【摘" 要】

目的：探討集束化護(hù)理在體外膜肺支持（ECMO）重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年1月1日～2023年3月31日收治的60例行ECMO治療重癥肺炎患者，根據(jù)入院時間分為集束化組和傳統(tǒng)組各30例，集束化組在ECMO治療期間采用集束化護(hù)理措施，傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)護(hù)理措施，兩組均持續(xù)護(hù)理4周；比較兩組臨床指標(biāo)、治愈率、并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理滿意度，護(hù)理前后負(fù)性情緒［采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）］、睡眠質(zhì)量［采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）］、生活質(zhì)量。結(jié)果：集束化組ECMO治療時間、入住ICU時間、住院時間均短于傳統(tǒng)組（P＜0.01，P＜0.05）；集束化組治愈率高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；護(hù)理后，兩組SDS、SAS、PSQI評分均低于護(hù)理前（P＜0.05），且集束化組低于傳統(tǒng)組（P＜0.01，P＜0.05）；護(hù)理后，兩組生活質(zhì)量各維度評分均高于護(hù)理前P＜0.05），且集束化組（除情緒維度）高于傳統(tǒng)組（P＜0.01）；集束化組護(hù)理滿意度高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理對ECMO重癥肺炎患者具有較好的干預(yù)效果，可以縮短患者的ECMO治療時間和住院時間，改善患者負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】

體外膜肺支持；重癥肺炎；集束化護(hù)理

中圖分類號：R473.56" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.09.011" 文章編號：1006-7256（2024）09-0042-04

［基金項目］中山市醫(yī)學(xué)科研項目（編號：2022A020250）。

重癥肺炎是臨床醫(yī)院的高發(fā)疾病，其特征為短期高病死率，及時有效地對患者進(jìn)行抗菌治療，并對患者預(yù)后措施進(jìn)行優(yōu)化起著關(guān)鍵作用。體外膜肺支持（ECMO）是一種封閉體外循環(huán)，ECMO器械具有生物相容性、血液破壞小等優(yōu)點(diǎn)，可以使用較長時間（平均5～8 d），在應(yīng)對可逆難治性呼吸衰竭危重患者中應(yīng)用廣泛，ECMO的及時和精確實施已被證明可以提高生存率和改善預(yù)后［1］。重癥肺炎患者往往需要ECMO輔助治療來改善氧合，由于使用ECMO的患者病情差異大，ECMO護(hù)理具有極大的特殊性，護(hù)理人員需要對各種不良后果進(jìn)行充分的準(zhǔn)備［2］。集束化護(hù)理將循證理念引入床邊管理，在臨床護(hù)理應(yīng)用中均有較好效果。集束化護(hù)理在臨床中應(yīng)用廣泛，且能較好改善患者護(hù)理結(jié)局［3］。本研究主要探討ECMO重癥肺炎患者的集束化護(hù)理措施臨床應(yīng)用效果，旨在探討更好的救治護(hù)理措施?，F(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2022年1月1日～2023年3月31日收治的60例行ECMO治療重癥肺炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;②患者有ECMO適應(yīng)證且家屬同意治療方案；③患者生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分［5］＜15分；④患者肺損傷評分［6］≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有ECMO禁忌證；②患者重要臟器衰竭；③患者腦部神經(jīng)損傷；④患者疾病治療過程中病情突然惡化，無法按照研究中干預(yù)策略進(jìn)行治療，或研究中途死亡。根據(jù)入院時間將患者分為集束化組和傳統(tǒng)組各30例。集束化組男16例、女14例，年齡36～69（53.20±7.05）歲；APACHEⅡ評分18～27（23.19±4.41）分。傳統(tǒng)組男13例、女17例，年齡36～68（52.35±6.53）歲；APACHEⅡ評分18～28（23.55±4.28）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，患者及家屬了解并知情同意。

1.2" 方法" 患者均接受ECMO治療，并聯(lián)合動脈監(jiān)測對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、升壓、利尿、抗炎等治療。

1.2.1" 傳統(tǒng)組" 采用傳統(tǒng)護(hù)理措施，護(hù)理人員定期幫助患者進(jìn)行床上翻身活動，避免發(fā)生壓力性損傷。保證住院環(huán)境潔凈通風(fēng)，保持病房內(nèi)溫濕度適宜，每日進(jìn)行1次消毒。護(hù)理人員在進(jìn)入、離開病房后都要進(jìn)行消毒，以避免交叉感染。護(hù)理人員需要關(guān)注患者生命體征指標(biāo)，并注意患者是否有異常情況，若發(fā)生要及時報告主治醫(yī)生，盡早處理。所有患者持續(xù)護(hù)理4周。

1.2.2" 集束化組" 采用集束化護(hù)理干預(yù)，主要護(hù)理流程如下。①成立ECMO集束化護(hù)理小組：小組成員包括1名科室主任、1名主治醫(yī)生和2名經(jīng)驗豐富的ICU護(hù)士。明確團(tuán)隊目標(biāo)為組織和制訂ECMO集束化護(hù)理的規(guī)則規(guī)范及操作流程，并進(jìn)行人員的調(diào)派排班、培訓(xùn)和繼續(xù)教育。②集束化護(hù)理流程：護(hù)理前準(zhǔn)備和評估、患者壓力性損傷護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理、氣道護(hù)理、并發(fā)癥管理、心理護(hù)理。a.護(hù)理前準(zhǔn)備和評估。護(hù)理人員對患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，并對患者的生命體征狀況進(jìn)行監(jiān)測，設(shè)置好呼吸機(jī)參數(shù)，使患者可以維持較好狀態(tài)。b.壓力性損傷護(hù)理。護(hù)理人員注意每日定時為患者進(jìn)行翻身，根據(jù)其身體不同部位的受壓情況來制訂翻身時間，可以對易發(fā)生壓力性損傷的部位每日進(jìn)行1次按摩，按摩前可以涂抹適量油脂來對易發(fā)生壓力性損傷的部位進(jìn)行護(hù)理，還可以使用水枕和棉花枕等軟墊來預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。c.營養(yǎng)護(hù)理。護(hù)理人員囑患者進(jìn)食高纖維、高維生素飲食，盡量食用易消化食物，禁食、少食高油、高脂食物，改善患者營養(yǎng)水平，提高其抵抗力。d.氣道護(hù)理。患者接受ECMO治療通氣后會導(dǎo)致患者氣道內(nèi)痰液增多，護(hù)理人員需要定時對患者進(jìn)行吸痰來保證呼吸通暢。要注意保證人工氣道固定妥善，并保持通暢，每日可以對患者進(jìn)行數(shù)次的拍背叩擊以幫助分泌物排出。護(hù)理人員進(jìn)行氣道護(hù)理時要保證有2名人員同時在場，進(jìn)行相互配合完成護(hù)理，避免單人操作出現(xiàn)問題時無人幫助發(fā)生意外情況，且2人操作可以相互監(jiān)督，提升操作精度。護(hù)理人員還需要注意每日觀察患者吸出痰液性狀、引流負(fù)壓水平、頻次和時間等。e.并發(fā)癥管理。出血：護(hù)理人員需要注意患者創(chuàng)口是否有滲血情況、皮膚和黏膜上有無出血點(diǎn)、患者的大小便中是否有血液出現(xiàn)和瞳孔變化。若患者出現(xiàn)出血情況，如鼻腔、插管處出血，可以及時靜脈補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板等，根據(jù)患者具體情況暫停肝素的使用。栓塞：護(hù)理人員需要關(guān)注患者四肢顏色、溫度和遠(yuǎn)端動脈搏動情況，每日睡前對患者肢體圍度進(jìn)行測量并記錄，定期對患者進(jìn)行床邊B超檢查，若有異常情況及時報告醫(yī)生。感染：在護(hù)理期間，所有護(hù)理人員需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，盡可能減少侵入性操作，要注意在接觸患者前后都要進(jìn)行消毒處理，避免交叉感染。f.心理護(hù)理。護(hù)理人員要注意患者日常表現(xiàn)，出現(xiàn)情緒低落時要及時給予患者干預(yù)和情感支持。為患者提供舒適、干凈整潔的病房環(huán)境，并保持適當(dāng)溫濕度。在患者清醒時可以積極鼓勵其保持樂觀情緒，提供客觀事實來增大患者的求生欲望。所有患者持續(xù)護(hù)理4周。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①臨床指標(biāo)：包括ECMO治療時間、入住ICU時間和住院時間。②治愈率：患者成功撤機(jī)出院即為治愈，治愈率（%）=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。③負(fù)性情緒：采用抑郁自評量表（SDS）［7］、焦慮自評量表（SAS）［8］評估患者護(hù)理前后負(fù)性情緒。SAS評分50分為臨界值，患者分?jǐn)?shù)越高說明其焦慮傾向越明顯，該量表Cronbach′s α為0.83，信度為0.86。SDS評分53分為臨界值，得分與抑郁傾向呈正相關(guān)。該量表的Cronbach′s α為0.83，信度為0.89。④睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）［9］評估患者護(hù)理前后睡眠質(zhì)量。PSQI評分為0～21分，分?jǐn)?shù)與患者睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。該量表Cronbach′s α為0.83，具有較好的信效度。⑤生活質(zhì)量：護(hù)理前后采用生命質(zhì)量量表［10］進(jìn)行評估，量表滿分為100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，量表信度為0.87，效度為0.88。⑥并發(fā)癥發(fā)生情況：包括血栓形成、出血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、下肢壓力性損傷。⑦護(hù)理滿意度：采用院方自制滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評估，問卷內(nèi)容包含護(hù)理態(tài)度、院內(nèi)環(huán)境、護(hù)理效果，共50個條目，每項2分，得分與滿意度呈正相關(guān)。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法" 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組臨床指標(biāo)比較" 見表1。

2.2" 兩組治愈率比較" 集束化組治愈率為93.33%（28/30），傳統(tǒng)組治愈率為70.00%（21/30）。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.455，P＜0.05）。

2.3" 兩組護(hù)理前后SDS、SAS、PSQI評分比較" 見表2。

2.4" 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較" 見表3。

2.5" 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 見表4。

2.6" 兩組護(hù)理滿意度比較" 集束化組護(hù)理滿意度評分為（92.31±5.87）分，傳統(tǒng)組評分為（82.15±6.75）分。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.221，P＜0.05）。

3" 討論

重度肺炎患者會逐漸出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。而采取ECMO治療，可以輔助患者呼吸，充當(dāng)人工心肺來替代肺功能，可以降低患者肺部負(fù)擔(dān)，使其可以得到充分休息，是重度肺炎患者生命的最后一道防線［11］。ECMO能替代心肺功能，可以幫助患者改善缺氧情況，為治療盡力爭取時間。集束化護(hù)理是一種新型的護(hù)理操作，根據(jù)患者疾病提供具有針對性的護(hù)理服務(wù)，從而減緩患者疾病發(fā)展進(jìn)程，改善護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理目的為改善護(hù)理結(jié)局，提升患者生活質(zhì)量［12］。本研究在我院完成的ECMO應(yīng)用到重癥肺炎的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展，按照循證醫(yī)學(xué)，編制集束化護(hù)理措施，旨在為更好的救治護(hù)理、促進(jìn)患者快速康復(fù)提供依據(jù)，擬為ECMO救治重癥肺炎患者提供指南性集束化護(hù)理措施。

本研究結(jié)果顯示，集束化組臨床指標(biāo)優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.01，P＜0.05），分析為接受 ECMO治療的重癥肺炎患者在治療期間易發(fā)生不良事件，會導(dǎo)致患者病情加重。傳統(tǒng)護(hù)理措施主要關(guān)注患者生命指標(biāo)和壓力性損傷情況，缺乏對患者的全面護(hù)理。集束化組干預(yù)流程更加規(guī)范化、全面化，護(hù)理前全面評估患者個體情況，保證患者體征維持在最佳狀態(tài)。此外，集束化護(hù)理模式對患者氣道和并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)先演練，保證患者在出現(xiàn)問題的第一時間可以得到及時有效干預(yù)。集束化護(hù)理模式可以對臨床不良事件發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行全面的提前整合并制訂相應(yīng)的針對性策略，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針對性護(hù)理，具有合理、高效、科學(xué)性，提高護(hù)理有效率。本研究結(jié)果顯示，集束化組治愈率高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；護(hù)理后，集束化組SDS、SAS、PSQI評分均低于傳統(tǒng)組（P＜0.01，P＜0.05），生活質(zhì)量（除情緒維度）評分高于傳統(tǒng)組（P＜0.01）；集束化組護(hù)理滿意度高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）?？梢娂o(hù)理對ECMO重癥肺炎患者具有較好的干預(yù)效果，有利于患者康復(fù)。集束化護(hù)理將患者作為護(hù)理中心，圍繞患者病情和可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行全面護(hù)理，為臨床可能出現(xiàn)的各種情況做好準(zhǔn)備，從而可以更好地處理問題，降低疾病帶來的損害，進(jìn)而提高治療效果，實現(xiàn)快速康復(fù)。集束化護(hù)理可以對患者的并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，解決了常規(guī)護(hù)理中依從性較差的問題，護(hù)理人員通過標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理措施對患者進(jìn)行干預(yù)，從而保證干預(yù)的有效、系統(tǒng)和規(guī)范性。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析為可能是本研究中納入樣本量較少，護(hù)理人員干預(yù)措施的掌握程度不足，或未對患者進(jìn)行隨訪等原因?qū)е?。可以在以后的研究中擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間以探討護(hù)理措施的長期療效，并對護(hù)理措施進(jìn)行跟進(jìn)優(yōu)化，以進(jìn)行更加深入的研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：董永陽" 2023-12-25收稿