張潔潔 孟偉

摘要 ?本研究總結(jié)了郭維琴教授在“痰瘀同源”理論的基礎(chǔ)上淺析老年高血壓的病因病機(jī)、中醫(yī)治法和用藥特點(diǎn)，為中醫(yī)臨床治療提供借鑒與思路。郭維琴教授在長期的治療經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出痰和瘀是老年高血壓的重要病理因素，基于“痰瘀同源”理論治療老年高血壓收效甚好。老年病人肝腎逐漸虧損，氣血運(yùn)行無力，津血同源，則易生痰生瘀，痰瘀進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，或上蒙清竅，或郁而化火，或困遏陽氣等，進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。郭維琴教授認(rèn)為，治療老年高血壓當(dāng)以整體觀念為基礎(chǔ)，主張辨病與辨證相結(jié)合，標(biāo)本兼治，以補(bǔ)益肝腎為基礎(chǔ)，以化痰祛瘀為主要治法，聯(lián)合降壓通脈湯和半夏白術(shù)天麻湯，隨癥加減，寒溫同調(diào)，散收并用，調(diào)和陰陽。

關(guān)鍵詞 ?老年高血壓；痰瘀同源；郭維琴

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.036

高血壓是心血管系統(tǒng)常見的疾病，隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年高血壓（年齡≥65歲）發(fā)病率呈逐漸增長的趨勢(shì)，50%以上的老年人患有高血壓病，80歲以上的患病率高達(dá)90% ?［1］ 。老年高血壓多與冠心病、心力衰竭、腦梗死等心腦血管病并存，是造成心血管死亡的重要因素 ?［2］ 。郭維琴教授基于“痰瘀同源”理論治療老年高血壓取得了較好的療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 探析本源，津血同源

津液和血液均屬于人體的陰液，源于一處，津血同源，兩者可相互轉(zhuǎn)化，相互作用，《靈樞·癰疽》 ?［3］ 曰：“中焦出氣如露，上注溪谷而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！比讼忍熘緸槟I，后天之本為脾胃，飲食進(jìn)入胃后，經(jīng)過腐熟，再由脾運(yùn)化，生成水谷精微，向內(nèi)輸布于五臟六腑，向外散布于皮毛脈絡(luò)。營氣與衛(wèi)氣也均由水谷精微化生而來，營氣為無形之氣，起于中焦，與五谷津液一同進(jìn)入脈絡(luò)，轉(zhuǎn)化為血液，營養(yǎng)并推動(dòng)血液運(yùn)行于脈管之中，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞邪客第七十一》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，又如《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。 ?［3］ 可以看出，津液可以轉(zhuǎn)化為血液，與營氣共同成為血液的組成部分，津液與血液均來源于水谷精微。同時(shí)，血液也可以轉(zhuǎn)化為津液，在血液流于周身時(shí)，若與營氣分離，則會(huì)滲出于脈管之外，變?yōu)榻蛞海誀I養(yǎng)臟腑與四肢九竅。在病理情況下，兩者也是相互影響，《傷寒論》 ?［4］ 有“衄家不可發(fā)汗”和“亡血者不可發(fā)汗”之說，血液虧損時(shí)，若再發(fā)汗耗傷津液，則生成血液將會(huì)減少，進(jìn)一步加重病情?！皧Z汗者無血”之言也是如此。金實(shí)教授認(rèn)為“津血同源”理論有狹義和廣義之分，根據(jù)此理論可用于治療干燥綜合征 ?［5］ 。

2 審其病機(jī)，痰瘀同源

郭維琴教授認(rèn)為，“源”包含兩層含義，一方面指的是來源于同一病機(jī)，痰和瘀相互轉(zhuǎn)化，相互影響，兩者多相兼出現(xiàn)?！鹅`樞·癰疽》曰：“津液和調(diào)，變化而赤為血”，只有津液生成、輸布和排泄等一系列生理功能正常發(fā)揮時(shí)，才能有助于血液的合成和運(yùn)行 ?［3］ 。郭維琴教授認(rèn)為，老年高血壓病人五臟漸衰，氣血漸虛，筋骨漸墮，天癸盡已，在津血生成方面，肝之陰津不足，流注不暢，量少質(zhì)黏，聚而為痰，痰阻氣機(jī)，血運(yùn)滯緩，變化為瘀，同時(shí)，陰津不足致血液的來源不足，血少而流動(dòng)緩慢，易致瘀血；在輸布方面，“陽在外，陰之使也”，肝陰不足，陽氣亢動(dòng)，木郁乘土，脾失于運(yùn)化，津液輸布異常，濕聚成痰，脾氣虧虛，則推動(dòng)血液無力，形成血瘀，肝失條達(dá)和痰阻氣機(jī)將會(huì)進(jìn)一步加重瘀血；在排泄方面，腎為先天之本，主一身之陽，亦主水，津液的排泄離不開腎陽的溫化，腎陽不足，則易成濕成痰，日久便會(huì)痰瘀互結(jié)。痰可致瘀，瘀亦可致痰，《血證論》 ?［6］ 曰：“血積既久，亦能化為痰水”，巢元方提到了“因瘀致痰”說，肝陰不足，血亦不足，肝不能正常發(fā)揮調(diào)節(jié)血量的生理功能，致使血液循環(huán)異常，多會(huì)產(chǎn)生血瘀，血運(yùn)緩慢，滲透于脈管外的津液增多，氣機(jī)不暢，則化為痰；正如《諸病源候論》 ?［7］ 曰：“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也?！逼馓搫t血液運(yùn)行無力，血瘀既成，津液不能隨血流注周身，根據(jù)所留之處不同，可分為痰飲、溢飲、支飲和懸飲，飲聚則易成痰。郭維琴教授指出，老年高血壓的主要病機(jī)是以肝、脾、腎不足為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。

另一方面，郭維琴教授認(rèn)為，“源”指的是津液、陰液，痰瘀同源指的是痰和瘀均屬于同一液體，均是人體陰液的組成部分。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！比梭w是陰陽相互調(diào)和的有機(jī)整體，陰陽失調(diào)是高血壓的基本病機(jī)，“陽化氣，陰成形”，陽化氣不足則會(huì)使得各臟腑功能下降，出現(xiàn)陰液代謝失調(diào)，故而出現(xiàn)痰、瘀等病理產(chǎn)物，痰和瘀均為“陰成形”太過的表現(xiàn)。所以，基于陰陽理論，老年高血壓的病機(jī)在于“陽化氣”不足為本，“陰成形”太過為標(biāo)?！堆C論》 ?［6］ 云：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血”，郭維琴教授認(rèn)為，氣血是機(jī)體水火、陰陽的外在表現(xiàn)，氣從屬陰水，血從屬陽火。疾病的進(jìn)展由淺入深，郭維琴教授認(rèn)為，雖然痰和瘀均屬異常的陰液，但是在高血壓的疾病進(jìn)展過程中，痰屬氣分，瘀屬血分，痰病在先，瘀病在后，兩者是異常陰液在不同階段的不同表現(xiàn)形式。

高血壓的典型臨床癥狀包括頭暈、頭痛、耳鳴、失眠等，老年高血壓病人痰濁阻滯，上蒙清竅，清陽不升，故表現(xiàn)為眩暈，痰瘀阻滯，氣滯不通，不通則痛，故表現(xiàn)為頭痛，心臟失于血脈濡養(yǎng)，故有心慌心悸，痰瘀日久，郁而化熱，陰傷更甚，熱擾心神，陽不入陰，則表現(xiàn)為失眠?！兜は姆ā??［8］ 曰：“痰夾瘀血，遂成窼囊”，唐容川認(rèn)為“血結(jié)亦病水”“水結(jié)亦病血”，郭維琴教授指出，老年高血壓病人的治療應(yīng)當(dāng)瘀水同調(diào)。臨床上也有許多學(xué)者基于“痰瘀同源”論治肺系疾病，療效顯著 ?［9.10］ 。

3 隨證用方，辨證用藥

郭維琴教授認(rèn)為，“痰瘀”貫穿于老年高血壓整個(gè)病程 ?［11］ ，在臨床治療中將化痰與祛瘀緊密結(jié)合，起到活血祛瘀、燥濕化痰雙管齊下的作用，并創(chuàng)制驗(yàn)方——降壓通脈湯。降壓通脈湯是由郭維琴教授的父親郭士魁先生所創(chuàng)，后經(jīng)郭維琴教授加減化裁，具有活血通絡(luò)的功效，組方包括丹參、紅花、郁金、香附、雞血藤、瓜蔞、薤白、黃芩、菊花、草決明、珍珠母。本方從心論治，丹參入心經(jīng)，為君藥，能涼血活血、寧心安神，以通為補(bǔ)，紅花辛溫，歸心、肝二經(jīng)，為活血化瘀、祛瘀止痛之要藥。郁金性寒，味辛、苦，歸心、肝、膽經(jīng)，可活血止痛、行氣解郁。珍珠母性寒，味咸，歸心、肝二經(jīng)，有平肝潛陽，清肝瀉火的作用，且質(zhì)地重，有鎮(zhèn)靜安神的作用。決明子除加強(qiáng)珍珠母平肝潛陽的作用外，還可清肝明目、滋陰潤腸。取《金匱要略》中瓜蔞、薤白豁痰通陽，佐以黃芩、菊花等清瀉肝熱，香附可以疏肝理氣。高血壓病人的心臟、血管結(jié)構(gòu)和功能改變及血液流變學(xué)改變，均反映了“瘀血”在高血壓病理機(jī)制中的重要作用 ?［12］ 。一項(xiàng)Meta分析顯示，化痰祛濕法較單純西醫(yī)降壓藥療效明顯，能更好地控制血壓 ?［13］ 。

郭維琴教授認(rèn)為，在治療老年高血壓時(shí)，化痰祛瘀是為了糾正“陰成形”太過，但痰和瘀的主要病因在于肝陰不足、脾運(yùn)失常而致“陽化氣”不足，肝體陰而用陽，因此需要滋補(bǔ)肝陰，健脾益氣。郭維琴教授多使用山萸肉、五味子和當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血。山萸肉味酸澀、歸于肝腎二經(jīng)，可以溫補(bǔ)肝經(jīng)之血；五味子益氣生津；當(dāng)歸滋補(bǔ)陰血；白術(shù)配茯苓具有健脾滲濕的作用，能治生痰之本；生姜、大棗和甘草相配可以調(diào)和脾胃，中州和則痰濕得化。

在整個(gè)老年高血壓的治療過程中，活血化瘀和祛濕化痰不可或缺，但由于素體差異和疾病進(jìn)展，有或輕或重之分。郭維琴教授提出，在血壓升高的急性期，以活血化瘀藥和燥濕化痰藥為主，補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽為輔，在辨證選方的同時(shí)需靈活運(yùn)用藥對(duì)，如丹參.紅花，丹參性寒，入心經(jīng)，為治療血瘀證的要藥，能活血化瘀，通絡(luò)止痛，還可以防止痰瘀日久化熱，能夠清心涼血；紅花辛溫，可增強(qiáng)丹參活血通經(jīng)之效。有研究顯示，丹參一類苦.寒藥性組合通過調(diào)節(jié)血管收縮性起到?jīng)鲅b的功效；紅花一類溫.辛藥組合參與血液凝固、脂質(zhì)代謝、免疫調(diào)節(jié)過程，從而發(fā)揮祛瘀止痛的功效 ?［14］ ；白芍.赤芍，白芍善補(bǔ)，其性酸斂，長于養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，平抑肝陽，赤芍善瀉，其性發(fā)散，長于清熱涼血，活血散瘀，清瀉肝火，兩者配伍，補(bǔ)瀉兼施，散收共用，起到養(yǎng)血活血涼血，清肝平肝的作用，有學(xué)者通過臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，赤芍通過抑制血細(xì)胞聚集、抗氧化、抑制血栓素生長和擴(kuò)張肺血管，從而降低肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)可以保護(hù)心肌細(xì)胞 ?［15.17］ ；白術(shù).蒼術(shù)，白術(shù)味苦，性甘溫，歸脾、胃經(jīng)，既能補(bǔ)氣健脾，又能燥濕利水，標(biāo)本兼治，蒼術(shù)歸于脾、胃、肝經(jīng)，為苦溫燥濕的代表藥，兩者相配，使得中焦健則痰濕去。在血壓控制平穩(wěn)期，以補(bǔ)益肝腎為主，為防止陰虛加重，煉液為痰，加以活血補(bǔ)血，健脾燥濕之藥，如桑寄生.川牛膝，桑寄生與川牛膝均歸于肝、腎經(jīng)，可以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，川牛膝還可逐瘀通經(jīng)，兩者配伍，能夠補(bǔ)益肝腎以平肝降壓，尤善治療老年高血壓眩暈，徐婷等 ?［18］ 通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，川牛膝水煎液可以明顯降低自發(fā)性高血壓大鼠血壓，改善左心室肥厚；山萸肉.菟絲子，兩者均歸于肝、腎二經(jīng)，補(bǔ)而不燥，為平補(bǔ)陰陽之品，既能益精，又可助陽，適用于高血壓肝腎虧虛之眩暈耳鳴者。痰濕中阻，清陽不升，故在辨證用藥的基礎(chǔ)上還加用葛根、川芎等升清陽藥，《本草匯言》 ?［19］ 謂川芎能夠“上行頭目”。有研究表明，基于 “痰瘀同源”理論，藥食同源類中藥可以保護(hù)血管內(nèi)皮，可能與改善血管收縮、抗炎等作用有關(guān)，對(duì)于心血管系統(tǒng)疾病具有一定的保護(hù)作用 ?［20］ 。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，女，79歲，2022年3月1日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年。現(xiàn)病史：10年前測量血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高至（140～150）/（70～80 ）mmHg，就診于社區(qū)醫(yī)院，診斷為高血壓，后規(guī)律服用復(fù)方利血平1片，每日1次，血壓控制于（130～140）/（70～80）mmHg，2021年7月再次測量血壓發(fā)現(xiàn)血壓升高至（200～ 210）/（80～90）mmHg，無明顯癥狀，自行將復(fù)方利血 平片改為1片，每日3次，后血壓下降至（160～180）/（70～80） mmHg。1周前早醒后血壓再次升高至200/80 mmHg?？滔掳Y：頭暈，時(shí)有心慌心悸，雙手顫抖，上午頭部昏沉，下午疲倦，無乏力氣短，納可，大小便調(diào)，早醒。既往：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。紫外線、柳絮過敏，青霉素過敏。查體：血壓190/72 mmHg，心率76次/min，舌暗，苔白厚膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為痰瘀互阻，肝風(fēng)內(nèi)擾。治法：化濕祛瘀，平肝熄風(fēng)。方藥：半夏10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，川芎10 g，丹參20 g， 雞血藤30 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，天麻15 g，鉤藤15 g， 石斛10 g，五味子10 g，炒酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志6 g。28劑，水煎服400 mL，分兩次溫服。

二診（2022年3月29日）：病人頭暈及早醒較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有疲倦，頭部昏沉，偶有心慌，納可，大小便調(diào)。右膝關(guān)節(jié)疼痛，行走困難，舌暗，體胖大，有齒痕，苔白厚膩，脈沉細(xì)。血壓波動(dòng)于（160～170）/（60～70） mmHg。守初診方基礎(chǔ)上去掉紅花、五味子，加夏枯草12 g，白蒺藜15 g，潼蒺藜15 g，山萸肉12 g，細(xì)辛3 g，川牛膝10 g，桑寄生15 g，菟絲子20 g。28劑，煎服法同前。

三診（2022年4月26日）：病人無明顯頭暈、頭痛，頭昏沉及疲倦明顯好轉(zhuǎn)，偶有雙眼干澀，夜間多夢(mèng)，納可，大小便調(diào)，舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)弦。血壓波動(dòng)于（140～150）/（70～80）mmHg。守上方基礎(chǔ)上加生龍骨30 g，生牡蠣30 g，合歡皮20 g，伸筋草20 g，補(bǔ)骨脂12 g，骨碎補(bǔ)10 g，28劑，煎服法同前。

按：本例病人為老年女性，素體虛弱，肝腎不足，日久陰傷更甚，陰虛血瘀，津少而流動(dòng)緩慢，聚而為痰，痰瘀互結(jié)，病情反復(fù)。郭維琴教授認(rèn)為頭暈的原因一則是痰濁蒙蔽清竅，二則是清陽不升，上午本是陽氣升發(fā)之時(shí)，故病人出現(xiàn)上午頭部昏沉明顯；瘀血阻于血脈，運(yùn)行不暢，而心主血脈有賴于血液充盈和脈管通暢，故出現(xiàn)心慌心悸；陰津不足，清晨陽不入陰，浮越于外，故出現(xiàn)早醒。郭維琴教授以“痰瘀同治”為法，治以健脾祛濕，活血化瘀。方中半夏、茯苓健脾燥濕化痰，配伍白術(shù)健脾益氣，能治生痰之本；川芎活血行氣，升發(fā)清陽；丹參、紅花歸于心、肝二經(jīng)，寒溫相配，能夠活血祛瘀通經(jīng)；當(dāng)歸、雞血藤甘溫養(yǎng)血，活血而不傷血，藤類藥也可以通絡(luò)；天麻與鉤藤平肝息風(fēng)；石斛、五味子、炒酸棗仁和遠(yuǎn)志滋陰安神。治療時(shí)隨證用方，隨癥加減，急則治其標(biāo)，緩則治其本，病人復(fù)診時(shí)血壓逐漸下降，癥狀逐漸緩解，故加以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之藥。

5 小 結(jié)

隨著人們生活方式的改變，高血壓的發(fā)病率逐漸升高，由于老年人血壓變異性較大 ?［21］ ，生理和病理機(jī)制特殊，臨床診療需綜合考慮。目前降壓藥的種類較多，但有不耐受、穩(wěn)定性差、副作用大等缺陷。郭維琴教授認(rèn)為，痰瘀互結(jié)貫穿老年高血壓始終，基于“津血同源”的生理基礎(chǔ)和“痰瘀同源”的病理變化，提出了健脾祛濕，化痰祛瘀的治法。中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓不但能夠平穩(wěn)降壓，更能夠提高病人生活質(zhì)量，在未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，需要不斷努力，充分發(fā)揮祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2022.11.08）

（本文編輯 鄒麗）