［摘要］ 患者女，63歲，因心前區(qū)不適，行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。24 h時(shí)間散點(diǎn)圖呈多層分布；Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈四分布，還可見與奪獲相關(guān)的兩個(gè)點(diǎn)集，逆向心電圖顯示為竇房阻滯，交界性逸搏及自主節(jié)律合并逸搏-竇性?shī)Z獲。本病例二度竇房阻滯的散點(diǎn)圖特征明顯，Lorenz-RR散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖相結(jié)合，是快速、準(zhǔn)確地分析這類復(fù)雜心律失常的重要手段，奪獲點(diǎn)集在鑒別二度竇房或房室阻滯中有重要作用。

［關(guān)鍵詞］ 竇房阻滯；交界性逸搏-竇性?shī)Z獲；散點(diǎn)圖；3相右束支阻滯

［中圖分類號(hào)］ R541.75;R540.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ C

［文章編號(hào)］ 2095-9354（2024）02-0195-02

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.017

［引用格式］ 陳騰飛，孔巧瓊. 文氏型竇房阻滯合并交界性逸搏及逸搏心律的心電散點(diǎn)圖特征［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（2）： 195-196，201.

患者女，63歲，因“心前區(qū)不適，持續(xù)約1 h自行緩解，加重1 d”于2023年4月14日就診于淄博市中醫(yī)醫(yī)院。入院當(dāng)天查心肌損傷標(biāo)記物未見明顯異常， 超聲心動(dòng)圖檢查未見心功能及心臟結(jié)構(gòu)異常。體檢：心律不齊，各瓣膜聽診未聞及器質(zhì)性雜音，入院后查動(dòng)態(tài)心電圖（圖1-3）。圖1示竇性心律，PP間期的變化符合文氏規(guī)律：竇性PP間期逐漸縮短而后突然延長(zhǎng)，且最長(zhǎng)PP間期小于最短PP間期的2倍，為二度Ⅰ型竇房阻滯。圖2顯示長(zhǎng)周期中沒有P波，提示二度Ⅱ型竇房阻滯。圖3示R3為竇房阻滯誘發(fā)的交界性逸搏，延遲出現(xiàn)的過緩心室波R6—R8為交界性逸搏心律，R9為交界性逸搏-竇性?shī)Z獲伴差異性傳導(dǎo)，是偽交界性反復(fù)搏動(dòng)。

討論

時(shí)間散點(diǎn)圖（圖4，掃描OSID碼可查閱彩圖）上低位的NN層貫穿全程，上下起伏；高位的N.N層（N代表竇性心搏，N.N代表長(zhǎng)周期層）斷斷續(xù)續(xù)，同步起伏：高、低層之間接近倍數(shù)關(guān)系。有時(shí)見N.N層之下有逸搏層（NJ、JJ層，標(biāo)記為粉色），NN層之下有奪獲層（標(biāo)記為藍(lán)色）。經(jīng)逆向技術(shù)證實(shí)，本病例為竇性心律，二度竇房阻滯，交界性逸搏及逸搏心律，可見竇性?shī)Z獲。

差值散點(diǎn)圖（圖5A）主要呈七分布圖形，A點(diǎn)集代表奪獲，B點(diǎn)集為奪獲前竇性點(diǎn)集，F(xiàn)點(diǎn)集（紅色，掃描OSID碼可查閱彩圖）代表奪獲后竇性點(diǎn)集。差值散點(diǎn)圖呈逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，并向坐標(biāo)原點(diǎn)靠近［1］。

Lorenz散點(diǎn)圖（圖5B）主要呈四分布圖形，呈棒球拍狀分布于等速線近端的是竇律點(diǎn)集，等速線遠(yuǎn)端可見交界性逸搏心律及2∶1阻滯點(diǎn)集。A點(diǎn)集代表奪獲點(diǎn)集，F(xiàn)點(diǎn)集代表奪獲后竇性點(diǎn)集，C點(diǎn)集代表逸搏后的竇性點(diǎn)集。交界性逸搏（粉色）分成三個(gè)點(diǎn)集：B為奪獲前竇性點(diǎn)集，E為連續(xù)長(zhǎng)周期中的逸搏心律點(diǎn)集，D為短周期中的逸搏心律點(diǎn)集。當(dāng)RR間期較長(zhǎng)時(shí)，可以出現(xiàn)交界性逸搏，顯示逸搏周期（RJ、JJ周期）相對(duì)固定，不隨主導(dǎo)心率的改變而改變［2］。等速線兩邊對(duì)稱分布有阻滯前、后點(diǎn)集。近y=2x，y=1/2x線的阻滯前、后點(diǎn)集，代表莫氏Ⅱ型阻滯;y=2x、y=1/2x線內(nèi)的阻滯前、后點(diǎn)集則代表文氏型阻滯［3］。發(fā)生二度阻滯時(shí)，Ⅰ、Ⅱ型往往并存，記錄的散點(diǎn)圖實(shí)際上是兩型重疊的結(jié)果［4］。經(jīng)散點(diǎn)圖及其逆向技術(shù)證實(shí)，本病例以Ⅰ型為主。

如圖5所示，平行于y軸的A點(diǎn)集為交界性逸搏-竇性?shī)Z獲形成的短聯(lián)律間期散點(diǎn)集；奪獲后點(diǎn)集與主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)重疊，因此其未單獨(dú)顯露出來。這表明結(jié)性逸搏心律背景下的奪獲是等周期代償?shù)摹?/p>

心電散點(diǎn)圖提供了結(jié)性逸搏心律的整體觀，揭示了逸搏心律的兩個(gè)重要的電生理特征：一是逸搏周期相對(duì)固定;二是逸搏心律隨時(shí)重整，心電圖表現(xiàn)為逸搏心律背景下的短聯(lián)律間期奪獲及等周期代償［2］。

二度房室阻滯與二度竇房阻滯有共同的散點(diǎn)圖特征［1］，當(dāng)二度竇房阻滯合并交界性逸搏及逸搏心律時(shí)，可能出現(xiàn)短聯(lián)律間期的竇性?shī)Z獲。這正是本病例Lorenz散點(diǎn)圖中的奪獲點(diǎn)集（A），其可作為確診竇房阻滯的依據(jù)。

圖3中R9為竇性?shī)Z獲。特殊之處在于竇房阻滯與交界性逸搏發(fā)生不完全性干擾性房室脫節(jié)時(shí)， 奪獲發(fā)生在右束支的3相， 形成右束支阻滯型的心室奪獲，表現(xiàn)為QRS-P-QRS序列。本病例的心室奪獲波是“交界區(qū)偽反復(fù)搏動(dòng)”， 因?yàn)樵趦蓚€(gè)QRS波群之間的不是逆行P波， 而是竇性P波。推測(cè)可能的機(jī)制為逸搏改善了竇房傳導(dǎo)，使落在交界性逸搏后（一段時(shí)間范圍內(nèi)）的竇性激動(dòng)下傳心房（出現(xiàn)P波），即發(fā)生在竇房結(jié)與心房連接處的“魏登斯基效應(yīng)”［5］。

綜上所述，二度竇房阻滯的散點(diǎn)圖特征明顯，Lorenz-RR散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖相結(jié)合，是快速、準(zhǔn)確地分析這類復(fù)雜心律失常的重要手段。長(zhǎng)、短周期的排列組合會(huì)形成時(shí)間散點(diǎn)圖中成倍數(shù)關(guān)系的高、低分層；Lorenz散點(diǎn)圖中的阻滯前、后點(diǎn)集對(duì)稱于等速線分布，主軸斜率分別約為2.0、0.5；差值散點(diǎn)圖中竇性心律點(diǎn)集周圍有帶點(diǎn)的“六瓣花”。掌握這些特征性極強(qiáng)的散點(diǎn)圖表現(xiàn)，就可以快速分析此類動(dòng)態(tài)心電圖。

奪獲點(diǎn)集在竇房阻滯散點(diǎn)圖中的分布特征明顯，在鑒別二度竇房阻滯或房室阻滯中有重要價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ 景永明，向晉濤.二度房室傳導(dǎo)阻滯合并結(jié)性逸搏的散點(diǎn)圖特征及形成原理分析［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2014，28（4）：296-299.

［2］ 景永明，黃焰.心電散點(diǎn)圖快速診斷結(jié)性逸搏與結(jié)性逸搏心律［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2015，24（1）：44-47，69.

［3］ 景永明，李世鋒.心電散點(diǎn)圖解析策略及圖譜精選［M］.西安：世界圖書出版公司，2021：170-172.

［4］ 景永明，向晉濤.二度房室或竇房傳導(dǎo)阻滯的RR間期散點(diǎn)圖特征及形成原理分析［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2014，28（4）：286-291.

［5］ 郭繼鴻.新概念心電圖［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014：203.

（收稿日期： 2023-11-29）

（本文編輯： 顧艷）

基金項(xiàng)目： 淄博市醫(yī)藥衛(wèi)生資助項(xiàng)目（20231502100）

作者單位： 255300 山東 淄博，淄博市中醫(yī)醫(yī)院心電圖室（陳騰飛）；523000 廣東 東莞，東莞市萬江醫(yī)院急診科（孔巧瓊）

作者簡(jiǎn)介： 陳騰飛，主治醫(yī)師，主要從事心電圖研究，E-mail： 258221754@qq.com