多學科合作，共同制訂護理方案，確?；颊叩玫饺娴淖o理支持。

綜上所述，醫(yī)護人員應對腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的特點及影響因素進行分析，并將以上因素作為基本依據(jù)，對患者開展分級預防性護理。

參 考 文 獻

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［9］楊艷芳，李茜，唐麗華.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對缺血性腦卒中伴吞咽功能障礙患者神經(jīng)功能的影響［J］.齊魯護理雜志，2022，28（5）：74-77.

本文編輯：譚" 峰" 2023-11-19收稿