【摘要】 "目的 "探討在維持性血液透析患者中應(yīng)用甲磺酸萘莫司他抗凝的臨床效果。方法 "選擇2023年3-11月六盤水市人民醫(yī)院收治的維持性血液透析患者90例為研究對象。在年齡、性別、體重量指數(shù)及尿素清除指數(shù)等基線資料組間均衡可比的原則下，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各45例。對照組予以肝素鈉注射液抗凝，觀察組予以甲磺酸萘莫司他抗凝。比較兩組患者抗凝有效率、凝血指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 "觀察組患者抗凝有效率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。透析結(jié)束15min后，觀察組患者APTT、TT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但兩組患者PT、INR、FIB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 "維持性血液透析患者應(yīng)用甲磺酸萘莫司他抗凝的有效率與肝素相似，但其不良反應(yīng)發(fā)生率更低，透析結(jié)束15min后部分凝血指標(biāo)更好。

【關(guān)鍵詞】 "甲磺酸萘莫司他；維持性血液透析；抗凝；應(yīng)用效果

中圖分類號 "R459.5 " 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 "A " "文章編號 "1671-0223（2024）14--03

目前終末期腎病維持性血液透析治療是主要的治療方式之一，其治療過程需要使用肝素或低分子肝素抗凝[1]。但即使接受維持性血液透析，終末期腎病患者的總體生存率仍較低。其中一個主要原因是維持性血液透析時(shí)，使用抗凝劑可能會導(dǎo)致凝血功能障礙，使得活動性出血、心腦血管疾病等問題出現(xiàn)[2]。目前，臨床上出血或存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)的血液透析患者較多，但可選擇的抗凝劑種類有限。根據(jù)最新專家共識，患者如果存在重度出血風(fēng)險(xiǎn)及活動性出血時(shí)，可考慮使用甲磺酸萘莫司他[3]。甲磺酸萘莫司他屬于合成絲氨酸蛋白酶抑制劑，可以通過抑制凝血過程中凝血酶、血纖維蛋白溶酶、激肽釋放酶等發(fā)揮良好的抗凝作用，還可以活化血小板[4]。甲磺酸萘莫司他主要經(jīng)肝臟和血液代謝，代謝較為快速，又能被透析器部分清除，半衰期短，具有較好的抗凝效果，安全性較高，而且半衰期短，還具有抗血栓活性，但其價(jià)格較高[5]。甲磺酸萘莫司他在日本應(yīng)用較多，國內(nèi)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，特別缺乏關(guān)于其在維持性血液透析患者中應(yīng)用的安全性和有效性報(bào)道。為此本研究探討了甲磺酸萘莫司他在維持性血液透析患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 "對象與方法

1.1 "研究對象

選擇2023年3-11月在六盤水市人民醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的患者90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合血液透析治療指征；②年齡18～80歲；③生活可以自理，溝通正常；④生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法溝通、精神障礙；②過敏體質(zhì)；③嚴(yán)重肝功能不全或凝血功能障礙。在年齡、性別、體重量指數(shù)及尿素清除指數(shù)等基線資料組間均衡可比的原則下，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各45例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及尿素清除指數(shù)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均知情，并簽署知情同意書。

1.2 "治療方法

兩組患者均選用尼普洛一次性ELISIO-17M透析器，血流量保持在250±30ml/min，每周治療3次，每次治療4h。治療期間兩組抗凝藥物使用劑量可根據(jù)透析器、循環(huán)管路內(nèi)凝血狀況，以及活化凝血時(shí)間檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

1.2.1 "觀察組 "采用甲磺酸萘莫司他抗凝，具體如下：①先用0.9%氯化鈉注射液預(yù)充管路，再在500ml 0.9%氯化鈉溶液中加入20mg注射用甲磺酸萘莫司他預(yù)充透析管路和透析器；②血液透析治療開始后，注射用甲磺酸萘莫司他以20～50mg/h速度從體外循環(huán)管道的動脈端輸注，直至透析結(jié)束。

1.2.2 "對照組 "采用肝素鈉注射液抗凝，具體如下：①先用0.9%氯化鈉注射液預(yù)充管路，再在500ml 0.9%氯化鈉溶液中加入20mg肝素鈉注射液預(yù)充透析管路和透析器；②上機(jī)的同時(shí)靜脈注射肝素鈉，首劑量為0.3～0.5mg/kg，透析治療開始后從體外循環(huán)管道動脈端以5～10mg/h劑量持續(xù)輸注，治療結(jié)束前1h停止追加。

1.3 "觀察指標(biāo)

（1）抗凝有效率：血液透析結(jié)束時(shí)，根據(jù)兩組透析器內(nèi)凝血情況計(jì)算其抗凝有效率，分為0～Ⅲ級。其中透析器內(nèi)無凝血或數(shù)條纖維凝血為0級；透析器內(nèi)纖維凝血或成束纖維凝血＜10%為Ⅰ級；透析器內(nèi)纖維凝血＜50%或嚴(yán)重凝血為Ⅱ級；透析器內(nèi)纖維凝血≥50%，靜脈壓增高明顯或需更換透析器為Ⅲ級；0～Ⅰ級為抗凝效果好?？鼓行?（0級+Ⅰ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）透析結(jié)束15min的凝血指標(biāo)：包括部分凝血活酶活化時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）及纖維蛋白原（FIB）。

（3）不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)包括體溫升高、APTT延長、TT延長及血小板計(jì)數(shù)降低等。

1.4 "數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 "兩組患者抗凝有效率比較

觀察組患者抗凝有效率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 "兩組患者凝血指標(biāo)比較

透析結(jié)束15min后，觀察組患者APTT、TT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但兩組患者PT、INR、FIB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 "兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 "討論

維持性血液透析順利進(jìn)行的一個必備條件是安全、有效的抗凝方案。肝素、低分子肝素等是目前臨床常用的血液透析抗凝藥物，但當(dāng)透析患者存在明顯出血或出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)用上述藥物抗凝可能會誘發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因?yàn)槠胀ǜ嗡乜鼓桨笇儆谌砜鼓夹g(shù)，即使停藥后其藥物所致的全身效應(yīng)仍會存在數(shù)小時(shí)，而且其還會加重或?qū)е卵“鍦p少及活動性出血，嚴(yán)重的可能會危及生命，所以對于高危出血患者各項(xiàng)指標(biāo)均指出禁用普通肝素抗凝方案[6-7]。但臨床存在高危出血且需緊急血液透析的患者較多，如何選擇合適的抗凝藥物非常重要。甲磺酸萘莫司他可以強(qiáng)效抑制已被激活的多種凝血因子，不依賴抗凝血酶液可以起到較好的抗凝作用，而且具有起效快、半衰期短、代謝快等優(yōu)勢，可以有效預(yù)防和治療彌漫性血管內(nèi)凝血[8-9]。目前該藥已被逐步應(yīng)用于血漿置換、血液透析等其他體外循環(huán)抗凝治療中。研究[10]顯示，對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用甲磺酸萘莫司他抗凝具有較好的效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者抗凝有效率為97.78%，略高于對照組的95.56%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示甲磺酸萘莫司他在維持性血液透析中應(yīng)用的抗凝有效率與肝素相似。莊冰等[11]的研究將維持性血液透析患者隨機(jī)分為甲磺酸萘莫司他組和肝素鈉注射液組，結(jié)果顯示甲磺酸萘莫司他組和肝素鈉注射液組的抗凝有效率分別為97.2%和98.2%，均具有較好的抗凝效果，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，透析結(jié)束15min后，觀察組患者APTT、TT均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者PT、INR、FIB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用甲磺酸萘莫司他抗凝可以改善維持性血液透析患者部分凝血指標(biāo)。卞志翔等[12]的研究結(jié)果也顯示相比甲磺酸萘莫司他抗凝，應(yīng)用肝素鈉注射液抗凝的維持性血液透析患者透析后體內(nèi)、體外APTT、TT指標(biāo)均顯著延長。因?yàn)榧谆撬彷聊舅饕?jīng)肝臟、血液代謝，半衰期短，只作用于體外循環(huán)，對維持性血液透析患者的體內(nèi)凝血系統(tǒng)無不良影響。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%，遠(yuǎn)低于對照組22.22%，提示甲磺酸萘莫司他抗凝在維持性血液透析中的應(yīng)用安全性更高。

綜上所述，維持性血液透析中應(yīng)用甲磺酸萘莫司他抗凝的有效率與肝素抗凝相似，但其不良反應(yīng)發(fā)生率更低，透析結(jié)束15min部分凝血指標(biāo)更好。

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[2024-03-01收稿]