李崗

【摘要】目的 探討利伐沙班與抗血小板藥物聯合治療急性心肌梗死（AMI）后左心室血栓（LVT）患者的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年6月至2022年6月在會寧縣中醫(yī)醫(yī)院進行診治的62例AMI后LVT患者的臨床資料，根據用藥治療方案的不同分為對照組（31例，采用華法林聯合抗血小板藥物治療）和觀察組（31例，采用利伐沙班聯合抗血小板藥物治療）。比較兩組患者相關臨床指標，檢測兩組患者治療前后凝血功能指標；對患者進行90 d隨訪，統(tǒng)計并分析兩組患者主要心血管不良事件（MACE）、栓塞和出血發(fā)生情況。結果 觀察組患者血栓消失時間、心率恢復正常時間和住院時間均短于對照組（均P<0.05）。治療后，兩組患者活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）均延長，纖維蛋白原（FIB）水平降低，且觀察組均優(yōu)于對照組（均P<0.05）。觀察組患者MACE總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。觀察組患者栓塞總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。兩組患者出血總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 利伐沙班聯合抗血小板藥物治療能顯著縮短AMI后LVT患者恢復時間，提高療效，改善凝血功能，降低MACE和栓塞發(fā)生率，且無嚴重出血情況，安全性良好。

【關鍵詞】急性心肌梗死；左心室血栓；利伐沙班；抗血小板藥物；凝血功能

【中圖分類號】R692 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.09.0069.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.023

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者并發(fā)癥較多。其中，左心室血栓（left ventricular thrombosis，LVT）為較常見的一種，一般形成在左心室心尖部，起病較為隱匿，可導致患者左心室收縮功能障礙[1]。AMI合并LVT患者因高凝狀態(tài)發(fā)生血流瘀滯，誘發(fā)血栓，而血栓一旦破裂、脫落會造成心、腦、腎等重要器官發(fā)生體循環(huán)栓塞，進而危及患者生命安全[2]。當前臨床治療AMI合并LVT尚無標準方案，阿司匹林、氯吡格雷是抑制抗血小板聚集的常用藥物，多與抗凝藥物（如華法林）聯合使用，但華法林易受多種因素的影響需要在用藥時定期監(jiān)測患者的凝血功能[3]。近年來，新型抗凝藥物利伐沙班能逆向與凝血酶活性位點結合達到抗凝目的，且不會與抗血小板聚集藥物產生顯著影響[4]?；诖?，本研究探討利伐沙班、抗血小板藥物共同治療AMI后LVT患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年6月在會寧縣中醫(yī)醫(yī)院進行診治的62例AMI后LVT患者的臨床資料，根據用藥治療方案的不同分為對照組和觀察組，各31例。對照組患者中男性22例，女性9例；年齡46～72歲，平均年齡（59.26±7.73）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（23.52±1.12）kg/m2；合并癥：2型糖尿病11例，高血壓13例，高脂血癥7例。觀察組患者中男性20例，女性11例；年齡45～71歲，平均年齡（58.67±7.56）歲；BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（23.33±1.05）kg/m2；合并癥：2型糖尿病12例，高血壓11例，高脂血癥8例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經會寧縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合AMI的診斷標準[5]，且AMI病程≤1個月；⑵經超聲心電圖檢查顯示左心室心尖部形成血栓，且發(fā)現血栓時間距AMI發(fā)病≤1個月；⑶年齡45～75歲，且已接受急診經皮冠狀動脈介入（PCI）術；⑷超聲檢查顯示血栓面積為10 mm×18 mm～45 mm×20 mm。排除標準：⑴患有肝、腎等重要臟器功能不全者；⑵伴有高出血風險或惡性腫瘤者；⑶對本研究所用治療藥物過敏者；⑷伴有其他原因引起的心力衰竭者；⑸患有精神疾病或認知障礙者。

1.2 治療方法 對照組患者采用華法林聯合雙聯抗血小板治療：口服阿司匹林腸溶片（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113013，規(guī)格：100 mg/片），100 mg/次，1次/d；口服硫酸氫氯吡格雷片（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20193160，規(guī)格：75 mg/片），75 mg/次，1次/d；口服華法林鈉片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20103600，規(guī)格：2.5 mg/片），起始劑量為2.5 mg，1次/d，根據國際標準化比值（INR）調整劑量，INR目標范圍控制在1.8～2.5，連續(xù)治療6個月。觀察組患者采用利伐沙班聯合雙聯抗血小板治療：阿司匹林和氯吡格雷用法用量同對照組，另口服利伐沙班片（天方藥業(yè)有限公司，國藥準字H20223691，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，1次/d，連續(xù)治療6個月。兩組患者均進行為期90 d的隨訪。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者相關臨床指標。血栓消失時間（超聲檢查顯示血栓消失）、心率恢復正常時間（心率恢復為60～100次/min）和住院時間（生命體征穩(wěn)定，癥狀消失，沒有明顯的心律失常等即可出院）。⑵比較兩組患者凝血功能指標。分別于治療前及治療6個月后采集患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，采用全自動凝血分析儀（希森美康株式會社，型號：CA-7000）檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）和纖維蛋白原（FIB）水平。⑶比較兩組患者隨訪期間主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。MACE包括再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運重建、心力衰竭和腦卒中。MACE總發(fā)生率=各項MACE發(fā)生例數之和/總例數×100%。⑷比較兩組患者隨訪期間栓塞發(fā)生情況。包括腦栓塞和體循環(huán)栓塞，主要通過患者驟然出現的臨床表現及影像學檢查確診。栓塞總發(fā)生率=（腦栓塞+體循環(huán)栓塞）例數/總例數×100%。⑸比較兩組患者隨訪期間出血情況。包括牙齦出血、眼底出血、消化道出血和顱內出血。出血總發(fā)生率=各項出血例數之和/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以（x）表示，行t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關臨床指標比較 與對照組比較，觀察組患者血栓消失時間、心率恢復正常時間和住院時間均更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能指標比較 治療前，兩組患者各項凝血功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；治療后，兩組患者APTT和PT均延長，FIB水平降低，且觀察組改善情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者MACE發(fā)生情況比較 與對照組比較，觀察組患者MACE總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者栓塞發(fā)生情況比較 與對照組比較，觀察組患者栓塞總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者出血情況比較 觀察組和對照組患者出血總發(fā)生率分別為25.81%和16.13%，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，AMI患者的生存率逐漸增高，但其并發(fā)LVT會加重病情，影響預后[6]。有學者發(fā)現，血小板聚集和血栓形成參與AMI的發(fā)生、發(fā)展，故臨床多采用抗血小板藥物來抑制血小板聚集，同時需聯合抗凝藥物以減少栓塞發(fā)生風險[7]。傳統(tǒng)口服抗凝藥物（華法林）受患者個體差異、飲食和用藥劑量等多種因素影響，容易引發(fā)出血事件，且需要在患者用藥期間密切監(jiān)測INR[8]。因此，積極尋找有效的口服抗凝藥物來提升AMI后LVT患者的治療效果，對降低MACE和栓塞發(fā)生率、提高生活質量具有重要意義。利伐沙班作為一種高效的抗凝藥物，在預防LVT方面展現出了顯著的效果，其通過抑制凝血酶的活性，有效阻斷凝血過程，從而顯著降低LVT風險。此外，利伐沙班還能穩(wěn)定已形成的血栓，減少其脫落的可能性，進一步降低因血栓脫落導致的栓塞風險。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組患者血栓消失時間、心率恢復正常時間和住院時間均更短，且MACE總發(fā)生率和栓塞總發(fā)生率均較低，提示利伐沙班聯合抗血小板藥物治療能顯著縮短AMI后LVT患者恢復時間，降低MACE發(fā)生率和栓塞發(fā)生率，提高療效和改善預后。分析原因在于阿司匹林在減少血栓生成的同時能控制血小板活性，但阻礙血小板聚集的效果不明顯；氯吡格雷可以有效抑制血小板聚集，抑制血栓的形成過程[9]。有學者發(fā)現，雙聯抗血小板治療的抗凝效果更佳[10]。利伐沙班可與凝血酶活性位點發(fā)生可逆性結合，抑制凝血酶催化或活性反應，進而達到抗凝效果，且具有較高的選擇性，發(fā)揮高效抗凝作用[11]。同時，利伐沙班生物利用度較高，可長期口服使用，受食物和藥物等影響較小，患者治療依從性較好[12]。3種藥物共同發(fā)揮增效作用，發(fā)揮最大藥效，進而降低MACE和栓塞發(fā)生率，提高治療效果。本研究結果還發(fā)現，兩組患者治療后APTT和PT均較治療前延長，FIB水平較治療前降低，且觀察組改善情況均優(yōu)于對照組，提示利伐沙班聯合抗血小板藥物可有效調節(jié)患者凝血功能，延長APTT和PT，降低FIB水平。究其原因可能與利伐沙班可直接通過抑制凝血因子Xa來中斷凝血瀑布途徑，進而阻礙凝血酶和血栓的產生，調節(jié)凝血功能有關[13]。此外，本研究還比較患者出血情況，兩組患者出血總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明加用利伐沙班并未增加患者出血風險。分析原因，利伐沙班受食物和藥物成分的影響較小，且與抗血小板藥物聯用可改善患者凝血狀態(tài)，降低血栓風險，進而緩解患者出血情況[14]。

綜上所述，利伐沙班聯合抗血小板藥物治療能顯著縮短AMI后LVT患者恢復時間，提高療效，改善凝血功能，降低MACE和栓塞發(fā)生率，且未發(fā)生嚴重出血情況，安全性高，值得臨床應用。

參考文獻

劉文祺，王岳恒.急性心肌梗死后左心室血栓的研究進展[J].中國心血管病研究， 2023， 21（5）： 469-474.

王曉華，佟倩.急性心肌梗死后左心室血栓發(fā)生機制、臨床診治及預后的研究進展[J].山東醫(yī)藥， 2019， 59（1）： 109-112.

周雙林，杜沖，趙勝彪，等.不同類型口服抗凝藥物治療急性心肌梗死后左室附壁血栓的短期療效觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志， 2023， 21（9）： 1674-1678.

王鵬，趙玉潔，任杰. 利伐沙班、華法林對急性心肌梗死合并左心室血栓患者的療效觀察[J]. 血栓與止血學， 2022， 28（3）： 774-775.

陳可冀，張敏州，霍勇. 急性心肌梗死中西醫(yī)結合診療專家共識[J]. 中西醫(yī)結合心腦血管病雜志， 2014， 12（6）： 641-645.

史博群，劉曦，蔡中興，等.急性心肌梗死后左心室血栓的研究進展[J].中華心血管病雜志， 2021， 49（8）： 839-844.

張學善.抗血小板藥物聯合利伐沙班治療急性心肌梗死左心室血栓臨床分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學， 2022， 7（8）： 108-111， 116.

孫丹，張京京，王成福，等.達比加群與華法林治療急性心肌梗死合并左心室血栓形成的臨床療效[J].中國動脈硬化雜志， 2021， 29（9）： 788-793.

郭平平，陳曉霞，王曉蓉，等.阿司匹林和氯吡格雷抗血小板抵抗機制及臨床治療研究進展[J].中國臨床神經科學， 2019， 27（3）： 321-328.

劉曉輝，宋景春，張進華，等.中國抗血栓藥物相關出血診療規(guī)范專家共識[J].解放軍醫(yī)學雜志， 2022， 47（12）： 1169-1179.

張學琴，尹星爍，王好雨，等.利伐沙班用于血栓栓塞性疾病的預防和治療進展[J].中國新藥雜志， 2020， 29（7）： 744-748.

門劍龍，翟振國，任靜，等.利伐沙班治療監(jiān)測新進展[J].中華檢驗醫(yī)學雜志， 2019， 42（8）： 710-716.

全力力，黎明江，黃亞敏，等.利伐沙班聯合抗血小板藥物治療心肌梗死后左心室血栓的療效分析[J].疑難病雜志， 2018， 17（10）： 1085-1088， 1098.

劉史浩.利伐沙班與抗血小板藥物聯合治療心肌梗死后左心室血栓對患者凝血指標及預后的影響[J].數理醫(yī)藥學雜志， 2022， 35（3）： 418-420.