張露露 張其慧

摘要 ?許彭齡教授基于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用“和化”法治療該病，治驗(yàn)甚眾。通過扶陽育陰，補(bǔ)益腎脾，推化邪實(shí)，以防傳變，用藥平和等具體方法，調(diào)整機(jī)體氣血陰陽平衡，取得了良好的臨床療效。

關(guān)鍵詞 ?射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；和化法；思想探析

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.032

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是指左室射血分?jǐn)?shù)正常或接近正常的病人出現(xiàn)心力衰竭的臨床綜合征，通常定義為射血分?jǐn)?shù)≥50%的心力衰竭 ?［1］ 。HFpEF的發(fā)病率約為心力衰竭病人的一半 ?［2］ ，并呈現(xiàn)逐年增高的趨勢 ?［3］ 。與射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）比較，諸多對于HFrEF病人有效的治療手段在HFpEF病人中并無明顯獲益。由于HFpEF的治療尚未取得突破，各指南對于HFpEF治療措施的推薦和證據(jù)級別也存在一定的差異。HFpEF存在明顯的異質(zhì)性，西醫(yī)治療尚無特異性的干預(yù)手段，目前多以對基礎(chǔ)疾病及合并癥治療為主 ?［1］ 。

“和化”法的提出是源自對國家級名老中醫(yī)許彭齡教授治療脾胃病的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與提煉而得 ?［4］ 。許彭齡教授在臨證診療過程中運(yùn)用和化法治療HFpEF取得了良好的療效。本研究基于HFpEF的病機(jī)特點(diǎn)闡述“和化”法治療HFpEF的思路和經(jīng)驗(yàn)，以期為該領(lǐng)域的中醫(yī)治療提供新的有效方法。

1 從“氣血陰陽”探討HFpEF中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

最早可見“心衰”的描述要追溯到《脈經(jīng)·脾胃部第三》：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”。而此處所謂的“心衰”也僅僅是對病機(jī)的描述，中醫(yī)學(xué)中并無HFpEF的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“心悸”“喘證”“痰飲”“心水”“心痹”“水腫”等范疇。

HFpEF具有心衰病中醫(yī)病機(jī)的共性，但又區(qū)別于HFrEF，在中醫(yī)藥領(lǐng)域由于醫(yī)者學(xué)派不同，病人情況千差萬別，又缺乏大型的臨床試驗(yàn)研究，目前對兩者的具體區(qū)別仍缺乏深 入的認(rèn)識。HFpEF是由于心肌本身結(jié)構(gòu)和功能的改變而導(dǎo)致心肌僵硬度增加、自身順應(yīng)性有所下降，致使心室舒張期充盈受損而收縮功能相對正常的臨床綜合征。從中醫(yī)角度來講，其核心病變?yōu)樾闹臼軗p，心之本受損究其原因有以下幾種情況，或因久病傷陽無以溫煦導(dǎo)致心陽失振；或因氣虛無力動(dòng)血，瘀血叢生，痹阻心脈；或因精血虧虛，心失榮養(yǎng)；或因陰液不足，虛熱內(nèi)生，擾亂心神；或因脾氣虛弱，則生痰濕，痰阻脈絡(luò)；或因氣化不利，水飲內(nèi)停，上逆凌心。萬變不離其宗，皆因各種復(fù)雜病因作用于機(jī)體，使其內(nèi)環(huán)境失衡，陰陽平衡被打破，氣血逆亂，最終作用于血絡(luò)，致血脈澀滯，心脈痹阻，發(fā)為此病。HFpEF屬本虛標(biāo)實(shí)之候，其核心病機(jī)為氣血陰陽失和。

2 基于“和化”法論治HFpEF

心衰病的發(fā)生根源于機(jī)體氣血陰陽失和，許彭齡教授的“和化”法，其內(nèi)涵及運(yùn)用是通過調(diào)和之法，全面調(diào)理臟腑功能，使氣血陰陽趨于平衡，機(jī)體相異相成，恢復(fù)自我調(diào)節(jié)之能力，是病愈的終極目標(biāo)。“化”則是達(dá)和的具體方式方法，可為運(yùn)化、推化、生化、合化合而為功，使虛得以補(bǔ)，實(shí)得以瀉，氣得以行，痰得以化，血得以通，體現(xiàn)了“治病求和，以化治之”的醫(yī)理醫(yī)法 ?［5］ 。

2.1 扶陽育陰，以和為法

許彭齡教授認(rèn)為張仲景治病糾偏在于調(diào)和陰陽，在中醫(yī)診療過程中，陰陽是判斷疾病根本原因的基礎(chǔ)，而調(diào)整陰陽，使陰陽恢復(fù)平衡，是診療處方的基本原則，而調(diào)暢氣血?jiǎng)t作為辨證論治的重要手段。心衰病往往是由于各種基礎(chǔ)疾病發(fā)展到一定階段才出現(xiàn)，而此時(shí)陽氣已傷，陰精受損。許彭齡教授以陰陽為綱，把調(diào)和陰陽作為根本大法貫穿疾病始終，及時(shí)調(diào)節(jié)人體氣血陰陽的動(dòng)態(tài)平衡。心陽依靠腎陽的溫煦，如腎陽衰弱，心之陽氣亦受累，用藥當(dāng)扶上之陽以協(xié)于和平，臨證中巧用附子以溫壯心陽固根本，尤其在陰寒彌漫、陽氣虛衰時(shí)，更可與干姜、桂枝同用。在養(yǎng)陽同時(shí)，運(yùn)用熟地、黃精、五味子、麥冬等為育陰要藥，以防“壯火食氣”。現(xiàn)代藥理研究表明，HFpEF主要與心室重塑、心肌僵硬度增加，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變等相關(guān)，心肌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和心肌酶活性可部分反映“陰”的本質(zhì)。溫陽藥物能增強(qiáng)心肌收縮力，提高心功能，而養(yǎng)陰清熱藥物則有抑制激活交感神經(jīng)和腎素.血管緊張素.醛固酮系 統(tǒng)，從而抑制心肌重構(gòu) ?［6］ ，兩者共用起到相輔相成的 作用。

許彭齡教授常用“甘草”配“桂枝、芍藥”這一組合進(jìn)行陰陽的調(diào)整，目的在于合化以糾偏 ?［7］ 。在心衰病治療中桂枝、甘草辛甘化陽以扶助胸中陽氣，使氣化水蒸，芍藥、甘草酸甘化陰以滋陰養(yǎng)血，濡養(yǎng)心體，使陽生陰長，陰陽同補(bǔ)，共奏通陽復(fù)脈之功。此配伍法所化生的陰陽，皆為陽中含陰、陰中含陽，以促進(jìn)機(jī)體氣血陰陽的相互轉(zhuǎn)化。心衰病雖以調(diào)和陰陽為治療根本大法，但在臨床診治過程中，應(yīng)注意辨別陰陽偏衰的主要方面，并對血瘀、水飲等病理產(chǎn)物加以辨別，辨證而論治以達(dá)到調(diào)和氣血平衡陰陽的目的。

2.2 病位在心，關(guān)乎腎脾

HFpEF病位雖在心，以心體受損為核心，但心衰病又不同于他病，病情復(fù)雜多樣，發(fā)病機(jī)制往往涉及多臟器功能障礙，本虛的根本歸于腎脾。《景岳全書》云：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不固乎精?！蹦I藏先天之精，寓元陰元陽，腎陽不足，則無力滋助、鼓動(dòng)心陽，令心陽不振，無力溫養(yǎng)心神，故HFpEF病人常見活動(dòng)耐力下降、心慌、睡眠不佳等表現(xiàn)。HFpEF病人早期常因出現(xiàn)水腫前來就診，腎主于水、主腰腳，腎虛水濕泛溢，趁虛而入，腰腳先腫也。治療上以溫腎助陽為關(guān)鍵，腎陽充足方能化氣行水，則水腫、惡寒等癥狀可除。臨證中許彭齡教授常用肉蓯蓉、巴戟天溫腎陽，認(rèn)為肉蓯蓉其性從容不迫，溫陽而不燥，潤腸而不膩，不易滋膩礙脾。其虛甚者，可酌加鹿角膠為血肉有情之品，溫補(bǔ)腎陽之效較草木無情之物優(yōu)矣。心衰病往往久病耗傷陰液，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，證可見煩躁、氣短、腰膝酸軟等，許彭齡教授十分重視補(bǔ)腎陰，尤其在溫陽益氣之品中，常選用熟地 黃、山萸肉、黃精等滋腎益陰之味，使水火相濟(jì)，陰陽 相合。

脾居中焦，有斡旋之職，可運(yùn)化水液，脾氣虛弱，則易化濕生痰，脾陽不足，則土不制水，水濕流溢，痰水上干，肺失宣降，久則喘促。水濕停滯中焦，久則中氣漸衰，心氣漸弱，氣虛無以推動(dòng)血液運(yùn)行，血行澀滯，可變生諸癥 ?［8］ 。HFpEF病人常伴有消化道癥狀如納差、腹痛腹脹、惡心、大便干稀不調(diào)。許彭齡教授對于心血管諸病，重視從脾論治，故而補(bǔ)脾是治療HFpEF的重要治則。夫脾氣健盛，化源充足，可化生氣血，充養(yǎng)先天之精，又培后天之本，均可補(bǔ)益心之氣血陰陽。常用黃芪、白術(shù)、茯苓等藥物健脾益氣。白術(shù)補(bǔ)脾氣燥脾濕，白術(shù)提取物白術(shù)內(nèi)脂Ⅰ可阻止心肌纖維化發(fā)展 ?［9］ 。茯苓健脾利水以助驅(qū)邪，茯苓素能減弱醛固酮效應(yīng) ?［10］ ，有對抗心肌重構(gòu)的作用。其中，許彭齡教授喜用生黃芪，且生黃芪用量要大，一般為30～60 g，助陽化氣又可強(qiáng)壯脾胃補(bǔ)中焦之虛，黃芪多糖可抑制心室肥厚 ?［11］ 。干姜大辛大熱，扶陽氣溫脾陽之效尤佳，針對年老久病脾陽虛衰之人每每奏效。伴腹脹滿、食欲低下脾滯不化者，可伍陳皮、木香等理氣醒脾，伴惡心、大便溏稀、脈濡脾濕不運(yùn)者，加佩蘭、半夏等化濕醒脾，使補(bǔ)而不滯，溫不留邪。

2.3 推化邪實(shí)，顧護(hù)正氣，以防傳變

許彭齡教授“四化之法，首遵推化”，在心衰病的治療中，通過運(yùn)用“推化”的方式使瘀血、水飲消散，陽氣得復(fù)。HFpEF為本虛標(biāo)實(shí)之候，氣血運(yùn)行不利形成瘀血、水飲病理產(chǎn)物為濁物，是邪實(shí)。瘀血、水飲作為繼發(fā)的致病因素積于脈道，可見脅下癥積，頸靜脈充盈等癥。水飲之邪本就膠著難祛，與瘀血膠結(jié)于脈道，更是纏綿難愈，使氣血運(yùn)行不暢，加重心體損傷。因此，在治療心衰時(shí)多采用化瘀利水之法，推化邪實(shí)以減輕對心體的損傷。許彭齡教授常用推化水飲的中藥有葶藶子、澤瀉、防己，葶藶子辛散苦泄，氣味俱厚，破滯開結(jié)，能泄水氣，除痰飲、利水道、消腫滿 ?［12］ ；研究證實(shí)其水提液具有改善心室重塑、利尿等藥理作用 ?［13］ 。澤瀉瀉水濕而培脾土，補(bǔ)中寓瀉，使邪易去補(bǔ)得力。防己利水逐飲作用強(qiáng)，對于存在汗出惡風(fēng)表虛不固之象，配伍黃芪合防己黃芪湯以健脾氣，祛水飲，固表虛。推化瘀血藥物有丹參、三七等。丹參可入心包絡(luò)破瘀，活血不敗土氣，補(bǔ)而不燥，可謂治療瘀阻心脈之“上品”，丹參對重要臟器缺血再灌注損傷有保護(hù)作用 ?［14］ 。合并有胸痹心痛病的病人可酌加少量三七以化瘀定痛，此外在增強(qiáng)心肌收縮力，調(diào)節(jié)免疫等方面亦有作用 ?［15］ 。

HFpEF病人此階段心室舒張功能雖已受損但收縮功能相對正常，心排血量仍能滿足機(jī)體代謝需要，西醫(yī)通過干預(yù)被過度激活的神經(jīng)體液系統(tǒng)（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等）阻止或延緩心肌重塑的發(fā)生，改變病人的心臟生物學(xué)性質(zhì)，從而改善病人預(yù)后。因此，如何減輕心室重塑、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、防止HFpEF向HFrEF的轉(zhuǎn)變是治療的目的之一。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀與治未病思想，與西醫(yī)治療觀點(diǎn)不謀而合，HFpEF的治療更能體現(xiàn)“已病防變”和“已變防漸”的特點(diǎn) ?［16］ 。推化邪實(shí)的同時(shí)，臨證中常用“黃芪、黨參、黃精、肉蓯蓉”等通過益腎健脾培補(bǔ)先后天之本以固護(hù)人體正氣，培育正氣以增強(qiáng)機(jī)體御邪能力，又可防止利水攻下、活血逐瘀之品傷正之弊端。緩解期病人雖癥狀已有所減輕，甚至癥狀不顯，但仍要注意機(jī)體正虛邪戀，陰陽未和，治療不能戛然而止，應(yīng)格外注意顧護(hù)正氣，防止傳變。

2.4 取精用簡，強(qiáng)調(diào)平和

許彭齡教授用藥少而精，繼承其父“許三味”之配伍用藥特點(diǎn)，一般處方多為4～6味，藥少力專，療效頗佳。心功能衰竭是疾病演變到一定程度和階段才出現(xiàn)，此時(shí)陽氣已傷，切勿應(yīng)用大劑量苦寒之品，更易損耗正氣，使病程遷延。HFpEF心臟收縮功能尚在正常范圍，一些大溫大補(bǔ)等強(qiáng)心正性肌力作用藥物要格外注意辨證使用，中病即止，同時(shí)切勿妄投味厚黏膩之品，以免徒增脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)。臨床治病用藥以鼓舞正氣，祛除病邪，促進(jìn)機(jī)體陰陽和諧為目的，不能因用藥而導(dǎo)致機(jī)體新的紊亂出現(xiàn)。臨證中多選用藥性平和之品來調(diào)整陰陽功能，以藥物的自身偏性去糾正人體陰陽的失衡，正所謂以偏糾偏，陰陽平衡，百病不生。

3 小 結(jié)

心衰病多是由各種疾病發(fā)展的最終結(jié)果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對HFpEF病人治療存在局限性，中醫(yī)藥因?yàn)閺?fù)雜的成分組成，能夠多途徑、多靶點(diǎn)、多機(jī)制發(fā)揮治療作用，且對于癥狀的改善效果顯著，對本病治療頗具研究價(jià)值 ?［17］ 。“和化”法治療HFpEF，臨證當(dāng)以陰陽為綱，以和為法，以化治之，結(jié)合辨證與辨病相結(jié)合，圓機(jī)活法，藥證相合，有的放矢，方能起沉疴。

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