陳保增 馮明靜 由文文 張云 左兆凱 王彥哲

摘要? 目的：觀察麝香保心丸聯(lián)合增強型體外反搏治療冠狀動脈微血管疾病的臨床療效及對血管內(nèi)皮功能的影響。方法：選取2022年3月—2022年12月在山東第一醫(yī)科大學附屬聊城市第二人民醫(yī)院就診的冠狀動脈微血管疾病病人78例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組39例。對照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組基礎上加用麝香保心丸及增強型體外反搏治療。觀察兩組治療前后中醫(yī)證候評分變化、血管內(nèi)皮功能［一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）］、心肌斷層顯像變化，比較兩組臨床療效。結(jié)果：治療后，觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組（P＜0.05）。觀察組臨床療效總有效率為87.18%，高于對照組的64.10%（P＜0.05）。觀察組治療后血清ET-1、AngⅡ水平低于對照組，血清NO水平高于對照組，左室放射性異常積分、靶心圖缺損范圍小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：麝香保心丸聯(lián)合增強型體外反搏治療可改善冠狀動脈微血管疾病病人臨床癥狀，改善血管內(nèi)皮功能，改善心肌供血不足，提高臨床療效。

關鍵詞? 冠狀動脈微血管疾??；麝香保心丸；增強型體外反搏；血管內(nèi)皮功能；心肌斷層顯像

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.019

Effect of Shexiang Baoxin Pill Combined with Enhanced External Counterpulsation for the Treatment of Coronary Microvascular Disease and Its Influence on Vascular Endothelial Function

CHEN Baozeng， FENG Mingjing， YOU Wenwen， ZHANG Yun， ZUO Zhaokai， WANG Yanzhe

The Second People′s Hospital of Liaocheng， Liaocheng 252600， Shandong， China

Corresponding Author? FENG Mingjing， E-mail： mingjing3484@sina.com

Abstract? Objective：To observe the clinical efficacy of Shexiang Baoxin pill combined with enhanced external counterpulsation in the treatment of coronary microvascular disease and its influence on vascular endothelial function.Methods：Seventy-eight patients with coronary microvascular disease（CMVD） were selected and divided into observation group and control group according to random number table method，with 39 cases in each group.The control group was treated with conventional western medicine，and the observation group was treated with Shexiang Baoxin pill and enhanced external counterpulsation.The changes of traditional Chinese medicine（TCM） syndrome score，vascular endothelial function［nitric oxide（NO），endothelin-1（ET-1），serum angiotensin Ⅱ（AngⅡ）］ and myocardial tomography before and after treatment were observed in the two groups.The clinical efficacy of the two groups were compared.Results：After treatment，the TCM syndrome score of the observation group was lower than that of the control group（P＜0.05）.The total clinical effective rate of the observation group was 87.18%，which was higher than that of the control group（64.10%，P＜0.05）.After treatment，the serum ET-1 and AngⅡ levels in the observation group were lower than those in the control group，the serum NO level was higher than that in the control group，the abnormal scores of left ventricular radioactivity and the scope of bullseye map defect were lower than those in the control group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Shexiang Baoxin pill combined with enhanced external counterpulsation can improve the clinical symptoms of patients with coronary microvascular disease，vascular endothelial function，and myocardial blood supply insufficiency，and clinical efficacy.

Keywords? coronary microvascular disease; Shexiang Baoxin pill; enhanced external counterpulsation; vascular endothelial function; myocardial tomography

當代社會伴隨人們飲食結(jié)構以及生活方式的改變，冠心病發(fā)病率逐年升高，雖然冠狀動脈介入技術也

通訊作者? 馮明靜，E-mail：mingjing3484@sina.com

引用信息? 陳保增，馮明靜，由文文，等.麝香保心丸聯(lián)合增強型體外反搏治療冠狀動脈微血管疾病的療效及對血管內(nèi)皮功能的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2022-2027.

在同步高速發(fā)展，但有些問題是冠狀動脈介入所解決不了的，比如冠狀動脈微血管疾?。╟oronary microvascular disease，CMVD），由于其對病人預后的深遠影響，越來越受到人們的重視。CMVD致病因素復雜多樣，其主要發(fā)病機制為冠狀前小動脈和小動脈的結(jié)構與功能發(fā)生異常改變，導致心絞痛發(fā)作或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征［1］。歐洲一項研究曾對11 223例穩(wěn)定型心絞痛病人進行了長達7.5年的長期隨訪，研究顯示，入院后病人均完善冠狀動脈造影檢查，有近2/3的女性和1/3的男性病人冠狀動脈無明顯意義狹窄，但無論病人性別，雖然冠狀動脈造影顯示正?；驔]有阻塞性冠狀動脈病變，遠期心血管事件及全因死亡率卻遠遠高于對照人群，推測造成這種不良預后的最主要的原因可能就是CMVD［2-4］。臨床治療中，部分病人有心肌供血不足的癥狀，但冠狀動脈造影卻顯示冠狀動脈非阻塞性病變，在這類病人中，有45%～60%的病人合并有CMVD［5］，目前介入方法對此疾病沒有解決方法，臨床治療主要是以改善生活方式、控制危險因素以及傳統(tǒng)藥物治療為主，治療效果欠佳［6-7］。

CMVD最主要的癥狀就是胸痛，屬于中醫(yī)學“胸痹心痛”范疇，常規(guī)西藥很難取得理想的效果，而中醫(yī)藥可作用于多靶點，有助于保護病人血管內(nèi)皮功能、改善微循環(huán)、建立側(cè)支循環(huán)、改善缺血心肌的供血以及緩解臨床癥狀［8-10］。麝香保心丸源自宋代著名方書《太平惠民和劑局方》，是常用的心血管領域中成藥，除了有急救效果之外，還具有擴張冠狀動脈、抑制血管內(nèi)皮炎癥、保護血管內(nèi)皮、穩(wěn)定斑塊、促進新生血管形成的作用，并且作用途徑廣、靶點多，除了常規(guī)冠心病的治療外，對CMVD的治療也具有顯著的優(yōu)勢［11］。增強型體外反搏（EECP）為無創(chuàng)的心電門控式循環(huán)輔助裝置。規(guī)范的EECP治療可以降低內(nèi)皮素-1（ET-1）、血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、超敏C反應蛋白等炎性因子水平，改善血管內(nèi)皮功能、微循環(huán)，增加心肌灌注量［12-13］。本研究對CMVD病人采用麝香保心丸聯(lián)合EECP治療，觀察其治療效果以及對血管內(nèi)皮功能的影響。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2022年3月—2022年12月在我院就診的CMVD病人78例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組39例。兩組一般資料比較差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究獲得山東第一醫(yī)科大學附屬聊城市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2? 診斷標準

1.2.1? 西醫(yī)診斷標準

符合《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》［14］中CMVD診斷標準：1）主要或僅由勞力誘發(fā)的典型心絞痛癥狀，胸痛持續(xù)時間常大于10 min，硝酸甘油治療效果不佳；2）具有如下至少1項心肌缺血的客觀證據(jù)但負荷超聲心動圖檢查無節(jié)段性室壁運動異常：自發(fā)或勞力誘發(fā)的典型胸痛伴隨心電圖ST段壓低、心肌負荷單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）顯示可逆性的心肌灌注缺損、多普勒超聲或心血管磁共振成像（CMR）檢查發(fā)現(xiàn)負荷相關的冠狀動脈血流儲備（CFR）減低（＜2.0）、CMR或正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET）檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的代謝性證據(jù)；3）冠狀動脈造影證實管腔正?；颡M窄＜20%；4）如臨床高度疑診CMVD但CFR≥2.0，可冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿進行激發(fā)試驗，如冠狀動脈無痙攣但有心絞痛發(fā)作以及心電圖缺血性改變可確診CMVD；5）排除非心源性胸痛和其他心臟疾病。

1.2.2? 中醫(yī)診斷標準

依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》［15］中胸痹氣虛血瘀證診斷標準。主癥：胸痛胸悶、心慌；次癥：倦怠懶言，氣短汗出，面色晦暗；舌脈象：舌紫暗或有瘀斑，舌苔白，脈沉細虛。主癥兼?zhèn)洳⒓尤我?項次癥，結(jié)合舌脈象，即可確診。

1.3? 排除標準

1）3個月內(nèi)曾發(fā)生急性心肌梗死；2）3個月內(nèi)曾有急性心力衰竭發(fā)作病史；3）射血分數(shù)＜40%；4）有下肢動脈支架植入病史；5）合并重度瓣膜狹窄或關閉不全；6）近3個月內(nèi)曾使用復方丹參滴丸等中成藥者；7）合并甲狀腺功能亢進；8）合并下肢靜脈血栓；9）存在認知功能障礙或不能配合研究者；10）合并中重度肺動脈高壓；11）合并出血性疾病，正在口服抗凝藥物或所患疾病需要抗凝治療；12）近1個月新發(fā)的下肢靜脈血栓形成。

1.4? 治療方法

兩組均應用常規(guī)西藥：阿司匹林腸溶片每次0.1 g，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片每次10 mg，每日1次；硝酸異山梨酯片每次5 mg，每日3次；尼可地爾片每次5 mg，每日3次；琥珀酸美托洛爾緩釋片每次47.5 mg，每日1次。觀察組加用麝香保心丸（上海和黃藥業(yè)），每次2丸，每日3次；EECP治療（重慶普施康公司生產(chǎn)，型號P-ECP/TI），壓力為0.020～0.026 MPa，每次30 min，每日1次，連續(xù)治療60 d后觀察治療效果。

1.5? 觀察指標

1.5.1? 中醫(yī)證候評分

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》，主癥胸痛、胸悶、心慌依據(jù)無、輕、中、重分別計0、2、4、6分；次癥倦怠懶言、氣短汗出、面色晦暗依據(jù)無、輕、中、重分別計0、1、2、3分［16］。

1.5.2? 血管內(nèi)皮功能

分別于治療前后采集病人空腹肘靜脈血5 mL，經(jīng)過離心后在－80 ℃條件下保存，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定AngⅡ、ET-1、一氧化氮（NO）水平。

1.5.3? 心肌斷層顯像的判斷指標

分別于治療前后進行負荷心肌斷層顯像的測定。觀察心肌缺血指標變化，包括左室放射性異常積分與靶心圖缺損范圍。

1.6? 療效判定標準

顯效：治療后胸痛、胸悶癥狀基本消失，且證候積分降低≥65%；有效：治療后胸痛、胸悶癥狀明顯改善，且證候積分降幅在35%～＜65%；無效：治療后胸痛、胸悶有所改善，但是證候積分降幅＜35%；加重：治療后胸痛、胸悶癥狀加劇，證候積分增加［17］。

1.7? 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；定性資料采用χ2檢驗；等級資料則采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較

兩組治療前中醫(yī)證候評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候評分均較治療前降低，且觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2? 兩組臨床療效比較（見表3）

2.3? 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標比較

兩組治療前血管內(nèi)皮功能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清AngⅡ、ET-1水平均較治療前明顯下降，血清NO水平較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后血清AngⅡ、ET-1水平低于對照組，血清NO水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.4? 兩組治療前后左室放射性異常積分比較

兩組治療前左室放射性異常積分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組左室放射性異常積分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

2.5? 兩組治療前后靶心圖缺損范圍比較

兩組治療前靶心圖缺損范圍比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組靶心圖缺損范圍較治療前縮小，且觀察組靶心圖缺損范圍小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表6。

3? 討? 論

CMVD不容易被冠狀動脈造影等常規(guī)檢查手段所發(fā)現(xiàn)，治療不及時可造成缺血性心肌病以及心功能下降，對冠心病的發(fā)生、發(fā)展以及預后等各方面都起著至關重要的作用［18］。此外，CMVD并非一個獨立的疾病，經(jīng)常為阻塞性冠狀動脈疾病和冠狀動脈重建術后的伴發(fā)疾病，也是影響此類病人預后的主要因素之一［19］。近年來，伴隨技術進步以及基礎研究的進展，對微血管結(jié)構及功能的診斷和認識水平在逐年提高，臨床檢出率及確診率也在逐步上升。CMVD發(fā)病的主要機制源自于冠狀動脈微血管的功能及結(jié)構的異常，功能異常主要為血管內(nèi)皮功能指標NO、ET-1、AngⅡ分泌紊亂，造成血管收縮、舒張功能的異常，結(jié)構性異常主要表現(xiàn)為小動脈中膜和內(nèi)膜的增厚及血管管腔內(nèi)徑的變化［20-22］。在治療方面，常規(guī)西藥治療除了尼可地爾有一定的療效外，其他藥物均沒有明顯的治療效果，但有臨床研究顯示，部分中藥及中成藥可以有效地作用于冠狀動脈微血管，改善其血管內(nèi)皮功能、改善循環(huán)、增加血液灌注量，對冠狀動脈微循環(huán)有較好的療效［23］。

從中醫(yī)理論角度分析，CMVD的發(fā)生因素較為復雜，其中有寒邪侵入體內(nèi)，影響正常的氣血流動；情緒波動和壓力累積，影響內(nèi)臟功能；過度攝入高脂、高糖等不健康食物，從而影響微循環(huán)；長期過度勞累，損傷心、脾、腎等臟器功能，導致機體抵抗力下降，易遭遇疾病侵襲；隨著年齡增長，人體的整體機能逐漸衰退，特別是心功能減弱，使得老年人更容易罹患CMVD。在病位方面，CMVD主要累及心臟，同時涉及肝、脾、腎等臟器。這些臟器在中醫(yī)理論中相互聯(lián)系，共同影響身體的健康狀態(tài)。《金匱要略》認為胸痹心痛的病機為“陽微陰弦”，本虛標實，本虛指機體根本的氣血虧虛，這種虧虛導致心脈得不到充分的滋養(yǎng)，從而影響心臟功能。標實表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰濁等，阻礙了心脈的正常運行，進一步加劇了CMVD的病情［24］，治療上應以益氣、強心、芳香溫通、活血祛瘀為主［25］。

麝香保心丸已廣泛應用于冠心病病人的治療，主要由麝香、人參、蘇合香、蟾蜍、肉桂、牛黃、冰片組成。麝香有芳香溫通之效，可緩解胸痛的癥狀；人參補氣行血，增益心臟功能，可改善氣短等癥狀；蘇合香行氣止痛、蟾蜍輔以開竅，肉桂溫陽通脈，牛黃化痰祛濁，冰片開竅止痛。諸藥合用具有益氣活血、開竅強心、芳香溫通等功效［26］。現(xiàn)代藥理學研究麝香保心丸的作用機制為：1）抑制血管內(nèi)皮炎癥反應。當代醫(yī)學分析得出，麝香保心丸可降低超敏C-反應蛋白，進而抑制炎癥反應，而且還有降低血脂、保護血管等作用［27］。2）擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流灌注。蘇合香可以通過緩解冠狀動脈痙攣從而起到擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流量的作用；冰片和肉桂可以增強心肌收縮力，從而增加冠狀動脈血液灌注量。麝香保心丸可抑制血小板聚集，改善人體微循環(huán)［28］。3）改善血管內(nèi)皮功能。麝香保心丸可降低體內(nèi)壞膽固醇水平，提升NO與一氧化氮合酶（NOS）水平，降低ET-1、AngⅡ水平，保護血管內(nèi)皮細胞，改善血管內(nèi)皮功能［29］。大量的動物及臨床試驗還證實，麝香保心丸還可促進新生血管的生成，對于改善缺血心肌的血液灌注，挽救缺血心肌，改善CMVD病人長期預后，都有著積極的作用［30-31］。

EECP為無創(chuàng)操作，識別心電信號的R波以觸發(fā)，在心臟舒張期的早期對病人下肢及臀部的氣囊進行充氣、加壓，方向是由遠心端向近心端，通過氣囊的壓力以及序貫性的充氣，促使病人的血流由下肢遠端流向主動脈，有利于升高病人主動脈舒張壓，從而增加回心血量，增加心肌灌注量，特別是對CMVD病人，可以起到改善心肌供血的作用；在收縮期的早期，氣囊放氣，降低收縮壓，減輕心肌負擔［32-33］。EECP能夠優(yōu)化灌注壓力，讓血管壁的剪切應力出現(xiàn)變化，有益于改善血管內(nèi)皮功能障礙等狀態(tài)；另外，規(guī)范地應用EECP可以促進NO的分泌，從而促進損傷血管內(nèi)皮的修復，防止動脈粥樣硬化的進展，對改善CMVD病人的癥狀及遠期預后都有著積極的作用［13］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后中醫(yī)證候評分低于對照組（P＜0.05），觀察組總有效率為87.18%，高于對照組的64.10%（P＜0.05），表明麝香保心丸聯(lián)合EECP治療CMVD病人可明顯改善臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清AngⅡ、ET-1水平明顯下降（P＜0.05），血清NO水平明顯提升（P＜0.05），而且觀察組血清AngⅡ、ET-1、NO水平改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示麝香保心丸聯(lián)合EECP治療可改善CMVD病人血管內(nèi)皮功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后左室放射性異常積分、靶心圖缺損范圍小于對照組（P＜0.05），提示麝香保心丸聯(lián)合EECP治療可改善CMVD病人心肌供血、減少缺血心肌面積。

綜上所述，麝香保心丸聯(lián)合EECP治療可明顯緩解CMVD病人胸悶、胸痛、倦怠懶言、面色晦暗等癥狀，可改善病人血管內(nèi)皮功能，明顯緩解心絞痛，改善病人預后。

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（收稿日期：2023-11-05）

（本文編輯郭懷?。?/p>