余情瑤 張昕 楊雪梅
摘要? 目的:觀察急性主動脈夾層病人急診診斷延遲情況,并分析其影響因素。方法:回顧性選取2020年6月—2022年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的168例急性主動脈夾層病人,根據(jù)病人急診診斷延遲情況分為延遲組(113例)與未延遲組(55例)。記錄兩組病人臨床資料、實驗室指標(biāo),采用Logistic回歸分析急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素。結(jié)果:168例急性主動脈夾層病人中出現(xiàn)急診診斷延遲113例,占67.26%。延遲組女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、有心臟手術(shù)史占比高于未延遲組(P<0.05),肌鈣蛋白水平高于未延遲組(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、心臟手術(shù)史、肌鈣蛋白水平升高是急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素(P<0.05)。結(jié)論:急性主動脈夾層病人急診診斷延遲比例較高,女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、有心臟手術(shù)史、心電圖異常、肌鈣蛋白水平升高的病人更易出現(xiàn)急診診斷延遲情況,臨床應(yīng)針對上述風(fēng)險因素制定相應(yīng)策略,以預(yù)防或減少急診診斷延遲情況的發(fā)生。
關(guān)鍵詞? 急性主動脈夾層;急診;診斷延遲;影響因素
doi:10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.033
急性主動脈夾層具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速等
基金項目? 成都市醫(yī)學(xué)科研課題(No.2018108)
通訊作者? 張昕,E-mail:soszhangxin@163.com
引用信息? 余情瑤,張昕,楊雪梅.急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2024,22(11):2084-2087.
特點,在心血管疾病中,其病死率僅次于急性心肌梗死,是一種極為復(fù)雜且兇險的心胸外科疾?。?]。由于急性主動脈夾層首發(fā)癥狀多樣,臨床診斷較為困難。據(jù)統(tǒng)計,急性主動脈夾層發(fā)病后24 h內(nèi)診斷率不足40%,首次診斷誤診率約30%,部分病人病死后經(jīng)尸檢才明確診斷[2-3]。若未能及時給予有效的治療,急性主動脈夾層病人病死率以每小時1%~2%的速度增長,24 h內(nèi)病死率超30%[4]。因此,早期識別急性主動脈夾層十分必要?,F(xiàn)階段,國內(nèi)外尚無相關(guān)指南推薦的急性主動脈夾層診斷時間窗,但公認(rèn)診斷時間越短越好。由于不同地區(qū)醫(yī)療資源、技術(shù)設(shè)備存在一定差異,急性主動脈夾層的診斷時間也存在不同程度延遲。本研究收集2020年6月—2022年6月我院168例急性主動脈夾層病人臨床資料,旨在分析急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的相關(guān)因素,以期為快速識別急性主動脈夾層提供參考。
1? 資料與方法
1.1? 一般資料
回顧性納入2020年6月—2022年6月我院收治的168例急性主動脈夾層病人的臨床資料,男116例,女52例;年齡49~76(61.43±6.21)歲;體質(zhì)指數(shù)19~30(25.63±2.16)kg/m2;Stanford分型:A型61例,B型107例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號:倫理字2019000106號)。
1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn):1)急性主動脈夾層符合《外科學(xué)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)經(jīng)磁共振血管造影、全主動脈計算機斷層掃描血管造影檢查確診;3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):1)慢性主動脈夾層;2)創(chuàng)傷性主動脈夾層;3)合并主動脈瘤;4)馬凡綜合征引起的主動脈夾層;5)入院時意識不清、昏迷者。
1.3? 方法
1.3.1? 臨床資料收集
詳細(xì)記錄病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、Stanford分型(A型、B型)、轉(zhuǎn)診情況、心電圖檢查結(jié)果、心臟手術(shù)史、吸煙史[吸煙指數(shù)(每日吸煙支數(shù)×吸煙年限)≥200視為有吸煙史]、飲酒史(女性平均每日飲酒量>20 g,男性平均每日飲酒量>40 g,且飲酒時間超過1個月;或每個月飲酒次數(shù)≥1次,且持續(xù)時間超過半年視為有飲酒史)、糖尿?。鄯稀?型糖尿病基層診療指南(實踐版·2019)》[6]中糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)]、高血壓[符合《高血壓基層診療指南(實踐版·2019)》[7]中高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)]。
1.3.2? 實驗室指標(biāo)
入院時,采集病人靜脈血5 mL,置于含有抗凝劑的試管中充分搖勻后待測,采用血細(xì)胞分析儀(貝克曼)測定血小板、白細(xì)胞計數(shù)、D-二聚體水平;采用凝血分析儀(普朗)測定凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間水平;采用電化學(xué)發(fā)光法測定肌鈣蛋白水平[8]。
1.4? 急診診斷延遲標(biāo)準(zhǔn)
病人存在下肢缺血、腸系膜缺血、腎缺血等典型癥狀,且經(jīng)磁共振血管造影、全主動脈計算機斷層掃描血管造影、主動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)存在假腔、真腔、分離內(nèi)膜片,將發(fā)病24 h內(nèi)仍未確診的病人視為急診診斷延遲。根據(jù)是否出現(xiàn)急診診斷延遲分為延遲組與未延遲組。
1.5? 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗;定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,采用χ2檢驗;采用Logistic回歸分析急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2? 結(jié)? 果
2.1? 兩組臨床資料比較
168例急性主動脈夾層病人中急診診斷延遲113例(67.26%)。延遲組女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、有心臟手術(shù)史占比高于未延遲組(P<0.05);兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、Stanford分型、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。
2.2? 兩組實驗室指標(biāo)比較
延遲組肌鈣蛋白水平高于未延遲組(P<0.05);兩組血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、D-二聚體、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。
2.3? 急性主動脈夾層病人急診診斷延遲影響因素的Logistic回歸分析
以性別、轉(zhuǎn)診情況、心電圖檢查結(jié)果、心臟手術(shù)史、肌鈣蛋白作為自變量并賦值(見表3),將急性主動脈夾層病人急診診斷延遲情況作為因變量(延遲=1,未延遲=0),進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、心臟手術(shù)史、肌鈣蛋白水平升高是急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素(P<0.05)。詳見表4。
3? 討? 論
急性主動脈夾層主要是由于主動脈血流動力學(xué)異常與主動脈中膜結(jié)構(gòu)異常相互作用所致,可導(dǎo)致病人多器官血液灌注不足,造成心力衰竭、心功能不全等,對病人生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[9-10]。Nienaber等[11]認(rèn)為,急性主動脈夾層發(fā)病至診斷時間<4 h屬于早期診斷,4~24 h為及時診斷,超過24 h則屬于晚期診斷。延遲診斷會錯失急性主動脈夾層病人最佳治療時機,影響治療效果,不利于病人預(yù)后。因此,積極探尋影響急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的相關(guān)因素,對早期診斷、盡早治療具有積極意義。
本研究對比延遲組與非延遲組臨床資料及實驗室指標(biāo)后進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、心臟手術(shù)史、肌鈣蛋白水平升高是急性主動脈夾層病人急診診斷延遲的影響因素。1)女性:有研究指出,急性主動脈夾層女性病人年齡明顯高于男性病人,約50%的女性病人年齡超過70歲,而高齡病人可能存在認(rèn)知障礙、語言障礙等,難以向醫(yī)生準(zhǔn)確描述自身患病情況,不利于疾病快速診斷[12]。此外,女性病人中胸腔積液、精神狀態(tài)改變、昏迷等非典型表現(xiàn)更為多見,進(jìn)一步延長診斷時間。2)轉(zhuǎn)診:由于各地區(qū)間醫(yī)療資源分配不均,加之急性主動脈夾層較為罕見,大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏對該病的??圃\療經(jīng)驗,能夠獨立開展急性主動脈夾層診療的多集中在大醫(yī)療中心,這便導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以快速明確診斷,需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院,明顯增加診斷時間,造成診斷延遲[13-14]。3)心電圖檢查結(jié)果異常:急性主動脈夾層病人心電圖異常可能是由于疾病導(dǎo)致低血壓或冠狀動脈狹窄所致,也可能與病人本身存在心臟疾病史相關(guān)。相關(guān)研究指出,約30%的急性主動脈夾層病人心電圖異常,尤其是類似急性冠脈綜合征的心電圖改變,易誤導(dǎo)醫(yī)師作出錯誤診斷,導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)闹委煟?5]。此外,與正常心電圖病人相比,異常心電圖的急性主動脈夾層病人多合并急性腎衰竭、心肌梗死、心肌缺血、低血壓等多種并發(fā)癥,會對鑒別診斷產(chǎn)生不利影響,造成診斷延遲[16]。4)心臟手術(shù)史:大樣本統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),急性主動脈夾層病人的典型癥狀為突發(fā)性背部或胸部劇烈疼痛,而具有心臟手術(shù)史的病人由于術(shù)后心臟交感神經(jīng)受損,疼痛敏感性降低,難以察覺疼痛癥狀,往往難以在發(fā)病早期進(jìn)入醫(yī)院就診,進(jìn)而延誤診斷時機[17-18]。5)肌鈣蛋白水平升高:有研究指出,急性主動脈夾層病人累及冠狀動脈時,可能干擾心肌供血、供氧,導(dǎo)致心肌細(xì)胞產(chǎn)生缺氧性損傷,致使心肌蛋白水平升高[19]。而肌鈣蛋白是心肌損傷的特異性指標(biāo)和敏感性指標(biāo),是急性冠脈綜合征危險分層、診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo),因此,高肌鈣蛋白水平病人首診極易誤診為心肌梗死或急性冠脈綜合征;此外,手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、肺栓塞等也可能間接引起心肌細(xì)胞損傷,升高肌鈣蛋白水平,進(jìn)一步影響診斷準(zhǔn)確性,造成誤診和診斷延遲[20]。對此建議,臨床需普及急救相關(guān)知識,增加公眾對急性主動脈夾層的了解,一旦發(fā)生胸背部疼痛、呼吸困難、肢體麻木等典型癥狀應(yīng)及時就醫(yī);同時,應(yīng)警惕急性主動脈夾層的發(fā)生,即使心電圖出現(xiàn)類似急性冠狀動脈綜合征樣改變、肌鈣蛋白升高等也不排除急性主動脈夾層的可能,必要時行CT血管造影檢查以確診,并優(yōu)化院內(nèi)綠色通道,完善協(xié)同救治體系,實現(xiàn)高效轉(zhuǎn)診、快速診斷。
綜上所述,急性主動脈夾層病人急診診斷延遲比例較高,女性、轉(zhuǎn)診、心電圖檢查結(jié)果異常、有心臟手術(shù)史、心電圖異常、肌鈣蛋白水平升高的病人更易出現(xiàn)急診診斷延遲情況,臨床應(yīng)重點關(guān)注存在上述因素的病人,完善相關(guān)檢查,早期明確診斷并給予積極的治療。
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(收稿日期:2023-01-10)
(本文編輯郭懷印)