摘 要：目的" 探討基于肺超聲指導(dǎo)個體化肺保護性通氣對老年患者術(shù)后肺功能及術(shù)后認(rèn)知功能等相關(guān)因素的影響。方法" 選取本院全麻腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)老年患者80例，采用數(shù)表法隨機分為兩組，傳統(tǒng)的肺保護性通氣組（P1組，40例）和基于肺超聲實施個體化肺保護性通氣組（P2組，40例）。P1組，低潮氣量（VT）為6ml/Kg、持續(xù)PEEP為5cm H2O、手法膨肺（即每30min做一次維持吸氣壓力30cmH2O的持續(xù)肺復(fù)張15s）；P2組，在P1組的基礎(chǔ)上基于肺超聲獲取最佳PEEP值和肺復(fù)張膨肺壓力值實施個體化肺保護性通氣策略。兩組分別于全麻誘導(dǎo)前（T0）、全麻拔管后30min（T1）、術(shù)后1d（T2）、術(shù)后3d（T3）、術(shù)后7d（T4）監(jiān)測氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）、呼吸頻率（RR）、屏氣時間、C-反應(yīng)蛋白（CRP）濃度、簡明精神狀態(tài)評估（MMSE）評分、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后7天內(nèi)肺部并發(fā)癥情況等。結(jié)果" 與T0時點比較，P1組T4時點OI、MMSE評分、憋氣時間明顯降低或縮短，RI、CRP、RR明顯升高或增快（Plt;0.05）。與P1組比較，T1至T4 時點P2組OI明顯升高、RI明顯降低（Plt;0.05）；T2至T4時點P2組CRP明顯降低、憋氣時間明顯延長、RR明顯減慢（Plt;0.05）；T3、T4時點P2組MMSE評分明顯降低（Plt;0.05）；術(shù)后住院天數(shù)P2組明顯減少（Plt;0.05）。術(shù)后7天內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生率P2組[2例（5.9%）]明顯降低（Plt;0.05）。結(jié)論" 基于肺超聲實施個體化肺保護性通氣更利于老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后肺功能保護，對術(shù)后認(rèn)知功能影響小，縮短住院時間，值得臨床推薦。

關(guān)鍵詞：肺超聲；個體化肺保護性通氣策略；老年患者；肺功能；認(rèn)知功能

中圖分類號：R563 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1671-0142（2024）04-0080-05

當(dāng)前，老年結(jié)腸癌發(fā)病率逐年遞增，是老年患者最常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。在結(jié)腸癌的外科診療過程中，術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）和認(rèn)知功能障礙（POCD）是影響其術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素。有研究指出[1]，圍術(shù)期實施肺保護性通氣策略對保護患者肺功能、減少PPCs、改善術(shù)后認(rèn)知功能具有積極效應(yīng)。然而傳統(tǒng)模式下的保護性通氣策略過于模式化，缺乏個體化參數(shù)和導(dǎo)向指標(biāo)，在實際工作中難以實現(xiàn)個體化肺保護性通氣的目的，部分患者仍然會出現(xiàn)術(shù)后肺功能障礙、PPCs和POCD等。肺超聲作為圍術(shù)期呼吸檢測的新興可視化手段，對肺不張的早期篩查、實時監(jiān)測和指導(dǎo)肺復(fù)張具有明顯優(yōu)勢，備受麻醉醫(yī)師青睞。因此本研究對實施腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者，擬行基于肺超聲指導(dǎo)下個體化肺保護通氣策略，觀察其對患者術(shù)后肺功能及術(shù)后認(rèn)知功能等相關(guān)因素的影響，探討其應(yīng)用價值，以期為今后臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2022年6月至2023年6月間擬行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的80例老年患者作為研究對象，年齡65歲～85歲，BMI 18.5～27.8 kg.m-2，ASAⅡ級或Ⅲ級，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前存在嚴(yán)重心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病；2）術(shù)前1月內(nèi)存在呼吸系統(tǒng)急性炎癥且遷延不愈者；3）術(shù)前合并慢性呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病造成嚴(yán)重呼吸功能障礙者；4）其他合并癥，如胸廓或胸椎畸形嚴(yán)重影響呼吸功能者等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中突發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大量出血休克、大量氣胸、嚴(yán)重肺不張、大量胸腔積液，急性心功能不全等；術(shù)后轉(zhuǎn)送ICU需繼續(xù)呼吸機支持者；因其他各種原因無法獲取完整數(shù)據(jù)者。本研究獲倫理委員會審核通過（倫理號：KY2020-203-01），并取得患者及家屬同意。采用隨機數(shù)表法分為兩組，傳統(tǒng)的肺保護性通氣組（P1組，40例）和基于肺超聲實施個體化肺保護性通氣組（P2組，40例）。

1.2 麻醉方法 所有入組患者入室后需連續(xù)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度、體溫、呼吸頻率（RR）、尿量，動態(tài)監(jiān)測生命體征和麻醉深度。靜脈麻醉采用順序誘導(dǎo)方式，依次給予咪達唑侖1.0～3.0mg、枸櫞酸舒芬太尼0.4～0.5μg/kg、丙泊酚1.0～2.0mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.8mg/kg。待麻醉完全后行視頻喉鏡下氣管插管術(shù)，連接麻醉機，調(diào)整呼吸模式及參數(shù)。調(diào)整混合氣體流速至1.5L/min，吸氧濃度（FiO2）為70%，麻醉機通氣模式設(shè)置為容量控制通氣模式（VCV），I：E為1：2，初始RR為12～16次/min，潮氣量和PEEP需基于各組實驗要求設(shè)置。P1組采用傳統(tǒng)的肺保護性通氣模式，即低潮氣量（VT）為6ml/Kg、持續(xù)PEEP為5cmH2O、手法膨肺（每30～40min做一次維持吸氣壓力30cmH2O的持續(xù)肺復(fù)張15s）；P2組采用基于肺超聲實施個體化肺保護性通氣模式，即：低潮氣量（VT）為6ml/Kg，在肺超聲掃查下滴定最佳PEEP值，肺復(fù)張膨肺壓力術(shù)中麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉方式，即：體積分?jǐn)?shù)（vol%）0.8～2.5%七氟烷持續(xù)吸入，1.0～3.0mg/kg.h丙泊酚、0.05～0.3μg/kg.min注射用鹽酸瑞芬太尼、0.06～0.12mg/kg.h順式阿曲庫胺持續(xù)靜脈泵注。術(shù)中放置保溫毯，維持液體平衡，根據(jù)實際情況實時調(diào)整麻醉深度和用藥。術(shù)中氣腹壓力限制在8～13cmH2O，術(shù)畢送返PACU內(nèi)拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 肺超聲掃查 利用邁瑞M7便攜式彩超儀按照BLUE方案快速掃查流程對P2組患者雙肺行肺超聲采圖。BLUE方案：選擇凸陣超聲探頭（探頭型號C5-2s）于患者雙側(cè)胸部上藍點、下藍點、PLAPS點等6點逐一進行掃查（如圖1）。確定各肺窗是否出現(xiàn)胸膜線增厚或不規(guī)則、A線消失、B線≥3條或聚集B線等超聲影像，如出現(xiàn)則為肺不張陽性，選擇陽性最重的肺窗作為滴定最佳PEEP和手法膨肺的掃查點（如圖2）。肺超聲下遞增PEEP水平，待肺不張區(qū)域或塌陷的肺泡在肺超聲掃查下重新出現(xiàn)胸膜線變薄變規(guī)則，A線再次出現(xiàn)，同時B線消失等充分肺復(fù)張的超聲影像后（圖3），則將此水平PEEP設(shè)定呼吸模式的PEEP，在此水平每次遞減2cmH2O PEEP，直至該肺窗再次出現(xiàn)肺不張超聲影像，此時PEEP值認(rèn)定為肺泡重現(xiàn)塌陷的臨界值，在此基礎(chǔ)上增加2cmH2O PEEP，該PEEP值即為最佳PEEP。肺超聲下膨肺的方法如下：將超聲探頭放置在肺不張陽性最重的肺窗上，在Manual/Spont的模式下，先設(shè)置APL閥開放壓為15cmH2O，在超聲掃查下逐漸旋轉(zhuǎn)APL閥增加氣道壓力，每次增加5cmH2O，直至肺充分復(fù)張，此時即為最佳的手法膨肺壓力，并維持該氣道壓力15s。若膨肺壓力達30cmH2O，超聲影像下仍未達到理想肺復(fù)張狀態(tài)，為確?；颊甙踩苊鈿鈮簜?，則在此肺窗下維持30cmH2O膨肺壓力進行膨肺操作。

1.4 簡明精神狀態(tài)評估（MMSE） 簡明精神狀態(tài)量表（Mini-Mental state examination，MMSE） 是Folstein等人編制的用于評估認(rèn)知功能的簡易工具，其敏感性為0.64，特異性可達0.80[2]。量表內(nèi)容包括定向、記憶、注意、計算力、語言運用和視空間結(jié)構(gòu)功能共6項11個條目，由檢查者發(fā)出指令，受檢者逐一完成指令，根據(jù)受試者完成的情況進行評分，總分30分，得分越高說明認(rèn)知功能越好，其中27～30分為認(rèn)知功能正常，21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，0～9分為重度認(rèn)知功能障礙。

1.5 觀察指標(biāo) 時間點設(shè)置為：全麻誘導(dǎo)前（T0）、全麻拔管后30min（T1）、術(shù)后1d（T2）、術(shù)后3d（T3）、術(shù)后7d（T4）。分別于T0～T4時點采集動脈血檢測氧合指數(shù)（OI）、呼吸指數(shù)（RI）；T0、T2～T4時點采集靜脈血檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）濃度，監(jiān)測呼吸頻率（RR）、屏氣時間；T0、T3、T4時點使用MMSE量表進行認(rèn)知功能評估；術(shù)后住院期間及術(shù)后7天內(nèi)全程觀察肺部并發(fā)癥情況（包括新增肺部感染、肺不張、胸腔積液或上述情況較術(shù)前加重等）。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料正態(tài)分布以[x_±s]表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組內(nèi)T4時點與T0時點的OI、RI、屏氣時間、RR、CRP及MMSE評分等指標(biāo)比較，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用四格表x2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中P1組有3例患者、P2組有6例患者因中轉(zhuǎn)術(shù)式、術(shù)中合并嚴(yán)重并發(fā)癥、病情變化需送返ICU呼吸機支持，無法獲取完整數(shù)據(jù)，不符合該研究要求而被剔除，兩組最終納入患者71例。兩組患者在性別、年齡、MBI、ASA分級、手術(shù)時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.1 不同時點OI、RI比較 與T0比較，P1組T4時OI明顯降低，RI明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；與P1組比較，T1至T4時點，P2組OI明顯升高，RI明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見圖4-1、圖4-2。

2.2 不同時點床旁簡易呼吸功能評估比較 與T0比較，P1組T4時屏氣時間明顯縮短，RR明顯加快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；與P1組比較，T2至T4時點，P2組屏氣時間明顯延長，RR明顯減慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見圖4-3、圖4-4。

2.3 不同時點CRP比較 與T0比較，P1組T4時CRP明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；與P1組比較，T2至T4時點，P2組CRP水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見圖4-5。

2.4 不同時點MMSE評分比較 與T0比較，P1組T4時MMSE評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；與P1組比較，T3、T4時P2組MMSE評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見圖4-6。

2.5 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥及康復(fù)出院時間比較 與P1組比較，P2組術(shù)后7天內(nèi)新增肺部并發(fā)癥2例（5.9%）VS 9例（24.3%）發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；P2組術(shù)后住院天數(shù)11.71±1.78d VS 14.41±6.22d明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

3 討論

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中需維持相對較長時間的氣腹?fàn)顟B(tài)、麻醉和機械通氣。有研究指出，腹腔手術(shù)、長時間麻醉、機械通氣和氣腹?fàn)顟B(tài)是PPCs[3]和POCD[4]的重要危險因素，25%老年全麻患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度POCD[5]。圍麻醉期采用不同模式的通氣策略對減少PPCs[6]和預(yù)防POCD[7]的發(fā)生至關(guān)重要。但是，傳統(tǒng)模式的肺保護通氣在術(shù)后仍能觀察到較高的PPCs發(fā)生率[8]，術(shù)后蒙特利爾認(rèn)知評估分值也并非理想[9]。這一結(jié)果在本研究中也獲得證實，P1組患者術(shù)后7天內(nèi)新增肺部并發(fā)癥仍高達24.3%的發(fā)生率，明顯高于P2組，術(shù)后3天和7天的MMSE評分明顯低于P2組，由此可見，傳統(tǒng)模式的肺保護性通氣無法有效保護術(shù)后肺功能狀態(tài)、減少PPCs和預(yù)防POCD的發(fā)生。

在臨床實踐中，不同個體間生理及解剖差異，均會影響患者對機械通氣時最佳PEEP滴定和膨肺壓力的設(shè)定[10]。而傳統(tǒng)模式的肺保護性通氣會選擇相對固定的PEEP滴定和膨肺壓力，無法做到因人而異，難以實現(xiàn)個體化保護性通氣。要想實現(xiàn)有效的個體化肺保護性通氣，關(guān)鍵在于確定個體化最佳PEEP滴定和最佳膨肺壓力的設(shè)定。本研究P2組運用術(shù)中肺超聲可有效評估患者肺通氣狀態(tài)及肺不張情況，可準(zhǔn)確獲取個體化最佳PEEP值和最佳膨肺壓力值，指導(dǎo)個體化肺保護性通氣的實施。有分析指出[11]，在腹腔鏡手術(shù)中個體化設(shè)置PEEP等保護性通氣策略可有效降低PPCs的發(fā)生。恰當(dāng)合適的膨肺壓力設(shè)定對患者肺保護會產(chǎn)生積極效應(yīng)，張銀花等[12]研究者認(rèn)為，恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張壓力可有效降低圍術(shù)期肺不張發(fā)生率并減輕其嚴(yán)重程度，同時對改善呼吸力學(xué)相關(guān)參數(shù)是有幫助的。反之，肺保護通氣過程中運用不恰當(dāng)?shù)摹⑦^量的膨肺壓力，會增加氣壓傷風(fēng)險[13]。正如本研究中P2組所獲得的研究結(jié)果提示，基于肺超聲實施個體化肺保護性通氣患者床旁憋氣時間明顯長于P1組，RR明顯少于P1組，PPCs發(fā)生率也明顯少于P1組，說明相對于傳統(tǒng)固定PEEP和膨肺壓力，個體化滴定PEEP和膨肺壓力在改善患者術(shù)后肺功能、減少PPCs方面具有明顯優(yōu)勢。

以往的研究指出[14]，氧合指數(shù)（OI）和呼吸指數(shù)（RI）可用于評價肺損傷的嚴(yán)重程度。OI與肺損傷程度具有明顯相關(guān)性，在肺功能障礙或肺通氣/血流比值失調(diào)時OI下降明顯[15]。而RI可以客觀反映肺臟彌散功能狀態(tài)，與肺損傷程度呈負(fù)相關(guān)[16]，同時它能從客觀上體現(xiàn)患者氧合情況。血清CRP作為急性非特異性反應(yīng)蛋白，在機體損傷、感染早期就可迅速上升，其水平與肺損傷嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性，敏感度相對較高[17]，可作為監(jiān)測肺損傷的重要指標(biāo)。本研究P2組術(shù)后各時點OI明顯高于P1組，RI明顯低于P1組，CRP明顯低于P1組，說明個體化肺保護通氣策略對保護患者術(shù)后肺功能、降低肺損傷的發(fā)生優(yōu)勢明顯。

圍術(shù)期個體化PEEP值可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，降低老年患者發(fā)生POCD的風(fēng)險[18]。上述研究與本研究結(jié)果頗為相似，本研究中P2組患者術(shù)后3天和術(shù)后7天MMSE評分明顯優(yōu)于P1組，說明個體化肺保護性通氣對提高患者術(shù)后認(rèn)知水平具有明顯優(yōu)勢，P2組圍術(shù)期肺功能保護良好，術(shù)后炎癥介質(zhì)釋放較少，降低了促發(fā)老年患者POCD的影響因素，進而其MMSE評分相對較高。老年患者作為特殊群體，在重大手術(shù)后易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙（POCD）。有研究指出[19]，嚴(yán)重的POCD會明顯影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，增加術(shù)后死亡風(fēng)險。結(jié)果顯示，P2組術(shù)后住院天數(shù)明顯短于P1組，說明個體化肺保護性通氣對提高患者術(shù)后認(rèn)知水平，縮短患者住院日，加快患者術(shù)后康復(fù)等具有促進作用。

綜上，基于肺超聲指導(dǎo)個體化肺保護通氣策略，對老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后肺功能保護具有積極作用，可有效減少PPCs發(fā)生，對術(shù)后認(rèn)知功能影響小，利于康復(fù)，是老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期安全可行的通氣策略，值得推廣。

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（責(zé)任編輯 楊荔晴）

Effect of Individualized Lung Protective Ventilation Based on Lung Ultrasound Guidance on Postoperative Lung Function， and Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients

LI Chang-song1，2， CHEN Lu3，YU Da-peng2， LIU Xin-fa2， WANG Hong-gang2， JIANG Lin2

（1. Yangzhou University， Yangzhou Jiangsu 225009; 2. The Affiliated Taizhou People's Hospital of Nanjing Medical University ;3.Taizhou Polytechnic College， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： Objective To investigate the influence of individualized lung protective ventilation based on lung ultrasound on postoperative lung function， and postoperative cognitive function in elderly patients. Methods A total of 80 elderly patients under general anesthesia were randomly divided into two groups： traditional lung protective ventilation group （P1 group， 40 patients） and individualized lung protective ventilation group based on lung ultrasound （P2 group， 40 patients）. In P1， low tidal volume （VT） was 6 ml/Kg， continuous PEEP was 5cm H2O， and manual lung expansion. In P2， individual lung protective ventilation strategy based on lung ultrasound was implemented to obtain the best PEEP value and the lung pressure value based on P1 group. Before general anesthesia induction （T0）， after removing the tracheal catheter 30min （T1）， postoperative 1d （T2）， postoperative 3d （T3） and postoperative 7d （T4）， two groups were monitored for oxygen index （OI）， respiratory index （RI）， respiratory rate （RR）， breath rate （RR）， C-reactive protein （CRP） concentration， concise mental state assessment （MMSE） score， postoperative hospitalization days， and pulmonary complications within 7 days the surgery. Results Compared with the T0 point， the OI， the MMSE score and breath holding time significantly decreased or shortened， while RI， CRP and RR significantly increased or increased （P lt;0.05）. Compared with P1 group， OI and RI decreased significantly from point T1 to T4 （P lt;0.05）; CRP and P2 decreased significantly from T2 to T4 （P lt;0.05）; MMSE in P2 at point T3 and T4 （P lt;0.05）; postoperative hospitalization days P2 were significantly decreased （P lt;0.05）. The incidence of pulmonary complications within 7 days was significantly lower in P2 group" （P lt;0.05）. Conclusion Personalized lung protective ventilation based on lung ultrasound is more conducive to the protection of postoperative lung function in elderly patients with laparoscopic radical colon cancer， has little impact on postoperative cognitive function， and shortens the length of hospital stay， which is worthy of clinical recommendation.

Key words： lung ultrasound; individualized lung protective ventilation strategy; elderly patients; lung function; cognitive function