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        郭維琴教授基于“痰瘀同源”理論辨治老年高血壓

        2024-06-24 19:15:04張潔潔孟偉
        關(guān)鍵詞:老年高血壓

        張潔潔 孟偉

        摘要 ?本研究總結(jié)了郭維琴教授在“痰瘀同源”理論的基礎(chǔ)上淺析老年高血壓的病因病機(jī)、中醫(yī)治法和用藥特點(diǎn),為中醫(yī)臨床治療提供借鑒與思路。郭維琴教授在長(zhǎng)期的治療經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出痰和瘀是老年高血壓的重要病理因素,基于“痰瘀同源”理論治療老年高血壓收效甚好。老年病人肝腎逐漸虧損,氣血運(yùn)行無(wú)力,津血同源,則易生痰生瘀,痰瘀進(jìn)一步阻滯氣機(jī),或上蒙清竅,或郁而化火,或困遏陽(yáng)氣等,進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。郭維琴教授認(rèn)為,治療老年高血壓當(dāng)以整體觀念為基礎(chǔ),主張辨病與辨證相結(jié)合,標(biāo)本兼治,以補(bǔ)益肝腎為基礎(chǔ),以化痰祛瘀為主要治法,聯(lián)合降壓通脈湯和半夏白術(shù)天麻湯,隨癥加減,寒溫同調(diào),散收并用,調(diào)和陰陽(yáng)。

        關(guān)鍵詞 ?老年高血壓;痰瘀同源;郭維琴

        doi: ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.036

        高血壓是心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病,隨著社會(huì)老齡化的加劇,老年高血壓(年齡≥65歲)發(fā)病率呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì),50%以上的老年人患有高血壓病,80歲以上的患病率高達(dá)90% ?[1] 。老年高血壓多與冠心病、心力衰竭、腦梗死等心腦血管病并存,是造成心血管死亡的重要因素 ?[2] 。郭維琴教授基于“痰瘀同源”理論治療老年高血壓取得了較好的療效,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分享如下。

        1 探析本源,津血同源

        津液和血液均屬于人體的陰液,源于一處,津血同源,兩者可相互轉(zhuǎn)化,相互作用,《靈樞·癰疽》 ?[3] 曰:“中焦出氣如露,上注溪谷而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血?!比讼忍熘緸槟I,后天之本為脾胃,飲食進(jìn)入胃后,經(jīng)過(guò)腐熟,再由脾運(yùn)化,生成水谷精微,向內(nèi)輸布于五臟六腑,向外散布于皮毛脈絡(luò)。營(yíng)氣與衛(wèi)氣也均由水谷精微化生而來(lái),營(yíng)氣為無(wú)形之氣,起于中焦,與五谷津液一同進(jìn)入脈絡(luò),轉(zhuǎn)化為血液,營(yíng)養(yǎng)并推動(dòng)血液運(yùn)行于脈管之中,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞邪客第七十一》云:“營(yíng)氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”,又如《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”。 ?[3] 可以看出,津液可以轉(zhuǎn)化為血液,與營(yíng)氣共同成為血液的組成部分,津液與血液均來(lái)源于水谷精微。同時(shí),血液也可以轉(zhuǎn)化為津液,在血液流于周身時(shí),若與營(yíng)氣分離,則會(huì)滲出于脈管之外,變?yōu)榻蛞?,以營(yíng)養(yǎng)臟腑與四肢九竅。在病理情況下,兩者也是相互影響,《傷寒論》 ?[4] 有“衄家不可發(fā)汗”和“亡血者不可發(fā)汗”之說(shuō),血液虧損時(shí),若再發(fā)汗耗傷津液,則生成血液將會(huì)減少,進(jìn)一步加重病情?!皧Z汗者無(wú)血”之言也是如此。金實(shí)教授認(rèn)為“津血同源”理論有狹義和廣義之分,根據(jù)此理論可用于治療干燥綜合征 ?[5] 。

        2 審其病機(jī),痰瘀同源

        郭維琴教授認(rèn)為,“源”包含兩層含義,一方面指的是來(lái)源于同一病機(jī),痰和瘀相互轉(zhuǎn)化,相互影響,兩者多相兼出現(xiàn)。《靈樞·癰疽》曰:“津液和調(diào),變化而赤為血”,只有津液生成、輸布和排泄等一系列生理功能正常發(fā)揮時(shí),才能有助于血液的合成和運(yùn)行 ?[3] 。郭維琴教授認(rèn)為,老年高血壓病人五臟漸衰,氣血漸虛,筋骨漸墮,天癸盡已,在津血生成方面,肝之陰津不足,流注不暢,量少質(zhì)黏,聚而為痰,痰阻氣機(jī),血運(yùn)滯緩,變化為瘀,同時(shí),陰津不足致血液的來(lái)源不足,血少而流動(dòng)緩慢,易致瘀血;在輸布方面,“陽(yáng)在外,陰之使也”,肝陰不足,陽(yáng)氣亢動(dòng),木郁乘土,脾失于運(yùn)化,津液輸布異常,濕聚成痰,脾氣虧虛,則推動(dòng)血液無(wú)力,形成血瘀,肝失條達(dá)和痰阻氣機(jī)將會(huì)進(jìn)一步加重瘀血;在排泄方面,腎為先天之本,主一身之陽(yáng),亦主水,津液的排泄離不開(kāi)腎陽(yáng)的溫化,腎陽(yáng)不足,則易成濕成痰,日久便會(huì)痰瘀互結(jié)。痰可致瘀,瘀亦可致痰,《血證論》 ?[6] 曰:“血積既久,亦能化為痰水”,巢元方提到了“因瘀致痰”說(shuō),肝陰不足,血亦不足,肝不能正常發(fā)揮調(diào)節(jié)血量的生理功能,致使血液循環(huán)異常,多會(huì)產(chǎn)生血瘀,血運(yùn)緩慢,滲透于脈管外的津液增多,氣機(jī)不暢,則化為痰;正如《諸病源候論》 ?[7] 曰:“諸痰者,此有血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故成痰也?!逼馓搫t血液運(yùn)行無(wú)力,血瘀既成,津液不能隨血流注周身,根據(jù)所留之處不同,可分為痰飲、溢飲、支飲和懸飲,飲聚則易成痰。郭維琴教授指出,老年高血壓的主要病機(jī)是以肝、脾、腎不足為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo)。

        另一方面,郭維琴教授認(rèn)為,“源”指的是津液、陰液,痰瘀同源指的是痰和瘀均屬于同一液體,均是人體陰液的組成部分。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“陰陽(yáng)者,天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本?!比梭w是陰陽(yáng)相互調(diào)和的有機(jī)整體,陰陽(yáng)失調(diào)是高血壓的基本病機(jī),“陽(yáng)化氣,陰成形”,陽(yáng)化氣不足則會(huì)使得各臟腑功能下降,出現(xiàn)陰液代謝失調(diào),故而出現(xiàn)痰、瘀等病理產(chǎn)物,痰和瘀均為“陰成形”太過(guò)的表現(xiàn)。所以,基于陰陽(yáng)理論,老年高血壓的病機(jī)在于“陽(yáng)化氣”不足為本,“陰成形”太過(guò)為標(biāo)?!堆C論》 ?[6] 云:“人之一身,不外陰陽(yáng),而陰陽(yáng)二字,即是水火,水火二字,即是氣血”,郭維琴教授認(rèn)為,氣血是機(jī)體水火、陰陽(yáng)的外在表現(xiàn),氣從屬陰水,血從屬陽(yáng)火。疾病的進(jìn)展由淺入深,郭維琴教授認(rèn)為,雖然痰和瘀均屬異常的陰液,但是在高血壓的疾病進(jìn)展過(guò)程中,痰屬氣分,瘀屬血分,痰病在先,瘀病在后,兩者是異常陰液在不同階段的不同表現(xiàn)形式。

        高血壓的典型臨床癥狀包括頭暈、頭痛、耳鳴、失眠等,老年高血壓病人痰濁阻滯,上蒙清竅,清陽(yáng)不升,故表現(xiàn)為眩暈,痰瘀阻滯,氣滯不通,不通則痛,故表現(xiàn)為頭痛,心臟失于血脈濡養(yǎng),故有心慌心悸,痰瘀日久,郁而化熱,陰傷更甚,熱擾心神,陽(yáng)不入陰,則表現(xiàn)為失眠?!兜は姆ā??[8] 曰:“痰夾瘀血,遂成窼囊”,唐容川認(rèn)為“血結(jié)亦病水”“水結(jié)亦病血”,郭維琴教授指出,老年高血壓病人的治療應(yīng)當(dāng)瘀水同調(diào)。臨床上也有許多學(xué)者基于“痰瘀同源”論治肺系疾病,療效顯著 ?[9.10] 。

        3 隨證用方,辨證用藥

        郭維琴教授認(rèn)為,“痰瘀”貫穿于老年高血壓整個(gè)病程 ?[11] ,在臨床治療中將化痰與祛瘀緊密結(jié)合,起到活血祛瘀、燥濕化痰雙管齊下的作用,并創(chuàng)制驗(yàn)方——降壓通脈湯。降壓通脈湯是由郭維琴教授的父親郭士魁先生所創(chuàng),后經(jīng)郭維琴教授加減化裁,具有活血通絡(luò)的功效,組方包括丹參、紅花、郁金、香附、雞血藤、瓜蔞、薤白、黃芩、菊花、草決明、珍珠母。本方從心論治,丹參入心經(jīng),為君藥,能涼血活血、寧心安神,以通為補(bǔ),紅花辛溫,歸心、肝二經(jīng),為活血化瘀、祛瘀止痛之要藥。郁金性寒,味辛、苦,歸心、肝、膽經(jīng),可活血止痛、行氣解郁。珍珠母性寒,味咸,歸心、肝二經(jīng),有平肝潛陽(yáng),清肝瀉火的作用,且質(zhì)地重,有鎮(zhèn)靜安神的作用。決明子除加強(qiáng)珍珠母平肝潛陽(yáng)的作用外,還可清肝明目、滋陰潤(rùn)腸。取《金匱要略》中瓜蔞、薤白豁痰通陽(yáng),佐以黃芩、菊花等清瀉肝熱,香附可以疏肝理氣。高血壓病人的心臟、血管結(jié)構(gòu)和功能改變及血液流變學(xué)改變,均反映了“瘀血”在高血壓病理機(jī)制中的重要作用 ?[12] 。一項(xiàng)Meta分析顯示,化痰祛濕法較單純西醫(yī)降壓藥療效明顯,能更好地控制血壓 ?[13] 。

        郭維琴教授認(rèn)為,在治療老年高血壓時(shí),化痰祛瘀是為了糾正“陰成形”太過(guò),但痰和瘀的主要病因在于肝陰不足、脾運(yùn)失常而致“陽(yáng)化氣”不足,肝體陰而用陽(yáng),因此需要滋補(bǔ)肝陰,健脾益氣。郭維琴教授多使用山萸肉、五味子和當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血。山萸肉味酸澀、歸于肝腎二經(jīng),可以溫補(bǔ)肝經(jīng)之血;五味子益氣生津;當(dāng)歸滋補(bǔ)陰血;白術(shù)配茯苓具有健脾滲濕的作用,能治生痰之本;生姜、大棗和甘草相配可以調(diào)和脾胃,中州和則痰濕得化。

        在整個(gè)老年高血壓的治療過(guò)程中,活血化瘀和祛濕化痰不可或缺,但由于素體差異和疾病進(jìn)展,有或輕或重之分。郭維琴教授提出,在血壓升高的急性期,以活血化瘀藥和燥濕化痰藥為主,補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽(yáng)為輔,在辨證選方的同時(shí)需靈活運(yùn)用藥對(duì),如丹參.紅花,丹參性寒,入心經(jīng),為治療血瘀證的要藥,能活血化瘀,通絡(luò)止痛,還可以防止痰瘀日久化熱,能夠清心涼血;紅花辛溫,可增強(qiáng)丹參活血通經(jīng)之效。有研究顯示,丹參一類(lèi)苦.寒藥性組合通過(guò)調(diào)節(jié)血管收縮性起到?jīng)鲅b的功效;紅花一類(lèi)溫.辛藥組合參與血液凝固、脂質(zhì)代謝、免疫調(diào)節(jié)過(guò)程,從而發(fā)揮祛瘀止痛的功效 ?[14] ;白芍.赤芍,白芍善補(bǔ),其性酸斂,長(zhǎng)于養(yǎng)血調(diào)經(jīng),平抑肝陽(yáng),赤芍善瀉,其性發(fā)散,長(zhǎng)于清熱涼血,活血散瘀,清瀉肝火,兩者配伍,補(bǔ)瀉兼施,散收共用,起到養(yǎng)血活血涼血,清肝平肝的作用,有學(xué)者通過(guò)臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,赤芍通過(guò)抑制血細(xì)胞聚集、抗氧化、抑制血栓素生長(zhǎng)和擴(kuò)張肺血管,從而降低肺動(dòng)脈高壓,同時(shí)可以保護(hù)心肌細(xì)胞 ?[15.17] ;白術(shù).蒼術(shù),白術(shù)味苦,性甘溫,歸脾、胃經(jīng),既能補(bǔ)氣健脾,又能燥濕利水,標(biāo)本兼治,蒼術(shù)歸于脾、胃、肝經(jīng),為苦溫燥濕的代表藥,兩者相配,使得中焦健則痰濕去。在血壓控制平穩(wěn)期,以補(bǔ)益肝腎為主,為防止陰虛加重,煉液為痰,加以活血補(bǔ)血,健脾燥濕之藥,如桑寄生.川牛膝,桑寄生與川牛膝均歸于肝、腎經(jīng),可以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,川牛膝還可逐瘀通經(jīng),兩者配伍,能夠補(bǔ)益肝腎以平肝降壓,尤善治療老年高血壓眩暈,徐婷等 ?[18] 通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,川牛膝水煎液可以明顯降低自發(fā)性高血壓大鼠血壓,改善左心室肥厚;山萸肉.菟絲子,兩者均歸于肝、腎二經(jīng),補(bǔ)而不燥,為平補(bǔ)陰陽(yáng)之品,既能益精,又可助陽(yáng),適用于高血壓肝腎虧虛之眩暈耳鳴者。痰濕中阻,清陽(yáng)不升,故在辨證用藥的基礎(chǔ)上還加用葛根、川芎等升清陽(yáng)藥,《本草匯言》 ?[19] 謂川芎能夠“上行頭目”。有研究表明,基于 “痰瘀同源”理論,藥食同源類(lèi)中藥可以保護(hù)血管內(nèi)皮,可能與改善血管收縮、抗炎等作用有關(guān),對(duì)于心血管系統(tǒng)疾病具有一定的保護(hù)作用 ?[20] 。

        4 驗(yàn)案舉隅

        病人,女,79歲,2022年3月1日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年。現(xiàn)病史:10年前測(cè)量血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高至(140~150)/(70~80 )mmHg,就診于社區(qū)醫(yī)院,診斷為高血壓,后規(guī)律服用復(fù)方利血平1片,每日1次,血壓控制于(130~140)/(70~80)mmHg,2021年7月再次測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)血壓升高至(200~ 210)/(80~90)mmHg,無(wú)明顯癥狀,自行將復(fù)方利血 平片改為1片,每日3次,后血壓下降至(160~180)/(70~80) mmHg。1周前早醒后血壓再次升高至200/80 mmHg??滔掳Y:頭暈,時(shí)有心慌心悸,雙手顫抖,上午頭部昏沉,下午疲倦,無(wú)乏力氣短,納可,大小便調(diào),早醒。既往:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。紫外線、柳絮過(guò)敏,青霉素過(guò)敏。查體:血壓190/72 mmHg,心率76次/min,舌暗,苔白厚膩,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:眩暈,辨證為痰瘀互阻,肝風(fēng)內(nèi)擾。治法:化濕祛瘀,平肝熄風(fēng)。方藥:半夏10 g,炒白術(shù)12 g,茯苓15 g,川芎10 g,丹參20 g, 雞血藤30 g,紅花10 g,當(dāng)歸15 g,天麻15 g,鉤藤15 g, 石斛10 g,五味子10 g,炒酸棗仁15 g,遠(yuǎn)志6 g。28劑,水煎服400 mL,分兩次溫服。

        二診(2022年3月29日):病人頭暈及早醒較前明顯好轉(zhuǎn),仍有疲倦,頭部昏沉,偶有心慌,納可,大小便調(diào)。右膝關(guān)節(jié)疼痛,行走困難,舌暗,體胖大,有齒痕,苔白厚膩,脈沉細(xì)。血壓波動(dòng)于(160~170)/(60~70) mmHg。守初診方基礎(chǔ)上去掉紅花、五味子,加夏枯草12 g,白蒺藜15 g,潼蒺藜15 g,山萸肉12 g,細(xì)辛3 g,川牛膝10 g,桑寄生15 g,菟絲子20 g。28劑,煎服法同前。

        三診(2022年4月26日):病人無(wú)明顯頭暈、頭痛,頭昏沉及疲倦明顯好轉(zhuǎn),偶有雙眼干澀,夜間多夢(mèng),納可,大小便調(diào),舌暗,苔薄白,脈沉細(xì)弦。血壓波動(dòng)于(140~150)/(70~80)mmHg。守上方基礎(chǔ)上加生龍骨30 g,生牡蠣30 g,合歡皮20 g,伸筋草20 g,補(bǔ)骨脂12 g,骨碎補(bǔ)10 g,28劑,煎服法同前。

        按:本例病人為老年女性,素體虛弱,肝腎不足,日久陰傷更甚,陰虛血瘀,津少而流動(dòng)緩慢,聚而為痰,痰瘀互結(jié),病情反復(fù)。郭維琴教授認(rèn)為頭暈的原因一則是痰濁蒙蔽清竅,二則是清陽(yáng)不升,上午本是陽(yáng)氣升發(fā)之時(shí),故病人出現(xiàn)上午頭部昏沉明顯;瘀血阻于血脈,運(yùn)行不暢,而心主血脈有賴(lài)于血液充盈和脈管通暢,故出現(xiàn)心慌心悸;陰津不足,清晨陽(yáng)不入陰,浮越于外,故出現(xiàn)早醒。郭維琴教授以“痰瘀同治”為法,治以健脾祛濕,活血化瘀。方中半夏、茯苓健脾燥濕化痰,配伍白術(shù)健脾益氣,能治生痰之本;川芎活血行氣,升發(fā)清陽(yáng);丹參、紅花歸于心、肝二經(jīng),寒溫相配,能夠活血祛瘀通經(jīng);當(dāng)歸、雞血藤甘溫養(yǎng)血,活血而不傷血,藤類(lèi)藥也可以通絡(luò);天麻與鉤藤平肝息風(fēng);石斛、五味子、炒酸棗仁和遠(yuǎn)志滋陰安神。治療時(shí)隨證用方,隨癥加減,急則治其標(biāo),緩則治其本,病人復(fù)診時(shí)血壓逐漸下降,癥狀逐漸緩解,故加以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之藥。

        5 小 結(jié)

        隨著人們生活方式的改變,高血壓的發(fā)病率逐漸升高,由于老年人血壓變異性較大 ?[21] ,生理和病理機(jī)制特殊,臨床診療需綜合考慮。目前降壓藥的種類(lèi)較多,但有不耐受、穩(wěn)定性差、副作用大等缺陷。郭維琴教授認(rèn)為,痰瘀互結(jié)貫穿老年高血壓始終,基于“津血同源”的生理基礎(chǔ)和“痰瘀同源”的病理變化,提出了健脾祛濕,化痰祛瘀的治法。中西醫(yī)結(jié)合治療老年高血壓不但能夠平穩(wěn)降壓,更能夠提高病人生活質(zhì)量,在未來(lái)的醫(yī)學(xué)發(fā)展中,需要不斷努力,充分發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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        (收稿日期:2022.11.08)

        (本文編輯 鄒麗)

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