［摘要］ 目的 比較二代冷凍球囊消融與常規(guī)藥物分別作為陣發(fā)性心房顫動（簡稱房顫）患者起始治療的有效性與安全性。方法 選取以二代冷凍球囊消融作為起始治療的44例陣發(fā)性房顫患者作為消融組，觀察手術(shù)時間、消融時間、X線透視時間、肺靜脈隔離率、手術(shù)并發(fā)癥等情況；選擇同期住院且起始接受藥物治療的44例陣發(fā)性房顫患者作為藥物組。兩組均于出院后第 1、3、6、12個月進行門診隨訪，觀察房顫復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥等情況，比較兩組治療的有效性與安全性。結(jié)果

消融組手術(shù)時間、消融時間、X線透視時間分別為（108.0±39.0）min、（35.0±11.7）min、（10.0±6.9）min；肺靜脈即刻隔離率為100%；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥3例（6.8%），其中迷走神經(jīng)反射1例、一過性膈神經(jīng)損傷2例。藥物組發(fā)生藥物性竇性心動過緩2例，QTc延長1例，甲狀腺功能降低1例。平均隨訪（12.0±5.9） 個月后，消融組房顫復(fù)發(fā)率為11.4%，藥物組房顫復(fù)發(fā)率為20.5%，消融組復(fù)發(fā)率顯著低于藥物組（P=0.033）。兩組的并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義

（6.8% vs. 9.1%，P＝0.108）。結(jié)論 與藥物治療相比，二代冷凍球囊消融治療陣發(fā)性房顫成功率高，未增加并發(fā)癥風險，可作為陣發(fā)性房顫的起始治療策略之一。

［關(guān)鍵詞］ 心房顫動；冷凍消融；二代冷凍球囊；藥物治療

［中圖分類號］ R541.75

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2095-9354（2024）02-0114-04

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.002

［引用格式］ 郭紅婧，羅凡，滕傳珍，等. 二代冷凍球囊消融作為陣發(fā)性心房顫動起始治療的可行性研究［J］. 實用心電學(xué)雜志， 2024， 33（2）： 114-117.

Feasibility study of second-generation cryoballoon ablation as initial treatment for paroxysmal atrial fibrillation GUO Hongjing， LUO Fan， TENG Chuanzhen， ZHANG Xiaochuan， PANG Zhanqi （Department of Cardiology， Bengbu Second People’s Hospital， Bengbu Anhui 233099， China）

［Abstract］ Objective To compare the effectiveness and safety of second-generation cryoballoon ablation and conventional drug therapy separately as the initial treatment for patients with paroxysmal atrial fibrillation （AF）. MethodsWe selected 44 patients with paroxysmal AF who had been initially treated by second-generation cryoballoon ablation as the ablation group. The operation time， ablation time， X-ray fluoroscopy time， pulmonary vein isolation rate， and surgical complications were observed.

We selected another 44 inpatients with paroxysmal AF who had been initially treated by drug therapy during the same period as the medication group. The two groups were followed up separately one month， and 3， 6 and 12 months after discharge to observe the recurrence rate and complications of AF. The efficacy and safety of treatment were further compared between the two groups. ResultsThe operation time， ablation time and X-ray fluoroscopy time of the ablation group were （108.0±39.0） minutes， （35.0±11.7） minutes and （10.0±6.9） minutes， respectively; the immediate isolation rate of pulmonary vein was 100%; there were 3 cases （6.8%） of operation-related complications， including one case of vagus reflex and 2 cases of transient phrenic nerve injury. In the medication group， drug-induced sinus bradycardia occurred in 2 cases， QTc was prolonged in one case， and thyroid function was decreased in one case. After a mean follow-up of （12.0±5.9） months， the recurrence rate of AF was 11.4% in the ablation group while the rate was 20.5% in the medication group. The recurrence rate in the ablation group was significantly lower than that in the medication group （P=0.033）. The incidence of complications or adverse reactions did not vary significantly from the ablation group to the medication group （6.8% vs 9.1%， P=0.108）. Conclusion Compared with drug therapy， the second-generation cryoballoon ablation has a higher success rate for paroxysmal AF without increased risk of complications. The second-generation cryoballoon ablation can be considered as one of the initial treatment strategies for paroxysmal AF.

［Key words］ atrial fibrillation; cryoballoon ablation; second-generation cryoballoon; drug therapy

心房顫動（簡稱房顫）是我國最常見的持續(xù)性心律失常，最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國成年人群中的房顫患病率為1.6%［1］。隨著人口的老齡化，房顫發(fā)病率越來越高，其導(dǎo)致的心力衰竭、動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥給社會和家庭帶來沉重負擔。長期以來，無論是醫(yī)生還是患者，均習(xí)慣于將抗心律失常藥物治療作為陣發(fā)性房顫的初始治療手段。然而，抗心律失常藥物在維持竇性心律方面的療效有限，且可能伴有顯著的不良反應(yīng)，因而在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用［2］。近年來，冷凍消融用于治療房顫的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸增多，研究提示其可降低房顫復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后，適宜作為陣發(fā)性房顫的初始治療策略［3］。本研究擬探討與常規(guī)藥物治療相比，二代冷凍球囊作為陣發(fā)性房顫起始治療的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2020年4月至2022年3月在蚌埠市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的陣發(fā)性房顫患者，以二代冷凍球囊消融術(shù)作為起始治療的44例患者作為消融組；同期住院接受起始藥物治療的44例患者作為藥物組。納入標準：① 心電圖或動態(tài)心電圖記錄到房顫；② 房顫持續(xù)時間lt;7 d。排除標準：① 心房內(nèi)血栓形成；② 左心室射血分數(shù)＜40%；③ 有抗凝禁忌證；④ 風濕性心臟病；⑤ 急性心肌梗死；⑥ 既往有心臟外科手術(shù)史；⑦ 嚴重肝腎功能不全；⑧ 甲狀腺功能亢進等。

1.2 消融組手術(shù)方法

術(shù)前完善各項手術(shù)準備，術(shù)中經(jīng)股靜脈置入冠狀靜脈竇電極及臨時起搏電極，使用帶有Achieve電極的28 mm二代冷凍球囊。房間隔穿刺后行肝素化，使活化凝血時間維持在250～350 s；采用環(huán)肺靜脈消融術(shù)式，消融終點為肺靜脈電隔離［4］。于左前斜40°及右前斜30°透視下定位肺靜脈前庭，依次消融左上、左下、右上及右下肺靜脈。冷凍左側(cè)肺靜脈時，臨時起搏電極以60 次/min的頻率備用起搏；冷凍右側(cè)肺靜脈時，臨時起搏電極放置在上腔靜脈至右鎖骨下靜脈附近以30 次/min的頻率起搏監(jiān)測膈神經(jīng)。記錄手術(shù)時間、消融時間、X線透視時間、肺靜脈即刻隔離率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等情況。

1.3 兩組管理和隨訪

消融組所有病例術(shù)后3個月內(nèi)選用Ⅰ或Ⅲ類抗心律失常藥物，以減少空白期內(nèi)的房顫發(fā)作，3個月后停用抗心律失常藥物。藥物組常規(guī)選用Ⅰ或Ⅲ類抗心律失常藥物進行轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。兩組患者均于出院后第 1、3、6、12個月進行門診隨訪。記錄所有不良事件，包括房顫復(fù)發(fā)、心動過緩、QTc延長、缺血性腦卒中、甲狀腺功能異常、各種血栓栓塞及出血事件。主要終點是導(dǎo)管消融術(shù)后或開始使用抗心律失常藥物后3～12個月內(nèi)記錄的持續(xù)時間gt;30 s的任何房性快速性心律失常（房顫、心房撲動或房性心動過速）發(fā)作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者的房顫病史時長，高血壓、糖尿病、腦卒中等基礎(chǔ)病史，左心房前后徑，左心室射血分數(shù)，CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 消融組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)、并發(fā)癥情況

消融組44例患者平均手術(shù)時間、消融時間、X線透視時間分別為（108.0±39.0） min、（35.0±11.7） min、（10.0±6.9）min，肺靜脈即刻隔離率為100%。發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥3例（6.8%），其中迷走神經(jīng)反射1例、一過性膈神經(jīng)損傷2例。消融組平均隨訪（12.0±5.9）個月，其中，2例在術(shù)后6個月內(nèi)房顫復(fù)發(fā)，另有3例在術(shù)后6個月復(fù)發(fā)，房顫復(fù)發(fā)率11.4%。消融組未發(fā)生心包填塞、心房食管瘺、肺靜脈狹窄等嚴重并發(fā)癥。

2.3 藥物組相關(guān)數(shù)據(jù)

藥物組隨訪過程中有9例患者復(fù)發(fā)房顫，復(fù)發(fā)率為20.5%，顯著高于消融組（χ2=1.359，P＝0.033）。藥物組出現(xiàn)抗心律失常藥物導(dǎo)致的竇性心動過緩2例，心率最慢至47 次/min，停藥后1周內(nèi)心率逐漸恢復(fù)至正常范圍；1例患者服用胺碘酮后QTc延長至510 ms，停用胺碘酮后1個月左右逐漸恢復(fù)至正常范圍；1例患者服用胺碘酮后出現(xiàn)甲狀腺功能降低，停用胺碘酮半個月后，甲狀腺功能尚未恢復(fù)至正常水平，仍在進一步隨訪中。藥物組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.1%，略高于消融組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.155，P＝0.108）。

3 討論

房顫是臨床最常見的心律失常之一，其發(fā)病率、致殘率、致死率居高不下。冷凍消融是治療房顫的重要手段，其原理是利用液態(tài)一氧化二氮制造的低溫環(huán)境進行肺靜脈電隔離，阻斷肺靜脈內(nèi)異常興奮灶發(fā)放的紊亂電活動向心房的傳導(dǎo)，從而達到治療房顫的目的。

本研究納入以二代冷凍球囊消融術(shù)為起始治療的房顫患者44例作為研究對象，即刻肺靜脈隔離率為100%，之后進行了（12.0±5.9）個月的門診隨訪，房顫復(fù)發(fā)率為11.4%，與BERMAN等［5］研究結(jié)果相似。ANDRADE等［3］研究顯示，消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)與年齡、高血壓、糖尿病、左心房內(nèi)徑、房顫病程等多種因素相關(guān)。本研究中，消融組的手術(shù)時間、消融時間、X線透視時間分別為（108.0±39.0） min、（35.0±11.7） min、（10.0±6.9） min，這可能是由于冷凍消融操作流程相對固定、步驟少，所以手術(shù)時間和消融時間均較短［3］?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%，與PAUL NORDIN等［6］研究結(jié)果一致。膈神經(jīng)損傷是冷凍消融最常見的并發(fā)癥，本研究中發(fā)生膈神經(jīng)損傷2例（4.5%），術(shù)中觀察顯示15 min左右恢復(fù)，與TOKUDA等［7］研究結(jié)果一致。PATEL等［8］薈萃分析結(jié)果顯示，與抗心律失常藥物治療相比，接受冷凍消融的患者房性心律失常復(fù)發(fā)率顯著降低，嚴重不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果相似。ELSAYED等［9］研究提示，與抗心律失常藥物相比，冷凍消融降低了房顫的總體復(fù)發(fā)率、癥狀復(fù)發(fā)率和住院率。ANDRADE等［10］通過連續(xù)心律監(jiān)測評估發(fā)現(xiàn)，在分別接受冷凍消融初始治療和藥物初始治療的癥狀性陣發(fā)性房顫患者中，前者的房顫復(fù)發(fā)率顯著低于后者。

消融術(shù)中，通過采取膈神經(jīng)起搏可及時發(fā)現(xiàn)并有效減少膈神經(jīng)損傷。消融過程中一旦發(fā)現(xiàn)膈肌活動幅度減小，就應(yīng)立即停止冷凍，膈神經(jīng)傳導(dǎo)功能可較快恢復(fù)。在STOP-AF研究中，13.5%的房顫患者出現(xiàn)了膈神經(jīng)損傷［11］；在Fire AND ICE研究中，膈神經(jīng)損傷發(fā)生率降低至2.7%［12］，而本研究中，僅2例患者出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷，表明冷凍消融過程中進行膈神經(jīng)刺激以觀察膈肌運動，能夠大幅降低膈神經(jīng)損傷發(fā)生率。本研究中，消融組術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，可能與該手術(shù)安全系數(shù)較高、術(shù)者操作經(jīng)驗豐富以及樣本量較小有關(guān)。

本研究的局限性：① 單中心研究，樣本量較小，可能存在一定的選擇偏倚；② 隨訪中可能會遺漏部分無癥狀的房顫復(fù)發(fā)患者。

綜上，對于陣發(fā)性房顫患者，冷凍消融治療作為初始治療方法比抗心律失常藥物治療更有效，且不會增加嚴重不良事件的風險，具有較高的可行性。

參考文獻

［1］ SHI S， TANG Y， ZHAO Q， et al. Prevalence and risk of atrial fibrillation in China： a national cross-sectional epidemiological study［J］. Lancet Reg Health West Pac， 2022， 23： 100439.DOI： 10.1016/j.lanwpc.2022.100439.

［2］ 劉艷，吳曉宇，劉少穩(wěn)，等.節(jié)律控制在心房顫動治療中的作用［J］.國際心血管病雜志，2022，49（3）： 137-140.

［3］ ANDRADE JG， DEYELL MW， MACLE L， et al. Progression of atrial fibrillation after cryoablation or drug therapy［J］. N Engl J Med， 2023， 388（2）： 105-116.

［4］ 儲銳銳，王岳松，董學(xué)濱，等.房顫冷凍球囊消融術(shù)后復(fù)發(fā)與圍手術(shù)期房性快速性心律失常及心肌肌鈣蛋白的關(guān)系［J］.實用心電學(xué)雜志，2022，31（6）： 416-421.

［5］ BERMAN AE， MACCIONI S， KHANNA R. Atrial fibrillation ablation with advanced radiofrequency catheter versus second-generation cryoballoon catheter［J］. J Comp Eff Res， 2022， 11（9）： 659-668.

［6］ PAUL NORDIN A， DRCA N， INSULANDER P， et al. Low incidence of major complications after the first six hours post atrial fibrillation ablation： is same-day discharge safe and feasible in most patients？［J］. J Cardiovasc Electrophysiol， 2021， 32（11）： 2953-2960.

［7］ TOKUDA M， YAMASHITA S， SATO H， et al. Long-term course of phrenic nerve injury after cryoballoon ablation of atrial fibrillation［J］.Sci Rep，2021，11（1）：6226.DOI： 10.1038/s41598-021-85618-3.

［8］ PATEL M， CHANGAL K， PATEL N， et al. Cryoablation versus antiarrhythmic therapy for initial treatment of atrial fibrillation： a systematic review and meta-analysis［J］. Expert Rev Cardiovasc Ther， 2021， 19（7）： 667-671.

［9］ ELSAYED M， ABDELFATTAH OM， SAYED A， et al. Bayesian network meta-analysis comparing cryoablation， radiofrequency ablation， and antiarrhythmic drugs as initial therapies for atrial fibrillation［J］. J Cardiovasc Electrophysiol， 2022， 33（2）： 197-208.

［10］ ANDRADE JG， TURGEON RD， MACLE L， et al. Cryoablation or drug therapy for initial treatment of atrial fibrillation［J］. Eur Cardiol， 2022， 17： e10.DOI： 10.15420/ecr.2021.38.

［11］ WAZNI OM， DANDAMUDI G， SOOD N， et al. Cryoballoon ablation as initial therapy for atrial fibrillation［J］. N Engl J Med， 2021， 384（4）： 316-324.

［12］ FRNKRANZ A， BRUGADA J， ALBENQUE JP， et al. Rationale and design of FIRE AND ICE： a multicenter randomized trial comparing efficacy and safety of pulmonary vein isolation using a cryoballoon versus radiofrequency ablation with 3D-reconstruction［J］. J Cardiovasc Electrophysiol， 2014， 25（12）： 1314-1320.

（收稿日期： 2023-11-28）

（本文編輯： 李政萍）

基金項目： 蚌埠市科技創(chuàng)新指導(dǎo)項目（20200307）

作者單位： 233099 安徽 蚌埠，蚌埠市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科

作者簡介： 郭紅婧，副主任護師，主要從事心臟重癥、心臟電生理研究。

通信作者： 龐占琪，E-mail： pangzhanqi0123@163.com