俞麗 楊玉春 馬迪娜·馬合蘇提汗 王姣 包針 張雷 哈斯達爾·米地里別克 木胡牙提

摘要目的：基于Gensini評分分析新疆地區(qū)早發(fā)冠心病病人臨床特點及病變程度的影響因素。方法：收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月—2022年2月首次行冠狀動脈造影術(shù)的604例早發(fā)冠心病病人的住院資料，依據(jù)Gensini評分分為低評分組（359例）、中評分組（115例）和高評分組（130例），收集3組病人的一般資料、生化指標(biāo)、心臟彩超及冠狀動脈造影結(jié)果，采用多因素有序Logistic回歸方法分析早發(fā)冠心病病人冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的危險因素。結(jié)果：3組白細胞計數(shù)、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、空腹血糖（FBG）、血尿酸（UA）、N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、載脂蛋白A1（ApoA1）、乳酸脫氫酶（LDH）、纖維蛋白原（Fib）以及左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室短軸縮短率（LVFS）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3組UA≥428μmol/L、NTproBNP異常占比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。3組病人病變血管數(shù)目和病變部位比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、NTproBNP、UA以及LDLC是早發(fā)冠心病嚴(yán)重程度的危險因素，哈薩克族、ApoA1為早發(fā)冠心病嚴(yán)重程度的保護性因素。NTproBNP與Gensini評分呈正相關(guān)（r＝0.342，P＜0.001），ApoA1與Gensini評分呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.296，P＜0.001）。結(jié)論：不同Gensini評分早發(fā)冠心病嚴(yán)重程度的危險因素有糖尿病、NTproBNP、UA、LDLC；而哈薩克族和ApoA1是早發(fā)冠心病嚴(yán)重程度的保護因素。

關(guān)鍵詞早發(fā)冠心??；Gensini評分；新疆地區(qū)；危險因素；冠狀動脈造影；心臟彩超

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.018

近年來，隨著社會生活水平的提高，人們生活方式的改變，冠狀動脈疾病仍然是全球發(fā)病率和死亡率的主要原因［1］。給社會和家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)和不可逆轉(zhuǎn)的傷害，而發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化的趨勢［23］，對早發(fā)冠心病（prematurecoronaryheartdisease，PCHD）的研究越發(fā)重要，傳統(tǒng)的早發(fā)冠心病（男性≤55歲，女性≤65歲）的定義似乎不再適合，本研究根據(jù)Sheikh等［4］的研究將男性≤45歲、女性≤55歲發(fā)生冠心病定義為早發(fā)冠心病。Gensini評分自1983年首次在臨床使用至今，在評估冠狀動脈病變方面是一項國際公認(rèn)以及有完整性的評分系統(tǒng)。新疆為多民族聚集地，人文、氣候、飲食方面較其他地區(qū)有著明顯的差異，故本研究旨在觀察和分析新疆地區(qū)早發(fā)冠心病病人的臨床特點及危險因素，為本地區(qū)的早發(fā)冠心病的臨床防治提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

收集2017年1月—2022年2月我院收治的早發(fā)冠心病病人604例，其中，男385例，女219例。根據(jù)《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］：冠狀動脈造影術(shù)（coronaryangiography，CAG）提示冠狀動脈狹窄程度≥50%診斷為冠心病。按照Gensini評分分為低評分組（＜30分）、中評分組（30～60分）以及高評分組（＞60分），其中，低評分組359例，中評分組115例，高評分組130例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病，免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，嚴(yán)重急慢性感染，惡性腫瘤，心肌病，中重度心臟瓣膜病，先天性心臟病，既往明確冠心病并正在治療，3個月內(nèi)做過手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷，妊娠期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（編號：20210301158），所有病人簽署知情同意書。

1.2方法

收集入選病人的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史、初次就診癥狀、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和民族等一般資料，記錄病人首次入院后檢測的白細胞計數(shù)（WBC）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、空腹血糖（FBG）、血尿酸（UA）、載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、乳酸脫氫酶（LDH）、纖維蛋白原（Fib）、N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）、糖化血紅蛋白（HbA1c），記錄心臟彩超檢查左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室短軸縮短率（LVFS）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3冠狀動脈病變情況

冠狀動脈病變支數(shù)以及冠狀動脈病變的血管，以左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈為主，中間支、第一對角支、第二對角支計入前降支，第一鈍緣支、第二鈍緣支計入回旋支，后室降支、后室后側(cè)支計入右冠狀動脈。分為單支血管病變，雙支血管病變和三支血管病變，左主干按兩支血管病變計算，最多只有三支血管病變。

Gensini評分標(biāo)準(zhǔn)［6］：根據(jù)冠狀動脈血管病變部位的不同，計算病變血管與系數(shù)的乘積，左主干×5，前降支近段×2.5，前降支中段×1.5，前降支遠端×1，中間支計入前降支病變，但無計分；前降支第一對角支×1，前降支第二對角支×0.5；回旋支近端×3.5；回旋支中段×2.5，回旋支遠段×1；第一鈍緣支×1，第二鈍緣支×0.5；右冠狀動脈近端×1，右冠狀動脈中端×1，右冠狀動脈遠端×1；左室降支×1，左室后側(cè)支×0.5。以上評分之和為病人的Gensini總評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS25.0軟件包進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間滿足正態(tài)性和方差齊性比較采用方差分析；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料采用χ2檢驗。滿足正態(tài)性采用Pearson相關(guān)性分析法，否則選擇Spearman相關(guān)性分析法；早發(fā)冠心病的影響因素采用多因素有序Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組一般資料比較

3組性別、年齡、吸煙史、胸痛方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高評分組男性、吸煙史、胸痛比例高于低評分組和中評分組（P＜0.05），提示以胸痛且具有吸煙史就診的男性病人其冠狀動脈病變可能更嚴(yán)重。年齡隨Gensini評分升高而呈現(xiàn)遞減趨勢，表明發(fā)生冠心病越早，冠狀動脈病變程度可能更嚴(yán)重。詳見表1。

2.23組實驗室指標(biāo)及心臟彩超指標(biāo)比較

3組WBC、HDLC、LDLC、FBG、UA、NTproBNP、HbA1c、ApoA1、LDH、Fib以及LVEDD、LVESD、LVFS、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3組UA≥428μmol/L、NTproBNP異常占比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表2、表3。

2.3冠狀動脈造影結(jié)果

3組病人病變血管數(shù)目和病變部位比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Gensini低評分組以單支血管病變?yōu)橹鳎?6.6%），中評分組以雙支血管病變?yōu)橹鳎?5.7%），高評分組以三支血管病變?yōu)橹鳎?4.6%）。其中，左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈病變的占比均隨Gensini評分的升高呈現(xiàn)遞增趨勢（P＜0.05），3組均以前降支病變占比最大。詳見表4。

2.4多因素有序Logistic回歸分析和線性相關(guān)性分析

以Gensini評分為因變量，以相關(guān)可能風(fēng)險因素項作為自變量，納入多因素有序Logistic回歸模型進行驗證分析。結(jié)果顯示，糖尿病、NTproBNP、UA以及LDLC是早發(fā)冠心病嚴(yán)重程度的危險因素，哈薩克族、ApoA1為早發(fā)冠心病嚴(yán)重程度的保護性因素。詳見表5。

2.5相關(guān)性分析

NTproBNP與Gensini評分呈正相關(guān)（r＝0.342，P＜0.001），ApoA1與Gensini評分呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.296，P＜0.001）。詳見圖1、圖2。

3討論

冠心病是一種慢性、侵襲性的疾病，近年來病人發(fā)病年齡越來越年輕化，并且伴有較高比例的心血管危險因素，包括傳統(tǒng)性危險因素糖尿病、吸煙等［2，78］。Zeitouni利用杜克大學(xué)心血管疾病數(shù)據(jù)庫的一項回顧性分析中提出，早發(fā)冠心病的10年主要不良心血管事件發(fā)生率較高，且死亡率高達21%。由于現(xiàn)代人們的飲食、生活習(xí)慣、環(huán)境等的變化，早發(fā)冠心病的危險因素的評估也需進一步研究，故本研究回顧分析了604例早發(fā)冠心病病人的一般資料、實驗室檢查結(jié)果及CAG結(jié)果，發(fā)現(xiàn)早發(fā)冠心病病人中Gensini評分越高，年齡反而越小，同時男性、吸煙、有胸痛癥狀者占比越高，多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病為早發(fā)冠心病病人病變程度的主要危險因素，這與以往研究結(jié)果［2］一致。血糖的升高可以加速蛋白的非酶糖基化，糖基化的低密度脂蛋白容易被血管中吞噬細胞攝取，形成泡沫細胞，從而造成血管內(nèi)皮的損傷。一項隨訪時間為21.4年的前瞻性研究表明，糖尿病和胰島素抵抗可作為早發(fā)冠心病的重要危險因素［9］。因此，倡導(dǎo)全民科學(xué)控糖尤為重要。

新疆是一個多民族聚集的地區(qū)，本研究發(fā)現(xiàn)，哈薩克族病人低Gensini評分占比最高，而高Gensini評分占比最低，占比呈現(xiàn)下降的趨勢，多因素有序Logistic分析顯示，哈薩克族為早發(fā)冠心病的獨立保護因素。有研究認(rèn)為民族之間存在基因差異性，對漢族、維吾爾族和哈薩克族的冠心病組和對照組分別進行差異基因的比較，得出維吾爾族和哈薩克族的對照組和冠心病組各有1條下調(diào)差異基因，哈薩克族和漢族的對照組和冠心病組各有1條下調(diào)差異基因［10］。說明各民族之間基因差異對早發(fā)冠心病病變程度有影響，但仍不能忽視各民族之間生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)和環(huán)境的不同。

本研究結(jié)果顯示，NTproBNP與Gensini評分呈正相關(guān)（r＝0.342，P＜0.001），高NTproBNP的早發(fā)冠心病病人的Gensini評分風(fēng)險增加，多因素有序Logistic分析顯示，NTproBNP為早發(fā)冠心病嚴(yán)重程度的危險因素。既往的多項研究均有類似的結(jié)論，陸峰等［11］研究顯示，不穩(wěn)定性冠心病病人參照SYNTAX評分的穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈事件（ACE）都獨立于其他危險因素與NTproBNP水平呈正相關(guān)。NTproBNP不僅是早發(fā)冠心病的病情程度的主要危險因素，另有研究顯示，較高的NTproBNP水平與全因死亡風(fēng)險增加密切相關(guān)［調(diào)整后HR＝1.12，95%CI（1.09，1.16），P＜0.001］、心臟死亡［調(diào)整后HR＝1.13，95%CI（1.08，1.17），P＜0.001］和主要不良心血管事件［調(diào)整后HR＝1.10，95%CI（1.07，1.13），P＜0.001］［12］。上述研究均提示NTproBNP可以作為臨床預(yù)判早發(fā)冠心病病情加重的一項重要指標(biāo)。

UA是生化檢測中的常見指標(biāo)，UA除了可以反映腎臟代謝情況以外，近年來也常用于心血管相關(guān)疾病的診斷。本研究結(jié)果顯示，3組UA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝8.632，P＜0.001），在以428μmol/L分界分為正常組和高尿酸血癥組的檢驗中，差異依然有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝14.630，P＜0.001），Logistic回歸分析顯示，UA為早發(fā)冠心病病變程度的危險因素。另外，一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，青年冠心病組（≤35歲）高尿酸血癥發(fā)生率顯著升高［OR＝1.34，95%CI（1.02，1.76），P＝0.035］，證實高尿酸血癥與冠心病的發(fā)生率顯著相關(guān)［13］。一項隨訪7年的前瞻性研究中，251例痛風(fēng)男性中58例（23.1%）發(fā)生嚴(yán)重心血管事件，22例（8.8%）發(fā)生心血管死亡［14］。同樣，另一項納入了2683例急性心肌梗死病人的研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥病人不良心血管事件發(fā)生率較高。因此，應(yīng)積極關(guān)注早發(fā)冠心病病人的UA水平，加強預(yù)防和治療，不僅從飲食上限制高嘌呤食物的攝入，更應(yīng)該關(guān)注UA在病人體內(nèi)的代謝水平，才能預(yù)防早發(fā)冠心病的發(fā)生及降低早發(fā)冠心病病人不良心血管事件的發(fā)生率。

血脂異常已被大量研究證實為冠心病的危險因素，在臨床中LDLC亦是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的重要檢測指標(biāo)之一，尤其是PCI術(shù)后，對LDLC水平更是有著極低的嚴(yán)格要求。有研究顯示，早發(fā)冠心病病人LDLC高于晚發(fā)冠心病病人（P＝0.019），并且與晚期冠心病相比，早發(fā)冠心病冠狀動脈斑塊纖維化程度嚴(yán)重，壞死和鈣化成分更少，動脈粥樣硬化范圍和程度更低。本研究結(jié)果顯示，高評分組LDLC水平高于中評分組和低評分組（F＝5.935，P＝0.003），Logistic回歸分析顯示，LDLC是早發(fā)冠心病病變程度的獨立危險因素。雖然LDLC在冠心病的臨床應(yīng)用已多年，但仍然不能忽視LDLC對早發(fā)冠心病的作用和影響。

本研究結(jié)果顯示，Gensini低評分組HDLC和ApoA1水平明顯高于中評分組和高評分組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，ApoA1為早發(fā)冠心病病變程度的保護因素，既往研究認(rèn)為HDLC的降低是冠心病的保護性因素［15］。ApoA1是高密度脂蛋白的主要載脂蛋白成分，高密度脂蛋白依靠ApoA1酯化膽固醇，使膽固醇逆轉(zhuǎn)運至肝臟進行降解，減少細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，起到保護血管管壁的作用。Ertek［16］提出高HDLC策略的藥物干預(yù)研究并未顯示出在血管事件方面的獲益，主要原因為ApoA1、髓過氧化物酶（MPO）、對氧磷酶（PON）受炎癥或糖基化等相關(guān)因素的影響，會改變高密度脂蛋白功能，所以測定HDLC水平并不能很好地預(yù)測其心血管疾病，而ApoA1模擬物等療法則有可能降低動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。另有研究認(rèn)為，ApoA1模擬肽可減輕二氧化硅納米粒子（SiNPs）誘導(dǎo)的動脈粥樣硬化損傷［17］。另外Cochran等［18］從另一方面提出ApoA1還可能通過抗炎作用發(fā)揮對早發(fā)冠心病的保護作用，ApoA1通過激活STAT3信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和抑制促炎細胞因子的產(chǎn)生，膽固醇從細胞內(nèi)流出到細胞外，抑制下游激活絲裂原活化蛋白激酶（MAPKs）和核因子κB（NFκB），抑制粥樣硬化、炎癥反應(yīng)。以上研究均提示ApoA1可能是早發(fā)冠心病發(fā)生的保護因素之一。

綜上所述，新疆是多民族聚居地區(qū)，地處祖國的西北部，早發(fā)冠心病可能具有地域性，各民族飲食、生活習(xí)慣不盡相同。本研究中早發(fā)冠心病病情程度的危險因素主要是糖尿病、NTproBNP、UA、LDLC，保護性因素是哈薩克族和ApoA1。提示應(yīng)當(dāng)提高糖尿病病人的知曉率、檢出率、治療的依從性以及對潛在人群和患病人群的宣傳教育。同時，應(yīng)關(guān)注無癥狀或輕微癥狀的早發(fā)冠心病病人，盡可能減輕疾病的發(fā)展對病人造成不可逆的傷害。本研究為的回顧性研究，存在一定的局限性，納入的早發(fā)冠心病病人缺少臨床用藥和預(yù)后情況的隨訪資料，研究結(jié)果可能存在偏差。

參考文獻：

［1］LAWTONJS，TAMISHOLLANDJE，BANGALORES，etal.2021ACC/AHA/SCAIguidelineforcoronaryarteryrevascularization：areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonclinicalpracticeguidelines［J］.Circulation，2022，145（3）：e4e17.

［2］ZEITOUNIM，CLARERM，CHISWELLK，etal.Riskfactorburdenandlongtermprognosisofpatientswithprematurecoronaryarterydisease［J］.JournaloftheAmericanHeartAssociation，2020，9（24）：e017712.

［3］MICHOSED，CHOIAD.Coronaryarterydiseaseinyoungadults：ahardlessonbutagoodteacher［J］.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2019，74（15）：18791882.

［4］SHEIKHM，TAJDINIM，SHAFIEEA，etal.Associationofserumgammaglutamyltransferaseandprematurecoronaryarterydisease［J］.NetherlandsHeartJournal，2017，25（7）：439445.

［5］周玉杰，賈德安.批閱三載增刪十次——《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》誕生記［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2010，1（4）：2021.

［6］GENSINIGG.Amoremeaningfulscoringsystemfordeterminingtheseverityofcoronaryheartdisease［J］.TheAmericanJournalofCardiology，1983，51（3）：606.

［7］HAMADR，PENKOJ，KAZIDS，etal.AssociationoflowsocioeconomicstatuswithprematurecoronaryheartdiseaseinUSadults［J］.JAMACardiology，2020，5（8）：899908.

［8］COLLETJP，ZEITOUNIM，PROCOPIN，etal.Longtermevolutionofprematurecoronaryarterydisease［J］.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2019，74（15）：18681878.

［9］DUGANISB，MOORTHYMV，LICY，etal.Associationoflipid，inflammatory，andmetabolicbiomarkerswithageatonsetforincidentcoronaryheartdiseaseinwomen［J］.JAMACardiology，2021，6（4）：437447.

［10］李霞，王枚，馬依彤，等.新疆維吾爾族、哈薩克族、漢族冠心病差異基因篩選及功能路徑分析［J］.中國動脈硬化雜志，2016，24（12）：12381242.

［11］陸峰，王連生，李春堅，等.不穩(wěn)定性冠心病病人血漿NTproBNP水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系探討［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（1）：2933.

［12］ZHANGC，JIANGL，XULJ，etal.ImplicationsofNterminalproBtypenatriureticpeptideinpatientswiththreevesseldisease［J］.EuropeanHeartJournal，2019，40（41）：33973405.

［13］LVS，LIUW，ZHOUYJ，etal.Hyperuricemiaandsmokinginyoungadultssuspectedofcoronaryarterydisease≤35yearsofage：ahospitalbasedobservationalstudy［J］.BMCCardiovascularDisorders，2018，18（1）：178.

［14］ELISEEVMS，DENISOVIS，MARKELOVAEI，etal.Independentriskfactorsforseverecardiovasculareventsinmalepatientswithgout：resultsofa7yearprospectivestudy［J］.TerapevticheskiiArkhiv，2017，89（5）：1019.

［15］ROSENSONRS，BREWERHB，ANSELLB，etal.Translationofhighdensitylipoproteinfunctionintoclinicalpractice：currentprospectsandfuturechallenges［J］.Circulation，2013，128（11）：12561267.

［16］ERTEKS.Highdensitylipoprotein（HDL）dysfunctionandthefutureofHDL［J］.CurrentVascularPharmacology，2018，16（5）：490498.

［17］LIUXT，WEIW，LIUZX，etal.SerumapolipoproteinA1depletioniscausativetosilicananoparticlesinducedcardiovasculardamage［J］.ProceedingsoftheNationalAcademyofSciencesoftheUnitedStatesofAmerica，2021，118（44）：e2108131118.

［18］COCHRANBJ，ONGKL，MANANDHARB，etal.ApoA1：aproteinwithmultipletherapeuticfunctions［J］.CurrentAtherosclerosisReports，2021，23（3）：11.

（收稿日期：20221027）

（本文編輯郭懷?。?/p>

基金項目國家自然科學(xué)基金地區(qū)項目（No.82160067）

作者單位新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（烏魯木齊830000）

通訊作者木胡牙提，Email：mhyt567@163.com

引用信息俞麗，楊玉春，馬迪娜·馬合蘇提汗，等.基于Gensini評分分析新疆地區(qū)早發(fā)冠心病病變程度的危險因素［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（6）：10631067.