彭偉華 盧忠存

【摘要】目的 研究經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，并分析影響復(fù)位效果的相關(guān)因素。方法 回顧性分析2017年3月至2023年9月河池市第三人民醫(yī)院收治的72例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，所有患者均接受經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)治療。根據(jù)復(fù)位效果將患者分為對(duì)照組（62例，骨折復(fù)位優(yōu)良）和觀察組（10例，骨折復(fù)位差）。比較兩組患者臨床特征指標(biāo)、骨折情況，采用多因素Logistic回歸分析影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折復(fù)位不良的相關(guān)因素，并建立預(yù)測(cè)模型，分析該模型預(yù)測(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折復(fù)位不良的價(jià)值。結(jié)果 72例患者中62例骨折復(fù)位獲得優(yōu)良，優(yōu)良率為86.11%。觀察組患者AO分型差于對(duì)照組，醫(yī)源性組織損傷率高于對(duì)照組，規(guī)范功能鍛煉占比低于對(duì)照組（均P<0.05）。觀察組患者尺偏角小于對(duì)照組，橈骨縮短高度高于對(duì)照組（均P<0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，骨折AO分型為C型、醫(yī)源性組織損傷是影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），規(guī)范功能鍛煉是復(fù)位不良的保護(hù)因素（P<0.05）。根據(jù)多因素Logistic分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位不良的曲線下面積（AUC）為0.802，敏感度為0.810，特異度為0.633。結(jié)論 經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折效果理想，其復(fù)位不良與骨折分型、醫(yī)源性組織損傷與術(shù)后功能鍛煉有關(guān)，據(jù)此建立的預(yù)測(cè)模型對(duì)判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位不良具有較高的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)；橈骨遠(yuǎn)端骨折；復(fù)位不良；影響因素

【中圖分類號(hào)】R683.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.09.0136.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.045

橈骨遠(yuǎn)端骨折指發(fā)生于腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3 cm的骨折，是上肢骨折的常發(fā)類型[1]。切開(kāi)復(fù)位單純掌側(cè)鎖定鋼板固定術(shù)是橈骨遠(yuǎn)端骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，能獲得滿意的骨折復(fù)位效果，但采用傳統(tǒng)術(shù)式治療后，部分患者會(huì)發(fā)生骨折畸形和關(guān)節(jié)功能障礙，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳[2]。經(jīng)掌背側(cè)入路能清晰顯示關(guān)節(jié)面和骨折端，在直視下復(fù)位骨折斷端，復(fù)位效果良好[3]。近年來(lái)，經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)被用于橈骨遠(yuǎn)端骨折，臨床效果佳[4]。但仍有研究顯示，部分患者術(shù)后存在骨折愈合不良等現(xiàn)象[5]。因此，如何避免骨折愈合不良、改善預(yù)后備受關(guān)注?；诖耍狙芯坑^察經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果與影響因素，為優(yōu)化臨床治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月至2023年9月河池市第三人民醫(yī)院收治的72例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，所有患者均接受經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)復(fù)位效果將患者分為對(duì)照組（62例，骨折復(fù)位優(yōu)良）和觀察組（10例，骨折復(fù)位差）。對(duì)照組患者中男性39例，女性23例；年齡28～62歲，平均年齡（46.08±13.76）歲；骨折部位：左側(cè)37例，右側(cè)25例；基礎(chǔ)疾病：高血壓20例，2型糖尿病25例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。?3例。觀察組患者中男性6例，女性4例；年齡30～64歲，平均年齡（45.69±12.92）歲；骨折部位：左側(cè)7例，右側(cè)3例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，2型糖尿病4例，冠心病2例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵患者均接受經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)治療；⑶年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝腎綜合征、肝硬化、心肌梗死、肺源性心臟病、肺結(jié)核或肺栓塞等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑵合并其他開(kāi)放性骨折、病理性骨折者；⑶合并精神意識(shí)障礙或有惡性腫瘤者；⑷合并凝血功能障礙或自身免疫性疾病者；⑸妊娠期或哺乳期婦女。

1.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患肢外展，常規(guī)消毒、鋪巾。自遠(yuǎn)端腕橫紋向近端作縱行4～6 cm長(zhǎng)切口，依次切開(kāi)皮膚和皮下筋膜，暴露橈側(cè)腕屈肌腱鞘膜，注意保護(hù)橈動(dòng)脈，顯露骨折端，清除骨折端瘀血，直視下復(fù)位骨折端。在C形臂X射線機(jī)（北京通用電氣華倫醫(yī)療設(shè)備有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20193060767，型號(hào)：OEC One CFD）下觀察復(fù)位效果，解剖角度恢復(fù)滿意、關(guān)節(jié)面平整后用克氏針固定，用金屬鎖定接骨板（浙江科惠醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：BCS68型），鉆孔、置入螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。再在腕關(guān)節(jié)背側(cè)經(jīng)李斯特結(jié)節(jié)處作短弧形入路切口4～6 cm，分離、顯露橈側(cè)柱。骨折部位復(fù)位后，再植入掌、指骨接骨板[創(chuàng)生醫(yī)療器械（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：2.5T型接骨板]固定，行雙層皮質(zhì)固定。完成后電凝止血，沖洗切口，逐層關(guān)閉切口、包扎。在術(shù)后3個(gè)月采用Batra影像學(xué)評(píng)分[7]評(píng)估患者骨折復(fù)位效果，Batra影像學(xué)評(píng)分包括橈骨高度、尺偏角、掌傾角、關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)5項(xiàng)，評(píng)分范圍0～100分，以≥80分為復(fù)位優(yōu)良。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床特征指標(biāo)。臨床特征指標(biāo)包括AO分型[6]、醫(yī)源性組織損傷、規(guī)律功能鍛煉、合并骨質(zhì)疏松和受傷至手術(shù)時(shí)間。以嚴(yán)格按《橈骨遠(yuǎn)端骨折》[8]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行康復(fù)鍛煉為有規(guī)律功能鍛煉。⑵比較兩組患者骨折情況。在術(shù)前行X線攝影系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20162060601，型號(hào)：DigiEye 780）檢查，記錄術(shù)前掌傾角、尺偏角和橈骨縮短高度。⑶分析影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折復(fù)位不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑷分析預(yù)測(cè)模型對(duì)經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折復(fù)位不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)多因素Logistic分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，分析該模型預(yù)測(cè)經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折復(fù)位不良的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)。多因素分析行非條件Logistic逐步回歸分析，預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較 72例患者中62例骨折復(fù)位獲得優(yōu)良，優(yōu)良率為86.11%。觀察組患者AO分型差于對(duì)照組，醫(yī)源性組織損傷率高于對(duì)照組，規(guī)范功能鍛煉占比低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者合并骨質(zhì)疏松占比和受傷至手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者骨折情況比較 兩組患者掌傾角水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者尺偏角小于對(duì)照組，橈骨縮短高度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折復(fù)位不良的多因素Logistic回歸分析 將可能影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折復(fù)位不良的因素賦值，見(jiàn)表3。將賦值后的各因素納入多因素Logistic模型，結(jié)果顯示，骨折AO分型為C型、醫(yī)源性組織損傷是影響經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），規(guī)范功能鍛煉是復(fù)位不良的保護(hù)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 預(yù)測(cè)模型判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折復(fù)位不良的價(jià)值分析 根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型：Y=1.017×（X1）+1.162×（X2）-0.420×（X3），以賦值后的結(jié)果為檢驗(yàn)變量，以經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者是否骨折復(fù)位優(yōu)良為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見(jiàn)圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位不良的曲線下面積（AUC）為0.802（SE值=0.107，95%CI=0.579～1.000，P值=0.028），敏感度為0.810，特異度為0.633。

3 討論

經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)可強(qiáng)化骨折復(fù)位和固定效果，有助于早期開(kāi)展功能鍛煉，提高術(shù)后康復(fù)效果。本研究顯示，經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路固定術(shù)的復(fù)位優(yōu)良率達(dá)86.11%，這可能是因聯(lián)合入路手術(shù)方式可利用背側(cè)入路清晰顯露關(guān)節(jié)面和骨折斷端，在直視下復(fù)位。但部分患者術(shù)后仍存在骨折復(fù)位不良風(fēng)險(xiǎn)，既往已有關(guān)于復(fù)位不良相關(guān)因素的報(bào)道[9]，但臨床對(duì)此尚未形成共識(shí)。為進(jìn)一步提高療效，改善患者預(yù)后，對(duì)影響患者術(shù)后恢復(fù)效果的相關(guān)因素進(jìn)行分析十分必要，這對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要的實(shí)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者AO分型優(yōu)于對(duì)照組，醫(yī)源性組織損傷率高于對(duì)照組，規(guī)范功能鍛煉占比低于對(duì)照組，且多因素Logistic分析結(jié)果顯示，骨折AO分型為C型、醫(yī)源性組織損傷是經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，規(guī)范功能鍛煉是復(fù)位不良的保護(hù)因素。分析原因，C型骨折患者骨折病情復(fù)雜手術(shù)治療難度較大。C型骨折患者為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，部分患者伴粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位丟失風(fēng)險(xiǎn)高，影響復(fù)位效果，對(duì)于該類患者，應(yīng)注意對(duì)鋼板加固，可在術(shù)后采用外置支具進(jìn)行輔助固定，以降低復(fù)位丟失率[10]。醫(yī)源性組織損傷可破壞局部組織解剖結(jié)構(gòu)，影響術(shù)后恢復(fù)效果，王瑞等[11]的研究也認(rèn)為醫(yī)源性組織損傷可降低內(nèi)固定力，進(jìn)而影響骨折愈合質(zhì)量。因此，術(shù)中侵入性操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，尤其注意保護(hù)骨間后神經(jīng)和尺側(cè)副韌帶，防止離斷局部肌肉組織。另外，術(shù)中要注意保留粉碎骨折塊，可采用螺釘固定，嚴(yán)重粉碎性骨折時(shí)，可考慮植骨[12]。早期進(jìn)行規(guī)范功能鍛煉是骨折復(fù)位質(zhì)量的保護(hù)因素，分析原因，規(guī)范功能鍛煉能避免術(shù)后手臂長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，加快關(guān)節(jié)功能的修復(fù)速度。目前，臨床多主張術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行[13]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，應(yīng)注意根據(jù)患者病情和個(gè)體差異，指導(dǎo)個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案。本研究根據(jù)多因素Logistic分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷骨折復(fù)位效果的AUC達(dá)0.802，敏感度達(dá)0.810，提示該模型有助于判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折復(fù)位情況。這可能是因該模型覆蓋影響橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位情況的各項(xiàng)因素，能準(zhǔn)確判斷骨折復(fù)位效果，臨床可據(jù)此優(yōu)化治療方案，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，以提高骨折復(fù)位效果。

綜上所述，經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折效果理想，其復(fù)位不良與骨折分型、醫(yī)源性組織損傷與術(shù)后功能鍛煉有關(guān)，據(jù)此建立的預(yù)測(cè)模型對(duì)判斷經(jīng)掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位不良具有較高的效能。

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