【摘要】目的 探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘對EvansⅠ型股骨粗隆間骨折患者的臨床療效，以及對關(guān)節(jié)功能的改善效果。方法 回顧性分析2019年6月至2022年8月碭山縣人民醫(yī)院收治的75例EvansⅠ型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同，分為A組（人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，37例）和B組（股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，38例）。兩組患者術(shù)后均進行常規(guī)功能鍛煉、消炎、抗凝等治療，并持續(xù)隨訪12個月。比較兩組患者的各項圍術(shù)期指標，術(shù)前、術(shù)后3個月患者關(guān)節(jié)功能評分、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-10（IL-10），全血血紅蛋白（Hb）、紅細胞比積（HCT）水平的變化情況，以及隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 B組手術(shù)時間短于A組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于A組，臥床時間、術(shù)后負重時間均長于A組；與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者各項髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均升高，且A組高于B組；TNF-α、IL-10水平及全血Hb、HCT水平均降低，但B組均高于A組（均Plt;0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 EvansⅠ型股骨粗隆間骨折患者采用股骨近端髓內(nèi)釘治療可降低術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后無需進行長時間臥床休養(yǎng)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。兩種方法各具利弊，可根據(jù)患者個體情況擇優(yōu)選擇手術(shù)術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折 ; EvansⅠ型 ; 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ; 關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0048.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.016

EvansⅠ型股骨粗隆間骨折是順粗隆間骨折，無骨折移位，為穩(wěn)定型骨折，而粗隆部血運豐富，因此骨折后易于愈合，但易發(fā)生髖內(nèi)翻。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床較為成熟、可靠的治療手段，是股骨粗隆間骨折主要治療方案，其主要是將人工假體以骨水泥、螺絲釘固定在正常骨質(zhì)上，從而重建患者髖關(guān)節(jié)功能；但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)中需要切除部分骨質(zhì)，是一種不可逆手術(shù)，且關(guān)節(jié)置換后存在有一定的使用年限，因此以其治療股骨粗隆間骨折仍舊存在有一定爭議[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘適用于各種類型的股骨粗隆間骨折，其設(shè)計更符合解剖學(xué)與生物力學(xué)，進一步簡化操作的同時也加強了固定效果[2]。本研究旨在探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療EvansⅠ型股骨粗隆間骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2022年8月碭山縣人民醫(yī)院收治的75例Evans Ⅰ型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為A組（37例）和B組（38例）。A組患者中男性16例，女性21例；年齡56～87歲，平均（65.46±6.87）歲；受傷原因：跌倒15例，車禍10例，墜落12例。B組患者中男性15例，女性23例；年齡55～86歲，平均（64.54±5.97）歲；受傷原因：跌倒16例，車禍12例，墜落10例。納入標準：⑴符合《外科學(xué)（第3版）》 [3]中關(guān)于股骨粗隆間骨折的相關(guān)診斷標準；⑵符合手術(shù)指征；⑶生命體征無較大波動；⑷經(jīng)影像學(xué)檢查確診。排除標準：⑴合并惡性腫瘤；⑵陳舊性骨折；⑶凝血功能異常。碭山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準此項研究。

1.2 手術(shù)方法 A組患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，患者平躺，墊高患髖，常規(guī)消毒鋪巾處理；麻醉生效后作長度約16 cm切口于后外側(cè)，使骨折部位及股骨頸基底部充分暴露，于小轉(zhuǎn)子上方1 cm垂直截骨，于大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)進行縱向截骨，去除股骨頭并處理周圍組織，注意保護周圍韌帶肌肉，方便后期肌群重建；擴張股骨髓腔，并測試假膜，骨折修復(fù)后對骨髓腔進行沖洗并填塞骨水泥，保持前傾角的情況下安裝關(guān)節(jié)假體，保持穩(wěn)定，將多余水泥進行清除，凝固后再次進行評估，對于出現(xiàn)移位的大轉(zhuǎn)子骨折，可進行重建固定。

B組患者行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，患者平躺，以浩骨手搖式骨科牽引床（上海志浩骨科器械有限公司，型號：ZYGPC型）進行牽引，以移動式C形臂X射線機（北京大恒醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：DHXC-25）行透視復(fù)位，對線后消毒鋪巾，麻醉生效后自大轉(zhuǎn)子近端前1/3起作縱向切口5 cm，逐層切開組織，在C形臂X射線機透視下，以股骨大粗隆頂點為進針點打入導(dǎo)針至滿意深度后開口，進行擴髓后插入主釘，再次以C形臂X射線機進行透視，滿意后安裝側(cè)方瞄準器，將導(dǎo)針套筒和軟組織保護器置入，并根據(jù)導(dǎo)針套筒位置，以手術(shù)刀于大粗隆下行長度約2 cm切口，分離闊筋膜，將套筒推至股骨外側(cè)皮質(zhì)處，鎖緊固定，取出軟組織保護器，將帶螺紋導(dǎo)針打入關(guān)節(jié)面下，深度為5 mm，沿導(dǎo)針進行鉆孔后在C形臂X射線機透視下置入螺旋刀片，位置滿意后鎖緊螺旋刀片，于皮膚切口1.5 cm處置入遠端鎖釘套筒、鉆套，并在此透視鎖定位置，進行尾帽安裝。兩組患者均在手術(shù)完畢后以生理鹽水對傷口進行沖洗，并在放置引流管后縫合傷口，術(shù)后均給予抗炎、消腫、活血藥物等藥物進行治療，并可根據(jù)患者個體情況開始屈膝及髖關(guān)節(jié)練習(xí)，所有患者均術(shù)后前3個月每月復(fù)查1次，之后根據(jù)復(fù)查結(jié)果每1～2個月復(fù)查1次，持續(xù)隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術(shù)期指標。觀察并記錄兩組患者的各項圍術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時間、術(shù)后負重時間。⑵關(guān)節(jié)功能評分。以髖關(guān)節(jié)功能Harris評分[4]對術(shù)后3個月的關(guān)節(jié)功能進行評估，包括疼痛（總分44分）、功能（總分47分）、畸形（總分4分）及活動度（總分5分），得分越高則代表關(guān)節(jié)功能越好。⑶炎癥因子與血紅蛋白指標。取患者術(shù)前及術(shù)后3個月空腹靜脈血3 mL，離心制備血清（3 500 r/min離心10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-10（IL-10）水平，另取換術(shù)前及術(shù)后3個月空腹靜脈血3 mL，采用全自動血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BC-5140）檢測全血全血血紅蛋白（Hb）、紅細胞比積（HCT）水平。⑷并發(fā)癥。觀察并記錄兩組患者隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥包括靜脈血栓、內(nèi)固定松動、肺栓塞、感染、其他。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各并發(fā)癥發(fā)生率之和。⑸對比兩組典型病例術(shù)后12個月X線復(fù)查的骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，手術(shù)前后比較行配對t檢驗，兩組間比較行獨立t檢驗。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 B組手術(shù)時間較A組更短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較A組均更低；臥床時間、術(shù)后負重時間較A組均更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)功能評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者的各項髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均升高，且A組高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清TNF-α、IL-10及全血Hb、HCT水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者血清TNF-α、IL-10水平及全血Hb、HCT水平均降低，但B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪12個月后，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5 典型病例 患者1：女性，75歲，左股骨頸骨折，接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后12個月患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，見圖1-A?；颊?：男性，62歲，左股骨粗隆間骨折，接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，術(shù)后12個月螺旋刀片單片成角穩(wěn)定性更強，髖關(guān)節(jié)功能夠有效恢復(fù)，見圖1-B。

3 討論

EvansⅠ型股骨粗隆間骨折為轉(zhuǎn)子間骨折，且骨折線由外上斜向內(nèi)下，是臨床上一種無移位的病理性骨折疾病。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，矯正畸形，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)運動功能，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更適用于于高齡、嚴重骨質(zhì)疏松、骨皮質(zhì)稀薄、植入螺釘不牢靠患者，因此具有局限性[5]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘操作更為簡單，且創(chuàng)傷更小，符合臨床的微創(chuàng)原則，且螺旋刀片單片設(shè)計進一步增強了抗旋轉(zhuǎn)與抗切出能力，成角穩(wěn)定性更高，可使髖關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)時間短于A組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于A組；臥床時間、術(shù)后負重時間長于A組；術(shù)后3個月B組各項髖關(guān)節(jié)功能Harris評分低于A組，這提示股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療Evans Ⅰ型股骨粗隆間骨折患者可有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，但臥床時間相對較長，而A組術(shù)后無需長時間臥床休養(yǎng)，且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。分析其原因可能是由于，髓內(nèi)釘手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷較低，能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后引流量，但患者多存在有骨質(zhì)疏松，術(shù)后需臥床休養(yǎng)一段時間，其進行康復(fù)訓(xùn)練的時間相比人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言會有一定推遲[8]；而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對較嚴重，但有利于早期固定，患者術(shù)后能夠盡早下床活動，并進行康復(fù)訓(xùn)練，以促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

骨折對周圍軟組織所產(chǎn)生的損傷會引發(fā)炎癥反應(yīng)，而炎癥因子會加速骨降解吸收，促進骨質(zhì)疏松進程[9]；Hb及HCT水平差異可反映手術(shù)失血情況，而術(shù)中失血過多則會對組織修復(fù)能力產(chǎn)生不良影響，影響后期恢復(fù)質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月B組血清TNF-α、IL-10及全血Hb、HCT水平均高于A組；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示股骨近端髓內(nèi)釘治療不僅術(shù)中失血更少，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險相對較低，但術(shù)后早期機體炎癥反應(yīng)稍高。分析其原因可能是由于，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血較多，對組織修復(fù)及免疫能力造成一定影響，因此其并發(fā)癥風(fēng)險也相對較高，但術(shù)后短期內(nèi)即可開始進行康復(fù)鍛煉，有助于促進炎癥消除，且關(guān)節(jié)置換后骨折部分消失，后續(xù)不會再持續(xù)引發(fā)炎癥反應(yīng)；而股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)式雖符合微創(chuàng)原則，可縮短手術(shù)時間、減少失血及術(shù)后引流，對于髓腔的損害更輕，因此全血Hb、HCT水平高于A組，且不會對后續(xù)組織修復(fù)及免疫功能造成過大影響，并在一定程度上減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能；但同時其術(shù)后需臥床休養(yǎng)，康復(fù)訓(xùn)練時間較短，且其保留了股骨骨折部分，加上患者骨質(zhì)愈合較慢，術(shù)后3個月骨折仍未完全愈合，仍存在有局部炎癥反應(yīng)的同時炎癥吸收較為緩慢，炎癥反應(yīng)相對較高[11]。

綜上，EvansⅠ型股骨粗隆間骨折患者以股骨近端髓內(nèi)釘治療可有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，但臥床時間相對較長，失血較少，可降低一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較為嚴重，但術(shù)后無需長時間臥床休養(yǎng)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且利于盡快消除患者機體的炎癥反應(yīng)，兩者各具利弊，醫(yī)師在進行臨床治療時可根據(jù)患者個體情況擇優(yōu)選擇手術(shù)術(shù)式。

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