[摘要]"目的"探討中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（intrahepatic"cholestasis"of"pregnancy，ICP）的效果及安全性。"""""方法"回顧性分析2020年1月至2022年6月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的151例ICP患者的臨床資料。按照治療方案的不同，將所有患者分為對照組（100例）和觀察組（51例）。對照組患者給予基礎(chǔ)療法，即熊去氧膽酸膠囊+注射用腺苷蛋氨酸；觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予茵陳蒿湯加減方煎服，療程為1周。比較兩組患者的實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)、瘙癢情況、母嬰結(jié)局及安全性。結(jié)果"治療后，兩組患者的血清總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽汁酸水平和瘙癢評分均顯著低于本組治療前，且觀察組顯著低于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者的瘙癢緩解率顯著高于對照組，瘙癢控制時(shí)間顯著短于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者的剖宮產(chǎn)、羊水渾濁、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著低于對照組，終止妊娠時(shí)的孕齡顯著高于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組圍產(chǎn)兒的臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速比值顯著低于本組治療前，且觀察組顯著低于對照組（Plt;0.05）。兩組患者治療過程中均未發(fā)生藥物過敏反應(yīng)，也無胎盤早剝或死胎等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論"相較于單一的西醫(yī)療法，中西醫(yī)結(jié)合治療ICP效果更好，可很大程度改善血清膽汁酸、膽紅素和肝酶水平，減輕瘙癢，改善母嬰結(jié)局，副作用小，具有良好安全性。

[關(guān)鍵詞]"妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積；中西醫(yī)結(jié)合；茵陳蒿湯；母嬰結(jié)局

[中圖分類號]"R714.255""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.002

Effect"of"integrated"traditional"Chinese"medicine"and"western"medicine"in"the"treatment"of"intrahepatic"cholestasis"of"pregnancy

TANG"Yuxiang，"ZHAO"Wenbin

Department"of"Obstetrics，"Affiliated"Hospital"of"Hangzhou"Normal"University，"Hangzhou"310000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"efficacy"and"safety"of"integrated"traditional"Chinese"and"western"medicine"in"the"treatment"of"intrahepatic"cholestasis"of"pregnancy"（ICP）."Methods"Clinical"data"of"151"pregnant"women"with"ICP"received"treatment"at"Affiliated"Hospital"of"Hangzhou"Normal"University"from"January"2020"to"June"2022"were"retrospectively"analyzed."According"to"the"differences"in"treatment"plans，"all"patients"were"divided"into"control"group"（100"cases）"and"observation"group"（51"cases）."Control"group"received"basic"therapy，"including"ursodeoxycholic"acid"capsules"and"adenosylmethionine"for"injection."Observation"group"was"given"Yinchenhao"decoction"with"modified"for"one"week"on"the"basis"of"treatment"in"control"group."Serum"indicators"of"laboratories，"itching"status，"maternal"and"infant"outcomes，"and"safety"between"two"groups"were"compared."Results"After"treatment，"serum"total"bilirubin，"alanine"transaminase，"aspartate"transaminase，"total"bile"acid"levels，"itching"score"in"two"groups"were"significantly"lower"than"those"before"treatment，"and"observation"group"was"lower"than"control"group"（Plt;0.05）."Itch"relief"rate"in"observation"group"was"significantly"higher"than"that"in"control"group，"and"itch"control"time"in"observation"group"wasnbsp;significantly"shorter"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."Incidence"rate"of"cesarean"section，"amniotic"fluid"turbidity"and"postpartum"hemorrhage"in"observation"group"were"significantly"lower"than"those"in"control"group，"and"gestational"age"at"termination"of"pregnancy"in"observation"group"was"significantly"higher"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."After"treatment，"ratio"of"peak"systolic"and"end"diastolic"flow"velocity"of"the"umbilical"artery"in"two"groups"were"significantly"lower"than"that"before"treatment，"and"observation"group"was"lower"than"control"group"（Plt;0.05）."No"drug"allergic"reactions"occurred"during"treatment"of"two"groups，"and"there"were"no"serious"complications"such"as"placental"abruption"or"stillbirth."Conclusion"Compared"to"a"single"western"medicine"therapy，"combination"of"Chinese"and"western"medicine"has"a"better"effect"on"treating"ICP."It"can"greatly"improve"levels"of"serum"bile"acids，"bilirubin"and"liver"enzymes，"reduce"itching，"and"improve"maternal"and"infant"outcomes."It"has"minimal"side"effects，"and"has"good"safety.

[Key"words]"Intrahepatic"cholestasis"of"pregnancy;"Integrated"traditional"Chinese"and"western"medicine;"Yinchenhao"decoction;"Maternal"and"infant"outcomes

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（intrahepatic"cholestasis"of"pregnancy，ICP）常并發(fā)于孕晚期，其常見癥狀包括皮膚瘙癢、黃疸、胃腸道反應(yīng)等，可伴隨膽酸水平升高、肝酶等生化指標(biāo)異常，甚至造成胎兒突然死亡[1]。因此，尋求安全有效的治療方法至關(guān)重要，但仍尚無特效藥物能完全治愈ICP[2]。《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》[3]推薦ICP的治療包括一、二線藥物：熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸，輔以其他治療。然而，對一些重癥或難治性ICP患者，這些治療方法的效果并不理想[4]。中醫(yī)理論將ICP歸為“黃疸”范疇，近年來，以中醫(yī)理論指導(dǎo)ICP診療已成為研究熱點(diǎn)[5]。本研究將茵陳蒿湯加減方和主流西藥聯(lián)合用于醫(yī)治ICP，以探究中西醫(yī)結(jié)合治療該病的實(shí)用價(jià)值。

1""資料與方法

1.1""一般資料

回顧性分析2020年1月至2022年6月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的151例ICP患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》[3]，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示總膽汁酸（total"bile"acids，TBA）≥10μmol/L，并排除可導(dǎo)致TBA異常的其他疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICP診斷，具有完整的病史、分娩情況及藥物使用記錄等；"""②年齡≥18歲，單胎妊娠；③嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)則用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在慢性肝膽疾病和/或其他病毒感染的病例；②妊娠前180d或妊娠期間使用過可導(dǎo)致膽汁酸異?；蚋喂δ墚惓Ｋ幬锏牟±虎弁瑫r(shí)患有高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)的其他并發(fā)癥的病例；④療程不足1周即分娩或提前離院，或分娩前失訪者。按照治療方案的不同，將所有患者分為對照組（100例）和觀察組（51例）。對照組患者年齡19～40歲，平均（28.81±5.42）歲；孕齡22～38周，平均（33.66±3.05）周；經(jīng)產(chǎn)婦44例，初產(chǎn)婦56例。觀察組患者年齡19～39歲，平均（29.16±4.45）歲；孕齡22～38周，平均（32.68±3.26）周；經(jīng)產(chǎn)婦24例，初產(chǎn)婦27例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已通過杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：2019（倫02）-HS-08]，患者均簽署知情同意書。

1.2""治療方法

對照組患者不間斷口服熊去氧膽酸膠囊，每日3次，每次250mg，同時(shí)予注射用腺苷蛋氨酸治療，該針劑1g加入5%葡萄糖注射液500ml，每日1次靜脈滴注。根據(jù)臨床需要，患者同時(shí)接受吸氧、補(bǔ)液等其他對癥支持治療。

觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予茵陳蒿湯加減方煎服。藥方由黃芩12g、制大黃6g、當(dāng)歸9g、茯苓12g、白術(shù)9g、黨參12g、炙升麻9g、茵陳30g、焦山梔15g等配伍而成。患者每日1劑，分兩次服用本方湯劑，每次150ml。療程為1周。

1.3""觀察指標(biāo)

1.3.1""實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)""治療前，檢測患者的血清總膽紅素（total"bilirubin，TBil）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine"transaminase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate"aminotransferase，AST）、TBA指標(biāo)。治療滿1個療程的3d內(nèi)再次檢測以上指標(biāo)。

1.3.2""瘙癢情況""分別對治療前后的瘙癢程度進(jìn)行評分，計(jì)算瘙癢緩解率和瘙癢控制時(shí)間。瘙癢癥狀程度評分基于文獻(xiàn)：無瘙癢（0分）、輕微瘙癢無需手撓（1分）、中度瘙癢需短時(shí)間手撓后可緩解（2分）、嚴(yán)重瘙癢須反復(fù)手撓才可緩解（3分）、極度瘙癢且經(jīng)反復(fù)手撓依然無法緩解（4分）[6]。

1.3.3""母體結(jié)局""記錄陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩、羊水渾濁、產(chǎn)后出血情況和終止妊娠時(shí)的孕齡。

1.3.4""圍產(chǎn)兒結(jié)局""在胎兒治療前后進(jìn)行超聲檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，得出臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速比值（peak"systolic/end"diastolic"flow"velocity，S/D）。

1.3.5""安全性評價(jià)""記錄不良反應(yīng)，以此評價(jià)治療安全性。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。使用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，將通過正態(tài)分布檢驗(yàn)的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；對未通過檢驗(yàn)的非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的血清TBil、ALT、AST和TBA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者的血清TBil、ALT、AST和TBA水平均顯著低于本組治療前，且觀察組顯著低于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者的瘙癢情況比較

治療前，兩組患者的瘙癢評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者的瘙癢評分均顯著低于本組治療前，且觀察組顯著低于對照組（Plt;0.05），見表2。觀察組患者的瘙癢緩解率顯著高于對照組[88.1%（37/42）vs.60.8%（48/79），χ2=9.804，Plt;0.001]。觀察組患者的瘙癢控制時(shí)間顯著短于對照組[（6.81±2.09）d"vs.（7.90±1.80）d，t=2.863，Plt;0.001]。

2.3""兩組患者的母體結(jié)局比較

觀察組患者的剖宮產(chǎn)、羊水渾濁、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著低于對照組（Plt;0.05），見表3。觀察組患者終止妊娠時(shí)的孕齡顯著高于對照組[（37.63±1.26）周"vs.（36.94±0.98）周，t=3.739，Plt;0.001]。

2.4""兩組圍產(chǎn)兒治療前后的臍動脈S/D比較

治療前，兩組圍產(chǎn)兒的臍動脈S/D比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組圍產(chǎn)兒的臍動脈S/D均顯著低于本組治療前，且觀察組顯著低于對照組（Plt;0.05），見表4。

2.5""藥物安全性

觀察組患者治療過程中有2例出現(xiàn)上腹不適感，2例出現(xiàn)惡心反應(yīng)，2例出現(xiàn)稀糊便，以上不良反應(yīng)判定為輕度，且癥狀未經(jīng)特殊干預(yù)自行緩解。對照組患者治療過程中有4例出現(xiàn)上腹部不適，6例出現(xiàn)惡心反應(yīng)，同樣，這些不良反應(yīng)判定為輕度，且癥狀能自行緩解。兩組患者治療過程中均未發(fā)生藥物過敏反應(yīng)，也無胎盤早剝或死胎等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3""討論

ICP是孕期常見的難治性疾病，可嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康，引發(fā)各種妊娠不良結(jié)局。ICP起病機(jī)制可能與妊娠期體內(nèi)的激素、免疫、內(nèi)環(huán)境改變有關(guān)，但病因研究仍處于探索階段，尚未完全闡明。有研究表明妊娠時(shí)母體的雌激素水平升高，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性改變，使水分經(jīng)毛細(xì)血管自膽汁內(nèi)滲出，引起膽汁逐漸濃縮和膽酸排泄受阻。此外，高水平雌激素可降低鈉泵活性，引起供能不足和膽酸通透性發(fā)生變化，進(jìn)而影響膽汁流出，造成膽汁淤積于肝內(nèi)膽管中，反流入血的膽汁酸最終導(dǎo)致ICP的發(fā)生[7-8]。還有研究認(rèn)為低硒水平和遺傳因素可能與ICP的發(fā)生具有一定相關(guān)性[9]。ICP特點(diǎn)之一是血清膽汁酸水平的異常升高，高濃度膽汁酸造成胎盤絨毛血管發(fā)生血管平滑肌強(qiáng)烈收縮，由此引發(fā)臍帶血流灌注不足，進(jìn)而影響胎兒氧代謝，最終導(dǎo)致胎兒與缺氧相關(guān)的圍產(chǎn)兒不良預(yù)后發(fā)生[10]。

在ICP的基本治療措施中，利膽及護(hù)肝是至關(guān)重要的。熊去氧膽酸被廣泛用于治療ICP，其擁有免疫調(diào)節(jié)、控制炎癥、保護(hù)細(xì)胞等多種作用機(jī)制，可減少血液中肝毒性膽汁酸含量以保護(hù)膽管，從而有助于緩解癥狀、改善肝功能，且具有良好的母嬰安全性[11-12]。另外，S-腺苷蛋氨酸在ICP的治療中也發(fā)揮重要作用。該物質(zhì)參與磷脂酰膽堿的合成，不僅對肝細(xì)胞的組成和膜流動性產(chǎn)生影響，還通過增加甲基化作用和激素代謝產(chǎn)物的膽汁排泄，有效防止肝內(nèi)膽汁淤積。因此使用S-腺苷蛋氨酸對改善皮膚瘙癢、黃疸癥狀及妊娠結(jié)局具有積極效果[13-14]。

我國中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，將其歸為“黃疸”范疇。根據(jù)中醫(yī)理論，其病機(jī)主要為“陰虛血燥、濕熱內(nèi)蘊(yùn)”。因此，治療應(yīng)以“滋陰養(yǎng)血、清熱利膽”為主。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療ICP可取得更好的效果[15-16]。本研究基于常規(guī)西醫(yī)治療手段，將中醫(yī)名方“茵陳蒿湯”加入治療。該方劑由茵陳、制大黃、白術(shù)、黨參等多味中藥組成，具有利膽退黃、清熱利濕的功效，與中醫(yī)辨證施治的理念相符[17-18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的肝功能相關(guān)指標(biāo)及皮膚瘙癢癥狀較本組治療前好轉(zhuǎn)，且觀察組好轉(zhuǎn)較對照組顯著，說明兩組治療方法均有保護(hù)ICP患者肝功能、增強(qiáng)肝組織代謝能力及有效緩解瘙癢癥狀的作用，且觀察組的效果更優(yōu)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者終止妊娠時(shí)的孕齡顯著高于對照組，剖宮產(chǎn)、羊水渾濁、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著低于對照組，說明中西醫(yī)聯(lián)合療法利于延長分娩孕周，改善妊娠結(jié)局和預(yù)后。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組圍產(chǎn)兒治療后的臍動脈S/D顯著低于對照組，說明茵陳蒿湯能起到改善胎兒血供、降低圍產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的作用。茵陳蒿湯可顯著提高ICP的治療效果，改善妊娠結(jié)局，同時(shí)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較高[19-20]。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療ICP與單純的西醫(yī)藥物相比，可取得更滿意的效果。不僅能保護(hù)患者的肝功能，提高肝臟代謝能力，還可顯著緩解孕婦癥狀，減少圍產(chǎn)不良結(jié)局的發(fā)生，同時(shí)具備良好的安全性，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡珊，"熊光武."妊娠膽汁淤積癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]."重慶醫(yī)學(xué)，"2019，"48（21）："135–140.

[2] 洪小恒，"鄺小玲，"周燕，"等."妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對胎兒不良結(jié)局的影響及危險(xiǎn)因素探討[J]."醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，"2020，"33（5）："105–106.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組."妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）[J]."中華婦產(chǎn)科雜志，"2015，"31（7）："481–485.

[4] 潘玨蓉，"蒙文霞，"葉云飛."谷胱甘肽聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的效果[J]."中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，"2019，"16（9）："96–99.

[5] 王淑平，"李坤寅，"邵芷若，"等."茵陳蒿湯治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥大鼠的動物實(shí)驗(yàn)研究[J]."中藥新藥與臨床藥理，"2020，"31（12）："34–39.

[6] 徐琳，"徐慧文，"汪蘇杭."十二項(xiàng)目瘙癢量表的漢化及信效度評價(jià)[J]."護(hù)理學(xué)雜志，"2019，"34（16）："30–33.

[7] 吳秋萍."妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的藥物治療[J]."實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，"2002，"18（1）："9–11.

[8] 李歡，"邵勇."妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的研究進(jìn)展[J]."現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，"2019，"35（13）："1984–1987.

[9] 馮俊英，"王樂霞，"劉嵐，"等."硒鋅攝入量，"肝膽疾病與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的相關(guān)性研究[J]."現(xiàn)代消化及介入診療，"2019，"25（12）："1440–1442.

[10] 明丹，nbsp;劉海霞，"趙月霞，"等."妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦血清總膽汁酸，"谷草轉(zhuǎn)氨酶水平與胎兒生長發(fā)育的相關(guān)性研究[J]."中國婦幼保健，"2019，"34（8）："43–45.

[11] 李俠，"肖維."丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合熊去氧膽酸對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者膽汁酸，"肝功能及妊娠結(jié)局的影響[J]."中國肝臟病雜志（電子版），"2019，"11（4）："60–65.

[12] 肖俊，"張宇驕，"傅曉冬."熊去氧膽酸聯(lián)合茵陳制劑治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的有效性及母嬰結(jié)局的Meta分析[J]."中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，"2019，"11（5）："83–89.

[13] 杜阿帥，"湯正明."綜合治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效觀察[J]."貴州醫(yī)藥，"2019，"43（1）："74–75.

[14] 江杰妮，"李佳平，"陳小鳳，"等."妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥藥物治療機(jī)制及進(jìn)展[J]."中國婦幼健康研究，"2019，"30（3）："123–126.

[15] 曹敏."用中西醫(yī)結(jié)合療法治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響[J]."當(dāng)代醫(yī)藥論叢，"2019，"17（9）："108–109.

[16] 薄玲."清熱利濕、疏肝利膽方聯(lián)合西藥治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效及對患者妊娠結(jié)局的影響[J]."中國醫(yī)師雜志，"2020，"22（1）："137–140.

[17] 楊艷芳，"刁曉娣，"趙蘊(yùn)芝，"等."茵陳蒿湯治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥30例臨床分析[J]."新中醫(yī)，"2013，"45（2）："71–74.

[18] 鄭麗春."利膽湯聯(lián)合西藥治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征臨床觀察[J]."中醫(yī)臨床研究，"2019，"11（18）："147–149.

[19] 汪芬，"楊春玲，"金彩鳳，"等."茵陳加味湯聯(lián)合基礎(chǔ)西藥治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床療效[J]."中華中醫(yī)藥學(xué)刊，"2019，"37（12）："224–227.

[20] 陳文增，"熊智慧，"洪秋慧，"等."加味茵陳蒿湯聯(lián)合S-腺苷蛋氨酸對ICP的臨床療效及血清TBA，"IL-17，"TGF-β水平的影響[J]."浙江醫(yī)學(xué)，"2020，"42（22）："2439–2424.

（收稿日期：2023–04–16）

（修回日期：2024–04–01）