【摘" 要】

目的：探討基于嬰兒體位評估工具（IPAT）的體位管理聯(lián)合發(fā)展性照顧在新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）極/超低出生體重兒（E/VLBW）中的應(yīng)用效果。方法：選擇2022年1月1日～2023年6月30日NICU收治的120例E/VLBW，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各60例，對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，研究組在對照組基礎(chǔ)上實施基于IPAT的體位管理聯(lián)合發(fā)展性照顧；比較兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)［包括總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）］、神經(jīng)發(fā)育情況［采用新生兒20項行為神經(jīng)測定（NABA）］，出生時和干預(yù)后體格發(fā)育情況（包括頭圍、體重、身長），康復(fù)指標(biāo)（包括呼吸機使用時間、胃管拔除時間、全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、日睡眠時間、NICU住院時間）和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，兩組TP、ALB、PA水平均高于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組高于對照組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組體重、身長、頭圍均高于出生時（P＜0.05），且研究組高于對照組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組NABA各維度評分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組高于對照組（P＜0.01）；研究組呼吸機使用、胃管拔除、全腸內(nèi)營養(yǎng)、日睡眠和NICU住院時間均短于對照組（P＜0.01），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：基于IPAT的體位管理聯(lián)合發(fā)展性照顧對NICU中E/VLBW的護理效果顯著，能有效改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高體格發(fā)育情況和行為能力，縮短康復(fù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】

嬰兒體位評估工具；體位管理；發(fā)展性照顧；新生兒重癥監(jiān)護室；極/超低出生體重兒

中圖分類號：R473.72" 文獻標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.09.002" 文章編號：1006-7256（2024）09-0005-05

Application of IPAT-Based Position Management Combined with Developmental Care in NICU Premature Infants with Extremely/Very Low Birth Weight

Huang Rong，Qin Lu，Cui Shangqing

（Children′s Hospital of Suzhou University，Suzhou Jiangsu 215000，China）

【Abstract】

Objective：To explore the application effect of position management based on infant position assessment tool（IPAT）combined with developmental care in premature infants with extremely/very low birth weight（E/VLBW）in neonatal intensive care unit（NICU）.Methods：A total of 120 premature infants with E/VLBW admitted to NICU from January 1，2022 to May 30，2023 were enrolled，randomly divided into control group and study group，with 60 cases in each group，using a random number table method.The control group received routine nursing intervention，while the study group received IPAT-based position management combined with developmental care in the control group.The nutritional status［including total protein（TP），albumin（ALB），and prealbumin（PA）］，neurological development［20 newborns neonatal behavioral neurological assessment（NABA）］，physical development at birth and after intervention（including head circumference，weight，and length），rehabilitation indicators（including ventilator use time，gastric tube removal time，total enteral nutrition time，daily sleep time，NICU hospitalization time），and incidence of complications were compared between two groups before and after intervention.Results：After intervention，levels of TP，ALB and PA were increased in both groups（Plt;0.05），which were higher in study group than those of the control group（Plt;0.01）.After intervention，the weight，length，and head circumference of both groups were higher than at birth（Plt;0.05），and the study group has higher scores than those of the control group（Plt;0.01）.After intervention，NABA scores in each dimension were increased in both groups（Plt;0.05），which were higher in study group than control group（Plt;0.01）.The ventilator use time，gastric tube removal time，total enteral nutrition time，daily sleep time，NICU hospitalization time in the study group were all shorter than those in the control group（Plt;0.01），and the incidence of complications was lower than that in the control group（Plt;0.05）.Conclusion：The combination of IPAT-based position management and developmental care has a significant nursing effect on E/VLBW in NICU，which can effectively improve nutritional status，enhance physical development and behavioral ability，shorten rehabilitation time，and reduce the occurrence of complications.

【Key words】

Infant position assessment tool;Position management;Developmental care;Neonatal intensive care unit;E/VLBW

新生兒出生時的體重是評價其生長發(fā)育水平和健康狀況的重要指標(biāo)。臨床上可分為正常出生體重兒、巨大兒、低出生體重兒和極/超低出生體重兒（E/VLBW）。未足月新生兒出生時的體重常處于較低水平，體重＜1500 g的E/VLBW也時有發(fā)生，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡、殘疾甚至青少年發(fā)育異常、嚴重成人疾病等不良結(jié)局的主要原因［1］。E/VLBW各組織、器官發(fā)育及功能不成熟，易合并一系列并發(fā)癥，需要入住新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）接受長期救治以維持生命，促進生長發(fā)育。在此期間應(yīng)用有效、安全的護理干預(yù)是提高患兒存活率的關(guān)鍵。有研究指出，E/VLBW各系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，肌張力低下，常處于不良體位，不僅會引發(fā)頭顱畸形、腦出血等問題，還會影響患兒的神經(jīng)發(fā)育［2］。故患兒的體位管理是護理干預(yù)中必不可少的，但其缺少標(biāo)準化干預(yù)措施。而作為教學(xué)參考和教育工具新生兒體位評估工具（IPAT）可用以規(guī)范患兒發(fā)育支持定位的標(biāo)準，以減少異常姿勢的形成，且基于IPAT的體位管理對E/VLBW的作用已在相關(guān)研究中證實［3］。發(fā)展性照顧為新型新生兒護理理念，近年來在NICU患兒護理中的應(yīng)用廣泛，能幫助患兒早日適應(yīng)宮外環(huán)境，促進正常生長發(fā)育［4］。上述護理措施作用顯著，二者聯(lián)合或可發(fā)揮更佳的護理效果?；诖?，本研究選擇基于IPAT的體位管理聯(lián)合發(fā)展性照顧來探究其對NICU E/VLBW的護理效果，以期為臨床實踐提供新的參考。現(xiàn)報告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 將2022年1月1日～2023年6月30日我院NICU收治的120例E/VLBW納入研究。納入標(biāo)準：①患兒符合《實用新生兒學(xué)》［5］中E/VLBW的診斷標(biāo)準；②胎齡＜33周、體重＜1500 g的早產(chǎn)兒；③患兒NICU住院時間≥4周；④患兒病情和生命體征平穩(wěn)；⑤家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準：①患兒存在重度新生兒腦病、窒息或其他嚴重合并癥；②患兒存在先天/遺傳性疾病、代謝異常、免疫疾病、感染疾病、凝血功能障礙、肝腎功能不全等；③存在胃腸道疾病、消化道畸形、消化功能障礙等；④中途死亡、轉(zhuǎn)院或不配合本研究護理方法者。按照隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組和研究組各60例。對照組男32例、女28例，胎齡（29.78±1.28）周；出生體重（1228.96±112.06）g；陰道分娩27例，剖宮產(chǎn)33例；單胎50例，雙胎10例；1 min Apgar評分為（8.15±0.41）分。研究組男35例、女25例，胎齡（30.15±1.24）周；出生體重（1256.68±101.23）g；陰道分娩26例，剖宮產(chǎn)34例；單胎47例，雙胎13例；1 min Apgar評分為（8.21±0.38）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2" 方法

1.2.1" 對照組" 采用常規(guī)護理干預(yù)。保持NICU安靜，維持合適的室溫和暖箱溫濕度，定期消毒、清潔；給予早產(chǎn)兒呼吸管理（呼吸機輔助通氣、氧氣吸入）、營養(yǎng)支持（鼻飼胃管+靜脈滴注營養(yǎng)液逐步過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)）、貧血管理（減少醫(yī)源性出血，注射促紅細胞生成素等藥物）、并發(fā)癥預(yù)防（視網(wǎng)膜病、院內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、頭顱畸形等）等基礎(chǔ)護理，密切觀察其病情、監(jiān)測生命體征（心率、呼吸、血壓、黃疸、消化功能），發(fā)現(xiàn)異常及時給予干預(yù)；定時喂奶、稱患兒體重。干預(yù)至患兒出院。

1.2.2" 研究組" 在對照組基礎(chǔ)上實施基于IPAT的體位管理聯(lián)合發(fā)展性照顧具體內(nèi)容如下。①建立小組。成員包括NICU護士長1名、?？谱o士5名、NICU醫(yī)生2名。均接受IPAT和發(fā)展性照顧理論等知識的學(xué)習(xí)，掌握其目的、意義、基本方法及注意事項，待所有成員考核合格后方可進行干預(yù)。成員共同討論制訂科學(xué)、安全的NICU護理措施。護士長為組長，負責(zé)護理的指導(dǎo)、監(jiān)督和效果評價，?？谱o士具體執(zhí)行，NICU醫(yī)生提供技術(shù)指導(dǎo)。②基于IPAT的體位管理。IPAT可用于規(guī)范和評價新生兒的體位擺放，用鳥巢為體位支持。其理想體位是：頭頸部中立位，頭略向前彎曲10°并與脊椎呈直線；兩肩伸展，稍前傾微彎；雙手觸碰臉頰；髖部對稱性自然彎曲；膝、踝及足部對齊，呈生理性屈曲狀態(tài)。IPAT涉及全身多個部位，包含頭、頸、肩、手、髖、下肢（膝、踝、足部）共6個指標(biāo)，每個指標(biāo)按體位擺放的標(biāo)準程度可分為3個級別，計為0～2分，總分0～12分［6］。將患兒每次進入暖箱置于鳥巢內(nèi)時，應(yīng)用IPAT按照評分-擺位-擺位后再次評分的步驟進行體位管理，每次交班時由2名護士對所管患兒進行IPAT評分，2名評估者得分＜10分的患兒需要重新擺位，擺位后再次評分直至達標(biāo)，即患兒身體各部位接近理想體位。擺位動作輕柔，從大肌群開始，依次進行髖-下肢-頭-頸-肩-手的擺位；每次診療及護理操作后需再次按照上述步驟進行擺位，直至患兒出暖箱后停止；體位達標(biāo)后調(diào)整鳥巢松緊進行體位固定，及時調(diào)整不合理體位。③發(fā)展性照顧。a.體位護理：基于IPAT進行體位管理，采用仰臥位、俯臥位交替法，每2～3 h更換1次體位。仰臥位時便于護士觀察患兒病情，俯臥位時有利于提高患兒的肺功能，體位的變換可有效降低胃食管反流、腹脹引起呼吸困難的發(fā)生率，維持呼吸暢通。b.鳥巢式護理：采用水床式鳥巢作體位支持，利用3 L輸液營養(yǎng)袋自制水床，于袋中注入無菌注射用水（占3 L容量的1/2～2/3），將空氣排出，封閉袋口避免漏出。保持恒定的水床溫度，將水袋在棉墊上方置入后鋪上床單，患兒平臥于水床上，頸下放置小軟枕，保持頸部正中，避免過度伸展或彎曲，抬高床頭15°，將2條干凈、無菌、溫暖（溫度30～33 ℃）的柔軟絨布呈對角滾筒式向下卷制成形似鳥巢的橢圓形，讓患兒保持母體中體位后置于鳥巢中，按三級平臥位→側(cè)臥位→俯臥位調(diào)整患兒臥姿，適當(dāng)調(diào)整松緊度以確?；純旱氖孢m度，早產(chǎn)這個兒頭面部及四肢均能觸碰到水床式鳥巢邊界。c.撫觸護理：選擇患兒清醒狀態(tài)，于沐浴前后或喂奶前進行撫觸護理。護理人員清洗消毒雙手后，涂抹潤膚霜，以輕柔的手法依次撫觸頭、頸、背、臀、腿、足、腹部、胸部、頸部、雙頰、額頭等部位，同時以輕柔的話語刺激患兒的聽覺，1～2次/d，每次15 min。d.喂養(yǎng)護理：盡量選用母乳喂養(yǎng)，若母乳量不足可提供配方奶粉進行人工喂養(yǎng)，并據(jù)患兒體重、胎齡和耐受力逐漸調(diào)整喂養(yǎng)量和頻次，以促進吮吸功能和胃功能的發(fā)展。若患兒經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受、吸吮或吞咽能力低、實施侵入操作前后哭鬧，可使用安撫奶嘴、鼻飼胃管、手指吸吮等非營養(yǎng)性吸吮方式促進患兒發(fā)展。e.袋鼠式護理：在患兒體重達2000 g且生命體征平穩(wěn)后可進行此項護理。母親在接受健康指導(dǎo)、清潔消毒后可進入NICU，選擇柔軟溫暖的絨布制成袋鼠袋，將患兒抱出暖箱置于袋鼠袋內(nèi)，母親取舒適體位后將患兒以60°斜臥于其胸腹部，使二者皮膚充分接觸，同時指導(dǎo)母親以輕柔的語言與患兒交流，撫觸患兒，2次/d，每次30 min?？蓳?jù)患兒的實際情況調(diào)整與家屬接觸頻次。f.環(huán)境管理：保持NICU室內(nèi)溫度26～28 ℃，濕度50%～60%；定期調(diào)節(jié)室內(nèi)亮度，避免光線直視患兒的眼睛，于暖箱上覆蓋遮光罩等遮擋光線；加強室內(nèi)噪聲管理，護理期間遵循“四輕”原則（關(guān)門輕、走路輕、操作輕、說話輕），依據(jù)美國高級新生兒護理推薦設(shè)計標(biāo)準共識委員會發(fā)布的NICU設(shè)計推薦標(biāo)準和我國生態(tài)環(huán)境部等發(fā)布的聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準，推薦控制新生兒病房環(huán)境噪聲：晝間噪聲水平lt;50 dB，夜間噪聲水平lt;40 dB；最高噪聲水平lt;65 dB，高噪聲持續(xù)時間占比＜10%；盡量調(diào)低各類儀器的聲音和警報聲，為患兒營造良好的睡眠環(huán)境；根據(jù)患兒體重、胎齡調(diào)節(jié)暖箱溫、濕度。g.減少疼痛刺激：合理安排侵入性操作時間，盡可能減少致痛性或壓力性操作次數(shù)，保證患兒充足的睡眠，避免突然刺激對患兒的影響；采用基于疼痛評估結(jié)果的階梯式鎮(zhèn)痛管理模式對患兒進行疼痛管理。h.家屬參與：護理人員通過講座、PPT、視頻、親身示范等形式針對NICU制度、早產(chǎn)兒護理知識及技能、喂養(yǎng)知識等對家屬進行教育，鼓勵家長參與到患兒的護理中，可在護士的引導(dǎo)下完成患兒的喂養(yǎng)、撫觸、洗浴、更換尿布等操作，護士全程陪同，以便發(fā)現(xiàn)問題及時處理。④質(zhì)量控制。干預(yù)過程中通過護士長的監(jiān)督、護士的自查自糾等，不斷完善發(fā)展性照顧和體位管理的內(nèi)容和要求，以提高護理質(zhì)量。干預(yù)至患兒出院。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①營養(yǎng)狀態(tài)：于干預(yù)前和干預(yù)4周后空腹采集靜脈血3 ml，置于肝素抗凝管后行3000轉(zhuǎn)/min離心處理10 min，離心半徑8 cm，取上層血清-75 ℃低溫冷藏。采用免疫比濁法檢測總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平。②體格發(fā)育情況：記錄出生時和干預(yù)4周后患兒的體重（嬰兒電子秤）、身長（臥式身長測量器）、頭圍（前額的鼻根到后腦的枕骨隆突繞1周的長度）。③行為神經(jīng)發(fā)育情況：于干預(yù)前和干預(yù)4周后應(yīng)用新生兒20項行為神經(jīng)測定（NABA）［7］評價患兒的行為神經(jīng)發(fā)育情況，包括原始反射（3個項目）、被動肌張力（4個項目）、主動肌張力（4個項目）、一般狀態(tài)（3個項目）、行為能力（6個項目）5個維度，共20個項目，每項計0～2分，總分0～40分，分數(shù)越高表明患兒的行為神經(jīng)發(fā)育情況越好。④康復(fù)指標(biāo)：記錄兩組的全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、胃管拔除時間、呼吸機使用時間、日睡眠時間和NICU住院時間。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：在干預(yù)過程中記錄感染、腦室出血、喂養(yǎng)不耐受、呼吸困難、胃腸不耐受、反射性神經(jīng)障礙并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，并計算其發(fā)生率。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)方法" 采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)比較" 見表1。

2.2" 兩組不同時間體格發(fā)育情況比較" 見表2。

2.3" 兩組干預(yù)前后NABA評分比較" 見表3。

2.4" 兩組康復(fù)指標(biāo)比較" 見表4。

2.5" 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 見表5。

3" 討論

隨著我國計劃生育政策的改變，高齡孕產(chǎn)婦和新生人口數(shù)量基數(shù)增加，早產(chǎn)兒的發(fā)生率也呈階段性增長趨勢，是導(dǎo)致新生兒和5歲以下兒童死亡的主要原因，已成為全球公共衛(wèi)生問題［8］。其中E/VLBW發(fā)生率達0.1%，雖發(fā)生率不高，但其并發(fā)感染、視力、智力殘障等癥狀的風(fēng)險高于正常體重兒［9］。該類患兒多入住NICU，故加強NICU E/VLBW的護理對減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患兒正常發(fā)育意義重大。

常規(guī)護理干預(yù)能通過呼吸管理、營養(yǎng)支持、貧血管理、并發(fā)癥預(yù)防等基礎(chǔ)護理措施使E/VLBW得到充分照顧，但對患兒的人文關(guān)懷不足，僅著眼于當(dāng)前疾病的治愈，對患兒后續(xù)的生長發(fā)育情況關(guān)注不足，護理效果并不理想。近年來，新生兒發(fā)育支持系統(tǒng)的出現(xiàn)為E/VLBW的護理提供了更多的選擇，該系統(tǒng)認為通過觀察患兒對外界的應(yīng)激壓力，并針對性進行發(fā)育支持護理以促進胎兒的大腦發(fā)育是降低不良結(jié)局發(fā)生率的關(guān)鍵［10］。其中體位管理是發(fā)育支持護理系統(tǒng)的核心，應(yīng)用基于IPAT的體位管理能標(biāo)準化矯正不良姿勢，促進患兒的正常生長發(fā)育；發(fā)展性照顧理念則由發(fā)育支持護理系統(tǒng)演變而來，它以患兒為中心，通過各種照護方式盡量減少外界環(huán)境刺激對患兒的不利影響，以保障正常發(fā)育，獲得生理、肢體活動間的平衡，維持子宮內(nèi)外理想的發(fā)展性支持，具有持續(xù)性、整體性、創(chuàng)造性和有效性［11］。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，研究組TP、ALB、PA水平、體重、身長、頭圍均優(yōu)于對照組（P＜0.01），NABA中原始反射、被動肌張力、主動肌張力、一般狀態(tài)、行為能力評分均高于對照組（P＜0.01）；研究組呼吸機使用、胃管拔除、全腸內(nèi)營養(yǎng)、日睡眠和NICU住院時間均短于對照組（P＜0.01）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。表明在常規(guī)護理干預(yù)基礎(chǔ)上，采用基于IPAT的體位管理聯(lián)合發(fā)展性照顧比僅用常規(guī)護理對E/VLBW的效果更加顯著，能有效改善機體營養(yǎng)代謝狀態(tài)，供給神經(jīng)發(fā)育充足的營養(yǎng)，進而提高患兒體格發(fā)育和行為能力，縮短康復(fù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。分析其原因：IPAT指導(dǎo)下的鳥巢式體位擺放使患兒的頭頸部維持正常屈曲位，可促進下頜部肌群正常發(fā)育，提高患兒的肌力，改善吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)狀態(tài)，增強吸吮、吞咽和呼吸能力；雙手觸碰臉頰，可增加與頭部的互動，便于患兒吸吮手指，進一步增強吸吮能力，增強其安全感，提高自動吸奶量，同時類似宮內(nèi)舒適、安全的鳥巢護理可改善消化功能，減少胃管反流，盡早拔除胃管，縮短全腸內(nèi)營養(yǎng)、呼吸機使用和住院時間，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，提高營養(yǎng)狀態(tài)；肩部前彎和雙手觸摸臉頰，能刺激神經(jīng)元發(fā)育及突觸間的連接，促進觸覺發(fā)育，改善行為神經(jīng)發(fā)育；髖、下肢等的生理性彎曲可減少患兒體位的移動，保護肺、胃等器官，有利于促進呼吸、消化系統(tǒng)等發(fā)育，降低由于不良姿勢導(dǎo)致醫(yī)源性非骨縫閉合性頭顱畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率，還可增強下肢肌力，進一步促進患兒行為神經(jīng)的發(fā)育［12］。

發(fā)展性照顧中體位管理和鳥巢護理的作用同上，其中如撫觸護理可刺激患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加胃泌素和胰島素分泌，幫助患兒吸收更多營養(yǎng)，提高外界環(huán)境適應(yīng)性，促進其生長發(fā)育；喂養(yǎng)護理可通過母乳喂養(yǎng)提高營養(yǎng)狀態(tài)，利用非營養(yǎng)性吸吮提高患兒治療的依從性，減輕疼痛刺激；袋鼠式護理可減少外界刺激對患兒神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響，增加了與母體的接觸，進而提升患兒的安全感，有利于其生長發(fā)育；環(huán)境管理、減少疼痛刺激等，可減少光、聲等外界刺激引發(fā)患兒的應(yīng)激行為，提高睡眠質(zhì)量；家屬式參與可幫助患兒父母盡早適應(yīng)角色，提高照護技能，有利于患兒出院后也可得到專業(yè)、持續(xù)的照護［13］。二者聯(lián)合對E/VLBW的護理效果更加顯著，證明了體位管理聯(lián)合發(fā)展性照顧對早產(chǎn)兒的作用。

綜上所述，基于IPAT的體位管理聯(lián)合發(fā)展性照顧對NICU中E/VLBW的護理效果顯著，對改善營養(yǎng)狀態(tài)、提高體格發(fā)育情況和行為能力、縮短康復(fù)時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要作用，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

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本文編輯：王海燕" 2023-11-23收稿