馬志艷 王宏治 馮艷
摘要 ?本研究對真性右位心的常規(guī)心電圖表現(xiàn)進行整理分析,以供臨床診斷參考。真性右位心屬于一種罕見的先天性心血管病畸形,常合并其他心血管疾病,可通過十二導心電圖、胸部X片及心臟超聲進行確診。因為是正常心臟鏡像改變,若按正常心電圖描記導聯(lián)體系去判讀,常誤診為側(cè)壁心肌梗死及右心室大等,需要引起關注。
關鍵詞 ?真性右位心;心電圖;電流
doi: ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.038
右位心是一種常見的先天性心臟病,分為真性右位心、右旋心和心臟位置右移3種,真性右位心屬于一種罕見的先天性心血管病畸形,常合并其他心血管疾病,可通過十二導心電圖、胸部X片及心臟超聲進行確診 ?[1] 。本研究以伴有或不伴有內(nèi)臟反轉(zhuǎn)的真性右位心為例,對5例真性右位心病人進行3年隨訪從而對真性右位心的常規(guī)心電圖表現(xiàn)進行推測整理,供臨床診斷參考。
1 正位心的解剖結(jié)構(gòu)
通常情況下,正常的心尖位于胸腔左側(cè),右心室位于胸腔右側(cè)稱之為正位心。
2 正位心電圖導聯(lián)體系
2.1 心電圖學Einthoven三角學說
心電圖學Einthoven三角學說假定條件:1)心臟的激動過程可比擬為一對電偶,位于體腔的中央;2)體腔被認為是一個均勻?qū)щ姷摹⒑艽蟮那蛐稳莘e導電體;3)右肩、左肩及左下肢3點的距離相等,形成一個等邊三角形的3個頂點;4)心臟位于上述等邊三角形的中心,并與此三角形位于同一平面上 ?[2] 。由于心臟產(chǎn)生的電流均勻地傳播于體腔,因此四肢只作為傳導部分,每個肢體上任何一點的電壓等于該肢體與軀干交接處的電壓,標準導聯(lián)所用的上下肢分別代表兩肩及臀部的電壓
2.2 標準導聯(lián)
一般情況下,身體的任何部位都可選做導聯(lián)接觸點,但在臨床中卻有統(tǒng)一規(guī)定,稱為標準導聯(lián),即3個加壓肢體導聯(lián)和6個胸導聯(lián)。根據(jù)Einthoven三角學說、Wilson中心電站的組成依據(jù)及導聯(lián)軸的方向是該導聯(lián)的負極所在地指向正極所在地的方向,獲得如下結(jié)論:1)RL是Ⅰ導聯(lián)的導聯(lián)軸,右上肢接負極,從其中點向R為負,左上肢接探查電極,向L為正;2)RF是Ⅱ?qū)?lián)的導聯(lián)軸,左下肢接探查電極,從其中點向F為正,右上肢接負極,向R為負;3)LF是Ⅲ導聯(lián)的導聯(lián)軸,左下肢接探查電極,從其中點向F為正,左上肢接負極,向R為負;4)aVL導聯(lián),左手腕內(nèi)側(cè)接探查電極,中心電站與右手腕和左下肢相連;5)aVR導聯(lián),右手腕內(nèi)側(cè)接探查電極,中心電站與左手腕和左下肢相連;6)aVF導聯(lián),左下肢接探查電極,中心電站與左、右手腕相連。
標準導聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ與加壓肢體導聯(lián)位于同一額面上,組成了一個六軸系統(tǒng),每個導聯(lián)相差30°。將額面向量圖投影在六軸系統(tǒng)上,形成額面六個肢體導聯(lián)心電圖 ?[2] 。根據(jù)Bailey六軸系統(tǒng)和胸導聯(lián)軸,獲得無干電極與肢體導聯(lián)組成的中心電站,探查電極置于胸壁特定位置 ?[2] 。
3 真性右位心解剖結(jié)構(gòu)
真性右位心是一種先天畸形,常伴有全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。由于心臟在胚胎發(fā)育過程中的轉(zhuǎn)位,使心臟位于胸腔右側(cè),左半側(cè)心臟位于右前,右半側(cè)心臟位于左后,心尖向右,由正位心的左心室組成,上下腔靜脈在左側(cè),而主動脈弓位于右側(cè) ?[3] 。
4 真性右位心心電圖表現(xiàn)的研究條件
真性右位心病人心電圖機電極放置位置為常規(guī)心電圖的操作位置,即肢體導聯(lián):右手腕內(nèi)側(cè)接紅色電極、左手腕內(nèi)側(cè)接黃色電極、左下肢內(nèi)側(cè)接綠色電極、右下肢內(nèi)側(cè)接黑色電極;胸前導聯(lián):V1位于右側(cè)第4肋間靠近胸骨右緣;V2位于左側(cè)第4肋間靠近胸骨左緣;V3位于V2與V4的中間;V4位于左側(cè)鎖骨中線第五肋間;V5位于左側(cè)腋前線上與V4同一水平;V6位于左側(cè)腋中線上與V4同一水平。
如病人心電圖出現(xiàn)改變時,則將該檢查者左右上肢的電極反接,V1和V2電極位置互換,同時右胸導聯(lián)加做V3R、V4R、V5R和V6R,由左到右順序描計校正的心電圖。
本研究的討論都是建立在和以正常的心尖在胸腔左側(cè)、右心室位于胸腔右側(cè)的正位心的空間和解剖位置的對稱關系,不是兩個個體人體間的對稱,不存在平移、旋轉(zhuǎn)等特殊的位置關系。
5 真性右位病例
病人,男性,22歲,入職復查。心電圖示:1)Ⅰ、aVL導聯(lián)P波、T波倒置,QRS波群主波向下,形成Ⅰ、aVL導聯(lián)圖形反轉(zhuǎn);2)Ⅱ和Ⅲ導聯(lián)的圖形對調(diào);3)aVL和aVR導聯(lián)的圖形對調(diào);4)aVF導聯(lián)圖形不變;5)V1~V6導聯(lián)R波遞減。詳見圖1。
6 真性右位心心電圖表現(xiàn)的推理
本研究對5例真性右位心病人進行3年隨訪從而對真性右位心的常規(guī)心電圖表現(xiàn)進行整理,以供臨床診斷參考。
心電圖描記器是附有其他裝置的電流計,有兩個與外間電極板相連接的(+)(-)端。電流計的設計意圖是,如果(+)端所得的電壓大于(-)端,便獲得朝上的波形:反之,便獲得負的向下的波形。例如在第Ⅰ導聯(lián)中,左肩的電極通過連入電流計的(+)端,右肩連入(-)端,當心臟激動在左肩造成的電壓高于右肩時,心電圖的記錄中便出現(xiàn)朝上的波形;若有意地將兩個電極對調(diào),所獲得的波形便朝下。同樣的在第Ⅱ?qū)?lián)中,把左下肢連入電流計的(+)極,右臂連入(-)極,于是左下肢的電壓大于右肩時,獲得的波形朝上。在第Ⅲ導聯(lián)中左下肢連入(+)極,左肩連入(-)極,當左下肢電壓大于左肩時,獲得的波形也是正的。
6.1 Ⅰ導聯(lián)的心電圖推理
由于真性右位心左心室在右側(cè),右心室在左側(cè),心房的位置也相互對調(diào),左肩的電極通過連入電流計的(+)端,右肩連入(-)端,此時心臟激動在左肩造成的電壓明顯低于右肩,心電圖的記錄中便出現(xiàn)朝下的圖形,所以Ⅰ導聯(lián)的連接方法和正常人的圖形剛好相反,好像用右手的導聯(lián)線接連在左手,左手導聯(lián)線接連在右手所得到的結(jié)果一樣。
6.2 Ⅱ?qū)?lián)和Ⅲ導聯(lián)的關系
根據(jù)額面導聯(lián)系統(tǒng),Ⅰ導聯(lián)代表左右,左為正極,右為負極,aVF導聯(lián)代表上下,下為正極,上為負極,Ⅱ?qū)?lián)指向右下+60°,Ⅲ導聯(lián)指向左下+120°(見圖2)。真性右位心時,Ⅰ導聯(lián)代表左右,左為負極,右為正極,aVF導聯(lián)代表上下,下為正極,上為負極,Ⅱ?qū)?lián)就指向左下+120°,Ⅲ導聯(lián)指向右下+60°(見圖3),心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)的圖形相對調(diào),同樣也適用Einthoven公式:Ⅰ+Ⅲ=Ⅱ ?[4] 。
6.3 aVL和aVR導聯(lián)的圖形對調(diào)
根據(jù)額面導聯(lián)系統(tǒng),每兩個相鄰肢體導聯(lián)的夾角是30°,每兩個相鄰標準導聯(lián)的夾角是60°,每兩個相鄰的加壓肢體導聯(lián)的夾角是120°(見圖2)。當真性右位心時,aVL指向右上-150°,aVR指向左上-30°(見圖3),心電圖表現(xiàn)為aVL導聯(lián)的P波、QRS波、T波均 向下,和心臟位置正常者aVR導聯(lián)圖形相仿;aVR圖形隨心電位而改變,和心臟位置正常者的 aVL導聯(lián)表現(xiàn)相同。
6.4 aVF導聯(lián)圖形不變
aVF導聯(lián)代表上下關系,當真性右位心時不論左右下肢電極是否互換,都不能改變aVF導聯(lián)上為負極,下為正極,代表心臟在額面導聯(lián)體系中的上下關系,也不能產(chǎn)生aVF導聯(lián)電壓和圖形的改變。
6.5 V1~V6導聯(lián)的心電圖推理
從V1~V6導聯(lián)的r波電壓逐漸減低,而S波逐 漸增深,V3R~V6R的圖形和正常者在V3~V6記錄 ?的圖形相似。根據(jù)Grant氏的研究,整個胸部的QRS ?圖形在身體或胸腔表面上可以用一個平面劃分為相等的兩部分,在這個平面的一側(cè)表面上的QRS圖形,基本上是倒置的,而在該平面的另一側(cè)半個體表表面上,QRS圖形基本上是直立的。右心室的解剖位置在左心室的前面。一般來說,胸部背面很大一部分的心前導聯(lián)QRS波群圖形是倒置的。這恰好與真性右位心解剖相符合 ?[5.6] 。
參考文獻:
[1] ?AZIZOVA A, ONDER O,ARSLAN S, et al. Persistent left superior vena cava:clinical importance and differential diagnoses[J].Insights into imaging,2020,11(1):110.
[2] ?上海 第一人民醫(yī)院.心電圖——心向量圖學[M].上海:上海人民出版社,1976:15.24.
[3] ?帕克. 如何閱讀與分析兒童心電圖[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2011:155.160.
[4] ?馬志艷. 不同型號心電圖機記錄不良的共同心電圖改變[J].臨床心電學雜志,2017,26(5):366.368.
[5] ?馬志艷, 馮艷.右位心合并間歇性預激1例[J].臨床心電學雜志,2018,27(3):216.217.
[6] ?牟延光. 心電圖精要解析與臨床應用[M].濟南:山東科學技術出版社,2021:1.5.
(收稿日期:2023.04.28)
(本文編輯 鄒麗)