趙玲 宋俊迎 王瓊 馬高峰 李鳳德

摘要? 目的：觀察重組人腦利鈉肽聯(lián)合鹽酸胺碘酮治療急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的臨床療效。方法：選取衡水市人民醫(yī)院及衡水市第四人民醫(yī)院2016年5月—2020年5月收治的42例急性心肌梗死行急診PCI術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的病人，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組20例，在常規(guī)心肌梗死治療基礎(chǔ)上應(yīng)用重組人腦利鈉肽聯(lián)合胺碘酮治療；對(duì)照組22例，在常規(guī)心肌梗死治療基礎(chǔ)上應(yīng)用胺碘酮治療。觀察比較兩組心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間，治療7 d后血漿N-末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平、左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)及隨訪2年心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率等方面的差異。結(jié)果：觀察組平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；治療7 d后觀察組血漿NT-proBNP水平低于對(duì)照組（P＜0.05），復(fù)查心臟超聲、左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪2年心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：重組人腦利鈉肽聯(lián)合胺碘酮能夠縮短急性心肌梗死行急診PCI術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)病人轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)間，減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率，并能改善心臟功能。

關(guān)鍵詞? 急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心房顫動(dòng)；重組人腦利鈉肽；鹽酸胺碘酮

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.032

急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）是心血管內(nèi)科常見的急危重癥［1-2］，而心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床常見心律失常［3］。急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)能夠增加心肌梗死病人病死率［4-6］，可作為評(píng)估預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［7-8］。急性心肌梗死發(fā)生后行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）能夠及時(shí)開通閉塞血管，恢復(fù)梗死心肌血流灌注，改善臨床預(yù)后［9］。但臨床工作中，新發(fā)心房顫動(dòng)在行急診PCI治療的急性心肌梗死病人中仍有較高的發(fā)生率［10］。因此，引起了越來(lái)越多心內(nèi)科醫(yī)生的重視，為減少新發(fā)心房顫動(dòng)的危害，早期轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律對(duì)改善病人預(yù)后有重要的臨床意義，常用轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律藥物鹽酸胺碘酮是一種廣泛應(yīng)用于臨床的抗心律失常藥物，能夠有效將心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律［11-12］。另一種心血管內(nèi)科常用藥物重組人腦利鈉肽被廣泛應(yīng)用于心功能不全的病人，研究表明，重組人腦利鈉肽除具有保護(hù)心肌細(xì)胞功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流、強(qiáng)心、利尿等作用外，還具有控制心室率作用［13］。本研究對(duì)重組人腦利鈉肽聯(lián)合胺碘酮治療急性心肌梗死行急診PCI治療后新發(fā)心房顫動(dòng)的療效進(jìn)行分析，為重組人腦利鈉肽治療心房顫動(dòng)提供臨床證據(jù)。

基金項(xiàng)目? 河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)重點(diǎn)研究計(jì)劃項(xiàng)目（No.20220455）

通訊作者? 李鳳德，E-mail：323232853@qq.com

引用信息? 趙玲，宋俊迎，王瓊，等.重組人腦利鈉肽聯(lián)合鹽酸胺碘酮治療急性心肌梗死病人急診PCI術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2081-2084.

1? 資料與方法

1.1? 研究對(duì)象

入選2016年5月—2020年5月衡水市第四人民醫(yī)院及衡水市人民醫(yī)院收治的急性心肌梗死1 063例為觀察對(duì)象，其中1 043例行急診PCI治療，行急診PCI治療后新發(fā)心房顫動(dòng)86例，占行急診PCI治療病人的8.2%，納入本研究42例，隨機(jī)分為觀察組（20例）和對(duì)照組（22例）。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）符合我國(guó)2019年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］；2）于急診PCI后24 h內(nèi)新發(fā)心律失常，并經(jīng)心電圖證實(shí)為心房顫動(dòng)，且心肌梗死發(fā)病前以及行急診PCI前無(wú)心房顫動(dòng)病史；3）有應(yīng)用重組人腦利鈉肽指征，即存在心功能不全，心功能不全判斷標(biāo)準(zhǔn)：Killip心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%，同時(shí)N-末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）＞1 800 pg/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌病、心臟瓣膜病病史，嚴(yán)重肝腎功能不全、心源性休克的病人。

1.2? 治療方法

兩組均給予抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、預(yù)防心室重構(gòu)、利尿等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予胺碘酮3 mg/kg負(fù)荷量靜脈推注，然后以1 mg/min維持，6 h后減至0.5 mg/min，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后即停用胺碘酮。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，同時(shí)給予重組人腦利鈉肽0.001 μg/（kg·min）持續(xù)泵入，連續(xù)應(yīng)用72 h。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較兩組心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間。治療7 d時(shí)，比較兩組治療前后血漿NT-proBNP水平、左房?jī)?nèi)徑、LVEF變化；隨訪2年，分別于出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，檢查到1個(gè)或多個(gè)最短持續(xù)時(shí)間10 s的室上性心律失常判定為復(fù)發(fā)［15］，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2 檢驗(yàn)，以例數(shù)、百分比（%）表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2? 結(jié)? 果

2.1? 臨床資料比較

兩組性別、年齡、胸痛至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-B時(shí)間）、罪犯血管、基礎(chǔ)治療方案、隨訪2年心臟事件（再發(fā)急性心肌梗死、惡性心律失常、冠心病猝死、心絞痛發(fā)作、急性心力衰竭）發(fā)生率等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2? 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)間及心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)情況

兩組均成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，觀察組轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間（10.28±3.3）h，短于對(duì)照組的（18.82±4.7）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪2年心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率觀察組（1例，占10%）低于對(duì)照組（8例，占40.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3? 兩組NT-proBNP水平比較

入院后查NT-proBNP，觀察組為（4 330±828）pg/mL，對(duì)照組為（4 150±1 050）pg/mL，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d后復(fù)查，觀察組為（1 020±260）pg/mL，對(duì)照組為（2 080±745）pg/mL，與本組入院時(shí)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4? 兩組左房?jī)?nèi)徑、LVEF比較（見表2）

3? 討? 論

心房顫動(dòng)是一種臨床常見心律失常，可導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭等并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［3，15］。大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)患病率約為0.77%［16］，歐美國(guó)家發(fā)病率隨年齡增加可由0.5%增至15.0%，并呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)［17-18］。急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)在急性心肌梗死人群中發(fā)病率為6%～21%［4-6］。王臣廷等［7］研究表明，新發(fā)心房顫動(dòng)能夠明顯增加心肌梗死病人病死率以及心功能不全發(fā)生率。另有研究表明，急性心肌梗死后行急診PCI治療新發(fā)心房顫動(dòng)是大出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且遠(yuǎn)期心臟不良事件發(fā)生率較無(wú)心房顫動(dòng)病人明顯升高［19］。雖然業(yè)界對(duì)心房顫動(dòng)的研究越來(lái)越深入，但急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)的具體機(jī)制仍未闡明，有研究認(rèn)為，急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)與缺血、心肌梗死后異位電傳導(dǎo)、心肌結(jié)構(gòu)改變、遺傳、年齡、NT-proBNP、左房增大以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活等有關(guān)［6，20］。心血管疾病常用藥物重組人腦利鈉肽廣泛應(yīng)用于心功能不全治療中，通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神系統(tǒng)的過(guò)度激活抑制心臟重構(gòu)，同時(shí)還具有擴(kuò)血管、利尿、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)等作用，研究表明重組人腦利鈉肽通過(guò)調(diào)節(jié)血清趨化素和白細(xì)胞介素37水平，從改善急性心肌梗死急診PCI術(shù)后病人心功能［20］。急性心肌梗死病人雖然急診PCI開通了病變血管，但仍會(huì)有大量壞死物質(zhì)入血，誘發(fā)炎性反應(yīng)，重組人腦利鈉肽通過(guò)抑制白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性指標(biāo)的表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用［21］。急性心肌梗死病人開通病變血管后，心肌缺血再灌注損傷也是造成術(shù)后心律失常發(fā)生的重要原因，重組人腦利鈉肽可以通過(guò)抑制 p38MAPK 通路減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕缺血再灌注損傷［22］。

本研究中，觀察組平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），提示重組人腦利鈉肽聯(lián)合胺碘酮能夠縮短急性心肌梗死急診PCI后新發(fā)心房顫動(dòng)病人轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)間，考慮可能為重組人腦利鈉肽通過(guò)抑制RAAS及交感神系統(tǒng)的過(guò)度激活發(fā)揮抗心律失常作用［20］。本研究顯示，觀察組治療7 d后血漿NT-proBNP水平較對(duì)照組降低（P＜0.05），有研究報(bào)道重組人腦利鈉肽可改善心臟功能，降低血漿NT-proBNP水平［20-22］。提示重組人腦利鈉肽能夠改善急性心肌梗死急診PCI后新發(fā)心房顫動(dòng)病人心功能不全。

本研究復(fù)查治療7 d后心臟超聲，兩組左房?jī)?nèi)徑較入院時(shí)均有所減小，但治療后兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組LVEF均較入院時(shí)有所增加，但治療后兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？紤]重組人腦利鈉肽注射液雖然能夠改善心肌梗死后病人心臟功能，但在本研究中，兩組在基礎(chǔ)治療上均給予利尿、預(yù)防心室重構(gòu)等治療，因此，重組人腦利鈉肽優(yōu)勢(shì)未能在短期內(nèi)通過(guò)左房?jī)?nèi)徑、LVEF體現(xiàn)。

觀察組隨訪2年心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示重組人腦利鈉肽聯(lián)合胺碘酮能夠降低急性心肌梗死行急診PCI后新發(fā)心房顫動(dòng)病人的遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率，推測(cè)重組人腦利鈉肽通過(guò)抑制急性心肌梗死急診PCI術(shù)后病人心臟重構(gòu)［20，23］，從而起到減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)作用。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用重組人腦利鈉肽聯(lián)合胺碘酮治療急性心肌梗死急診PCI后新發(fā)心房顫動(dòng)，能夠盡快轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，并能夠進(jìn)一步改善病人心臟功能。但鑒于本研究納入樣本量偏小，未來(lái)尚需開展多中心、大規(guī)模臨床研究以進(jìn)一步證實(shí)重組人腦利鈉肽治療心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)的療效。

參考文獻(xiàn)：

［1］? KAPUR N K，THAYER K L，ZWECK E.Cardiogenic shock in the setting of acute myocardial infarction［J］.Methodist Debakey Cardiovasc J，2020，16（1）：16-21.

［2］? DAMLUJI A A，VAN DIEPEN S，KATZ J N，et al.Mechanical complications of acute myocardial infarction：a scientific statement from the American Heart Association［J］.Circulation，2021，144（2）：e16-e35.

［3］? BERG DAVID D，RUFF CHRISTIAN T，PETR J，et al.Performance of the ABC scores for assessing the risk of stroke or systemic embolism and bleeding in patients with atrial fibrillation in ENGAGE AF-TIMI 48［J］.Circulation，2019，139（6）：760-771.

［4］? SCHMITT J，DURAY G，GERSH B J，et al.Atrial fibrillation in acute myocardial infarction：a systematic review of the incidence，clinical features and prognostic implications［J］.European Heart Journal，2009，30（9）：1038-1045.

［5］? CRENSHAW B S，WARD S R，GRANGER C B，et al.Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction：the GUSTO-I Experience fn1 fn1 This study was funded by grants from Genentech，South San Francisco，California;Bayer Corporation，New York;CIBA-Corning，Medfield，Massachusetts;ICI Pharmaceuticals，Wilmington，Delaware;and Sanofi Pharmaceuticals，Paris，F(xiàn)rance［J］.Journal of the American College of Cardiology，1997，30（2）：406-413.

［6］? RATHORE S S，BERGER A K，WEINFURT K P，et al.Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly：prevalence and outcomes［J］.Circulation，2000，101（9）：969-974.

［7］ ?王臣廷，劉相麗，韓愛子.急性心肌梗死后新發(fā)心房顫動(dòng)患者預(yù)后相關(guān)因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（48）：66-68.

［8］? ZUSMAN O，AMIT G，GILUTZ H，et al.The significance of new onset atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction［J］.Clin Res Cardiol，2012，101（1）：17-22.

［9］? 王飛，李靈芝，朱士俊，等.急診PCI與擇期PCI治療急性心肌梗死的臨床對(duì)比分析［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8（7）：862-864.

［10］? 陳紅芬.新發(fā)房顫對(duì)急性心肌梗死行急診PCI治療的患者短期預(yù)后的影響［D］.濟(jì)南：山東大學(xué)，2018.

［11］? JANUARY C，WANN S，CALKINS H，et al.2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American college of cardiology/american heart association task force on clinical practice guidelines and the heart rhythm society［J］.Circulation，2019，140（2）：104-132.

［12］? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)，胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008）［J］.中華心血管病雜志，2008，36（9）：769-777.

［13］? 宋碩.rhBNP治療急性失代償性心衰合并持續(xù)性房顫患者安全及有效性研究［D］.濟(jì)南：山東大學(xué)，2019.

［14］? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）［J］．中華心血管 病雜志，2019，47（10）：766;783．

［15］? 何佩娟，朱繼文，陳妍妍，等.長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)老年急性缺血性腦卒中病人陣發(fā)性心房顫動(dòng)的前瞻性研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（7）：1311-1314.

［16］? 周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）：491-494.

［17］? BOSCH R F，KIRCH W，THEUER J D，et al.Atrial fibrillation management，outcomes and predictors of stable disease in daily practice：prospective non-interventional study［J］.Int J Cardiol，2013，167（3）：750-756.

［18］? LAILA S，WANG B Q，PREIS SARAH R，et al.Lifetime risk of atrial fibrillation according to optimal，borderline，or elevated levels of risk factors：cohort study based on longitudinal data from the Framingham Heart Study［J］.BMJ（Clinical Research Ed），2018，361（apr26 2）：k1453.

［19］? RENE A G，GNREUX P，EZEKOWITZ M，et al.Impact of atrial fibrillation in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention （from the HORIZONS-AMI［Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction］trial）［J］.Am J Cardiol，2014，113（2）：236-242.

［20］? 孟利民，楊華，常超，等.重組人腦鈉肽對(duì)急性心肌梗死患者急診介入后血清趨化素和白細(xì)胞介素37的影響［J］.中華老年心腦血管病雜志，2018，20（4）：378-381.

［21］? 劉穎.重組人腦利鈉肽輔助治療老年心力衰竭患者的療效及其對(duì)心功能、炎性指標(biāo)的影響［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2022，17（12）：124-126.

［22］? 楊明，李鯤鵬，宋書田，等.重組人腦利鈉肽調(diào)控絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路減輕心肌缺血再灌注損傷的作用及機(jī)制［J］.華西醫(yī)學(xué)，2022，37（10）：1538-1544.

［23］? 尹維維.重組人腦利鈉肽對(duì)慢性心力衰竭合并房顫患者心臟重構(gòu)及sST2、NT-proBNP水平的影響［D］.石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2022.

（收稿日期：2022-11-05）

（本文編輯王雅潔）