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        郭英教授辨治神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)驗(yàn)擷菁

        2024-06-24 12:06:06張夢(mèng)琳謝熠丹夏煜博王夢(mèng)涵熊敏郭英
        關(guān)鍵詞:神經(jīng)根型頸椎病名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

        張夢(mèng)琳 謝熠丹 夏煜博 王夢(mèng)涵 熊敏 郭英

        【摘 要】??郭英教授認(rèn)為,神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)生以氣血虧虛為根本,外邪侵襲是重要致病因素,治療上應(yīng)當(dāng)秉承“筋骨并重、內(nèi)外兼治”的理念,運(yùn)用方藥、手法及練功等多種治療方式有機(jī)結(jié)合,體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的治療原則,為臨床提供神經(jīng)根型頸椎病治療的獨(dú)特思路。

        【關(guān)鍵詞】 ?神經(jīng)根型頸椎??;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);筋骨并重;內(nèi)外兼治

        【中圖分類號(hào)】R249.2/.7

        【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ???【文章編號(hào)】1007-8517(2024)08-0102-03

        DOI:10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408022

        Abstract:

        Key words:

        頸型頸椎病是臨床骨科常見(jiàn)的頸部慢性退行性疾病之一,可分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型 ?[1] 。神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy,CSR)為最常見(jiàn)類型之一,占總發(fā)病率50%~60%左右。CSR多表現(xiàn)為頸部單側(cè)局限性疼痛 ?[2] ,自頸根部放射至肩部、上臂、前臂甚至手掌,伴或不伴有麻木感。其發(fā)病因素與頸椎間盤(pán)病變,節(jié)段性病變,頸骨質(zhì)增生和頸椎骨贅生成等相關(guān),為頸椎慢性退行性變的繼發(fā)性改變,其病癥出現(xiàn)范圍與其對(duì)應(yīng)受壓椎節(jié)脊神經(jīng)區(qū)域一致。在全球老齡化社會(huì)的進(jìn)程中,隨著社會(huì)主要生產(chǎn),生活方式的變化,CSR發(fā)病率逐年上升 ?[3] ,不僅給患者造成了生理痛苦,而且為家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān) ?[4] 。

        郭英教授系昆明市名中醫(yī),春城名醫(yī),第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第二屆云南省優(yōu)秀青年中醫(yī),云南省高層次人才培養(yǎng)支持計(jì)劃“產(chǎn)業(yè)技術(shù)領(lǐng)軍人才”名醫(yī)培養(yǎng)對(duì)象,云南省高層次中醫(yī)藥人才“領(lǐng)軍人才”培養(yǎng)對(duì)象,師承于國(guó)醫(yī)大師,全國(guó)名老中醫(yī)郭子光教授,致力于骨傷科疾病的臨床與研究工作三十余載,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)于CSR的病因病機(jī)、辨證立法、用藥經(jīng)驗(yàn)等方面有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸在門(mén)診隨郭英教授研修,在此過(guò)程中頗有收獲,現(xiàn)就郭英教授在神經(jīng)根型頸椎病臨床辨治中的經(jīng)驗(yàn)做一小結(jié),以饗同道。

        1 CSR的病因病機(jī)闡微

        1.1 CSR的中醫(yī)認(rèn)識(shí) CSR為臨床常見(jiàn)病,古代典籍雖沒(méi)有“頸椎病”這一準(zhǔn)確說(shuō)法,但據(jù)其臨床表現(xiàn)相關(guān)概念散見(jiàn)于“痹證”“痿證”“項(xiàng)強(qiáng)”諸說(shuō)之中,歷代醫(yī)家對(duì)此有不同維度,不同層次的理解,《素問(wèn)·痹論》曾云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也?!??[5]85 認(rèn)為此病的發(fā)生主要是風(fēng)寒濕熱之邪氣侵襲人體,流注經(jīng)絡(luò),發(fā)而為病,并根據(jù)不同邪氣所占輕重導(dǎo)致的不同證候類型進(jìn)行了簡(jiǎn)單分類。東漢時(shí)期,張仲景的《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中載有“歷節(jié)”病名,并將其特點(diǎn)總結(jié)為“歷節(jié)疼痛,不可屈伸”,以桂枝芍藥知母湯、烏頭湯作為治療的主要方劑 ?[6] 。在《格致余論》中朱丹溪認(rèn)為,本病的發(fā)生發(fā)展與生活環(huán)境有密切關(guān)系 ?[7] 。直到明清時(shí),張景岳 ?[8] 總結(jié)出了該病的寒熱陰陽(yáng)屬性,李中梓更是言明,“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅” ?[9] 。總結(jié)以上醫(yī)家觀點(diǎn),CSR的病因無(wú)外乎外邪侵襲,稟賦不足,飲食不節(jié),年老久病以及勞逸不當(dāng)?shù)葞状箢?。在上述各種因素的作用下,邪氣痹阻滯經(jīng)絡(luò)氣血、肌肉筋脈失養(yǎng)、不通疼痛,就會(huì)發(fā)為疾病。

        1.2 郭英教授對(duì)CSR病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 郭英教授認(rèn)為CSR的發(fā)病與氣血尤為相關(guān),血液在脈間運(yùn)行,周而復(fù)始地流注全身,營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)官竅肌骨?!端貑?wèn)·五臟生成》說(shuō):“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!??[5]20 說(shuō)明身體各關(guān)節(jié),從大到小,正常的生理功能無(wú)一不是靠血液濡養(yǎng)才能正常完成。氣構(gòu)成和維持人體生命的基本活動(dòng),在人體內(nèi)部活力極強(qiáng)且運(yùn)動(dòng)不息,維持著人體的生命進(jìn)程,氣與血相互維系,互根互用,通過(guò)經(jīng)絡(luò)流注全身,調(diào)節(jié)全身各部的功能,維持機(jī)體各項(xiàng)功能的協(xié)調(diào)平衡。氣血充盛、濡養(yǎng)功能發(fā)揮正常,才會(huì)肌肉健碩、皮毛滋潤(rùn)、感覺(jué)敏銳、行動(dòng)自如。如若因?yàn)闅庋澨摱鴮?dǎo)致濡養(yǎng)功能降低,就會(huì)表現(xiàn)出肌肉瘦削,肌膚干燥,四肢麻木,感覺(jué)遲鈍的病理征象。在機(jī)體氣血功能不調(diào),無(wú)法維持自身協(xié)調(diào)平衡的病理基礎(chǔ)下,病損部位更加容易受到外界邪氣的侵襲,所謂“邪之所湊,其氣必虛”。外邪流注經(jīng)脈,經(jīng)絡(luò)之氣循行不利,則發(fā)為病。而當(dāng)營(yíng)血虧虛,氣不足以推動(dòng)血行,血液瘀阻于經(jīng)脈,肌骨官竅失于濡養(yǎng),也會(huì)發(fā)生疾病?,F(xiàn)代人不良的生活工作習(xí)慣使氣血更易耗損,發(fā)病率也因此逐年升高,因此郭英教授認(rèn)為,治療CSR應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)益氣血為本,在審證求因,辨證施治的基礎(chǔ)上選方用藥。

        2 郭英教授辨治CSR的臨證特點(diǎn)

        2.1 四診合參、脈證并辨 中醫(yī)四診包括“望、聞、問(wèn)、切”診療手段,所謂合參,是指醫(yī)生在診斷疾病過(guò)程中,除了運(yùn)用這四種方法收集和分析病癥的有關(guān)資料以外,還要通過(guò)分析病情和各種表現(xiàn)來(lái)了解病癥的性質(zhì)和病位,確定其邪正消長(zhǎng)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的情況。與內(nèi)系疾病有所區(qū)別的是,骨傷科疾病還應(yīng)結(jié)合輔助檢查,X線、CT及MRI等影像資料能夠借助技術(shù)手段觀察人眼無(wú)法分辨的細(xì)微結(jié)構(gòu),也可以作為“望診”的現(xiàn)代延伸。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云:“脈證治?!??[5]3 指出了“脈證”在診斷中的重要地位,脈象能夠體現(xiàn)人體內(nèi)部氣血、虛實(shí)、寒熱等變化,需注意的是,某些時(shí)候脈象與疾病表現(xiàn)可能并不完全一致,如出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷,疼痛劇烈時(shí),患者偶爾會(huì)出現(xiàn)結(jié)、代脈,此時(shí)應(yīng)先排除情緒原因,但若頻繁出現(xiàn),則要注意鑒別是否有其他疾病。郭英教授認(rèn)為,在收集臨床資料的基礎(chǔ)上,應(yīng)根據(jù)損傷部位的病因、部位、程度、病性進(jìn)行分類,探索其內(nèi)在規(guī)律,加以綜合分析,既要有整體觀念,重視全面檢查,還應(yīng)結(jié)合骨傷科的特點(diǎn),做詳細(xì)檢查,以便對(duì)疾病有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí),從而作出正確的診斷。

        2.2 筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合 筋是筋絡(luò),筋膜,肌腱韌帶,肌肉和關(guān)節(jié)囊的統(tǒng)稱,其主要功能是連屬關(guān)節(jié),聯(lián)絡(luò)形體,并司關(guān)節(jié)的活動(dòng)運(yùn)動(dòng)?!鹅`樞·筋脈》曰:“筋為剛?!??[5]82 意思就是筋的作用剛強(qiáng),能約束骨骼。骨屬于奇恒之腑,不僅是立身的主干,其中還內(nèi)藏精髓?!端貑?wèn)·五臟生成》曰:“一切筋骨,屬節(jié)者。” ?[5]21 人的筋絡(luò)皆附著在骨骼之上,大筋絡(luò)屬于關(guān)節(jié),小筋絡(luò)則依附于骨骼之外。郭英教授認(rèn)為,肢體運(yùn)動(dòng)功能的正常發(fā)揮、有賴于筋骨,在治療CSR時(shí),不應(yīng)把其單獨(dú)歸屬于筋傷病的范疇,也應(yīng)重視骨在其中發(fā)揮的重要作用,在舒筋之外還應(yīng)健骨,才能取得更佳理想的治療效果。同時(shí),筋骨功能之正常運(yùn)行,依賴于氣血之溫煦濡養(yǎng),氣足則筋骨勁堅(jiān)。除此之外,大眾認(rèn)知常以為勞損類疾病應(yīng)當(dāng)以靜養(yǎng)為主,但郭英教授主張?jiān)贑SR的治療過(guò)程中應(yīng)該盡早加入練功活動(dòng),在他看來(lái),積極而有效地進(jìn)行功能活動(dòng)鍛煉,可以加速氣血流通、加速損傷愈合、預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連、骨質(zhì)疏松等,進(jìn)而有助于肢體恢復(fù)正常功能活動(dòng)。

        2.3 內(nèi)外兼治,醫(yī)患合作 人體為統(tǒng)一整體,體表和內(nèi)部臟腑關(guān)系密切,體表組織在不同區(qū)域分別受不同內(nèi)臟支配。臟腑若是發(fā)生病變,必然會(huì)在相應(yīng)的體表位置表現(xiàn)出來(lái),即“諸病于內(nèi),必形于外。”郭英教授在治療CSR時(shí),除常用外治法外,也尤為注重內(nèi)治,注重調(diào)理協(xié)調(diào)臟腑的陰陽(yáng)關(guān)系,使之趨近“陰平陽(yáng)秘”的生理狀態(tài),也秉承著中醫(yī)傳統(tǒng)“治未病”的思想,不僅減輕患者的臨床癥狀,也減少了之后疾病發(fā)生的可能性,使“精神乃至”,降低復(fù)發(fā)率。CSR治療和康復(fù)是個(gè)比較長(zhǎng)期的過(guò)程,需患者和醫(yī)生共同配合才能取得較好的效果。郭英教授耐心聆聽(tīng)病情,用解答患者的各種困惑,并悉心指導(dǎo)患者在練功活動(dòng)中的種種注意事項(xiàng),讓患者有更深的信任感和更強(qiáng)的自信心,進(jìn)而更認(rèn)可和合作治療,以期能取得更好的臨床療效。

        3 病案舉隅

        患者于某,女,52歲,退休工人。主訴:因“反復(fù)頸肩酸痛5年余,再發(fā)加重伴右肩酸痛2月”于2023年2月6日初診。現(xiàn)病史:患者于5年前反復(fù)出現(xiàn)頸肩酸痛癥狀,呈持續(xù)性疼痛,活動(dòng)后加重,休息后減輕,曾多次至當(dāng)?shù)匕茨Φ晷型颇弥委?,治療后癥狀緩解。2月前“新型冠狀病毒感染”痊愈后,患者頸肩酸痛癥狀加重,伴右肩疼痛、沉重、麻木,咳嗽時(shí)加重,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行推拿、止痛等治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),反而加重,遂來(lái)就診。刻下癥見(jiàn):頸肩部酸痛,伴右肩沉重、疼痛、麻木,呈持續(xù)性疼痛,活動(dòng)后加重,休息后緩解?;颊呓?月來(lái)畏寒怕冷,倦怠乏力,時(shí)自汗出,伴四肢不溫,舌質(zhì)暗夾青,苔薄白中根膩,脈沉細(xì)代,納差,睡眠因疼痛欠佳,小便短少,大便干,2~3日一行。查體見(jiàn)頸部活動(dòng)稍受限,頸棘突及棘突旁輕壓痛,右鎖骨上窩針刺覺(jué)減退,雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力V級(jí),雙手握力V級(jí)。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射對(duì)稱存在。雙側(cè)霍夫曼征未引出。椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查: 頸部X線示頸椎生理曲度變直,頸部CT示C3/4椎間盤(pán)右后緣見(jiàn)軟組織密度影,向椎管內(nèi)隆起約2.0 mm,填壓右側(cè)神經(jīng)根。西醫(yī)診斷:神經(jīng)根型頸椎病。中醫(yī)診斷:項(xiàng)痹(氣虛血瘀、陽(yáng)虛寒凝證)。治法:補(bǔ)氣活血、溫陽(yáng)散寒。方以溫經(jīng)湯加減。方藥:吳茱萸20 g,桂枝15 g,當(dāng)歸10 g,川芎8 g,白芍 ?20 g ,葛根15 g,麻黃10 g,片姜黃6 g,生姜6 g,甘草6 g。服用方法:以上3劑,每日1劑,煎水取汁約200 mL,三餐后溫服,避風(fēng)寒。

        手法治療:①患者端坐位,施術(shù)者站于一側(cè),以左手掌頂住患者前額固定體位,右手拇指指腹置于患者頸肩部,余四指置于缺盆部,以前臂尺側(cè)帶動(dòng)手部運(yùn)動(dòng),操作方向自大椎至肩峰沿線,循環(huán)往復(fù),以撥法和揉法交替進(jìn)行,各3~5下為1遍,每處重復(fù)5遍,操作過(guò)程中仔細(xì)感受皮下陽(yáng)性反應(yīng)物的位置,避免使用太大力量,力度以患者感到酸、脹、痛、麻而不出現(xiàn)躲避動(dòng)作為佳,每次手法治療約5分鐘;②患者端坐位,施術(shù)者站立于患者后方,雙掌、指對(duì)貼合攏,以小指及手掌尺側(cè)為著力點(diǎn),雙肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn),前臂帶動(dòng)手掌在觸診陽(yáng)性反應(yīng)區(qū)做循環(huán)叩擊,操作方向由一側(cè)到另一側(cè),頻率為每分鐘120次左右,3~5遍為宜,每次手法治療約5分鐘。以上手法治療應(yīng)每3天進(jìn)行1次,2周為1個(gè)療程。

        練功活動(dòng):①頸部拉伸運(yùn)動(dòng):雙目向前平視,左手置于對(duì)側(cè)頭部,以五指輕輕蓋住耳廓為宜,頸部向左屈,左手掌向下施力,感受對(duì)側(cè)頸部及肩部充分拉伸保持15~20 s,每天3~5組(對(duì)側(cè)按相同方法);②頸部抵抗運(yùn)動(dòng):雙目向前平視,十指交叉于頸后,雙手主動(dòng)發(fā)力對(duì)抗頸部做后仰動(dòng)作,持續(xù)5~8 s后放松,每組8~10次,每天3~5組;③腰背功能鍛煉:雙手扶腰,交替前后跨步,同時(shí)腰部向后過(guò)伸帶動(dòng)頭頸后仰,兩肩向后舒展,每天10~12次。

        患者于1周后2023年2月15日復(fù)診,頸部及右肩酸痛癥狀較前緩解,倦怠乏力減輕,偶自汗畏風(fēng),口稍干不苦,納食較前增加。方藥:吳茱萸 15 g, 桂枝12 g,當(dāng)歸10 g,川芎8 g,白芍20 g,葛根15 g,麻黃10 g,片姜黃6 g,麥冬8 g,陳皮6 g,炒白術(shù)6 g,生姜6 g,甘草6 g。手法及練功同前。服用方法:以上5劑,每日1劑,煎水取汁約200 mL,三餐后溫服,避風(fēng)寒,忌食豆面黏滑之物。

        2023年3月8日三診,患者右肩沉重、麻木感已痊愈,頸部酸痛癥狀較前明顯緩解,已無(wú)汗出畏風(fēng),余無(wú)其他不適,遂守二診方不變,予10劑口服鞏固療效,手法及練功同前,堅(jiān)持2月以上,囑患者減少伏案時(shí)間,保持良好的生活習(xí)慣,不適隨診,現(xiàn)患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

        按:患者工作性質(zhì)決定其需要長(zhǎng)期伏案,致使頸部筋骨受到持續(xù)勞損,局部經(jīng)脈受到阻礙,氣血運(yùn)行不暢,隨著年齡增長(zhǎng),筋肉退變,氣血生成、運(yùn)行功能較前減退,年過(guò)五旬,肝腎不足,肝主筋腎主骨,筋骨懈惰發(fā)而為病,此時(shí)病程較長(zhǎng),病性偏虛,因此至推拿店按摩推拿后癥狀可緩解。2月前外邪侵襲,頸部氣血已虛,正氣無(wú)力鼓動(dòng)抗邪,因而卒然發(fā)病。寒邪流注而見(jiàn)頸肩疼痛,痛不可忍,氣虛無(wú)力收斂而見(jiàn)汗出、倦怠乏力,氣虛日久及陽(yáng)而見(jiàn)畏寒怕冷,手足不溫,寒凝血不能行因而舌暗,脈沉細(xì)。

        本證病機(jī)以氣血陽(yáng)虛為本,寒凝血瘀為標(biāo),方以溫經(jīng)湯加減,吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒,通利血脈,其中吳茱萸功擅散寒止痛,桂枝長(zhǎng)于溫通血脈,共為君藥。當(dāng)歸活血補(bǔ)血,兼能潤(rùn)腸通利大便,川芎行氣活血養(yǎng)血,白芍養(yǎng)血生津,柔肝止痛;黨參益氣健脾,以資氣血生化之源,陽(yáng)生陰長(zhǎng),氣旺血充;葛根解肌散邪,生津通絡(luò)、麻黃使寒邪發(fā)表,自汗而去;痹證日久且有血瘀之象,故稍與片姜黃破血行氣,且能引藥入經(jīng),直達(dá)病所;生姜溫胃氣以助生化,且助吳茱萸、桂枝以溫經(jīng)散寒,與甘草尚能調(diào)和諸藥,顧護(hù)胃氣,兼為使藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)氣活血、溫陽(yáng)散寒之功。人體督脈總領(lǐng)一身之陽(yáng),是為“陽(yáng)脈之?!保鹩跁?huì)陰,并于脊里,上風(fēng)府,自頸椎巡行而過(guò),以撥法治療可溫通經(jīng)絡(luò),并能祛風(fēng)散寒、舒筋止痛;揉法松解皮下粘連,活血化瘀,從而暢通局部氣血運(yùn)行通道;扣擊陽(yáng)性反應(yīng)區(qū)以振奮督脈陽(yáng)氣,驅(qū)邪外出。中醫(yī)認(rèn)為“動(dòng)則生陽(yáng)”,《類經(jīng)》曾云“搖筋骨、動(dòng)肢節(jié),以利氣血” ?[10] ,積極而有效的練功活動(dòng),可以促進(jìn)全身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),加速氣血流通、損傷愈合、并能預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連,有效緩解局部疼痛,有助于肢體恢復(fù)正常功能活動(dòng)。手法治療與練功活動(dòng)相得益彰,配合方藥共同完成溫陽(yáng)散寒,補(bǔ)氣活血之功效。

        二診患者訴口干,減吳茱萸至15 g,減桂枝至12 g,加麥冬8 g甘寒生津,兼制吳、桂燥烈之性,予陳皮6 g、炒白術(shù)6 g健脾益氣,納食增加,口不苦,此為正氣來(lái)復(fù),氣機(jī)條暢之象,然此時(shí)正氣趨外未曾內(nèi)守,豆面黏滑之物服之難于運(yùn)化,恐增正氣空耗之嫌,故囑忌食。三診時(shí)共服藥18劑盡,患者言通身輕快,頸肩酸痛減輕,遂守方再予10劑,然患者病程日久,故囑其堅(jiān)持練功活動(dòng)2月以上,并加做頸項(xiàng)前屈后伸,左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)及前伸后縮動(dòng)作,待全身氣血陰陽(yáng)調(diào)和,則“正氣存內(nèi),邪不可干”,防治結(jié)合,以減少日后再發(fā)幾率,現(xiàn)患者病情平穩(wěn),未訴余不適。

        4 小結(jié)

        CSR的發(fā)生與局部氣血關(guān)系的動(dòng)態(tài)失衡密切相關(guān),治療時(shí)應(yīng)當(dāng)秉承整體觀念,充分采納病情資料,嚴(yán)格貫徹補(bǔ)養(yǎng)氣血、筋骨并重、內(nèi)外兼治、動(dòng)靜結(jié)合的治療原則,既要重視局部的病損變化,又要重視臟腑、氣血的盛衰,盡早實(shí)現(xiàn)對(duì)病損部位功能狀態(tài)的干預(yù),與此同時(shí)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持醫(yī)患合作,配合正確持續(xù)的功能鍛煉可達(dá)到“戶樞不螻”之效,以方藥、手法及練功等多種治療方式有機(jī)結(jié)合可取得滿意的臨床效果。

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        (收稿日期:2023-07-27 編輯:徐 雯)

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