王順達 韓新源

摘要目的：探討重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激對重型顱腦損傷昏迷病人的促醒效果及腦電圖（EEG）、神經(jīng)功能的影響。方法：選取陜西省人民醫(yī)院2020年1月—2022年3月收治的重型顱腦損傷昏迷病人90例，分為rTMS組、右正中神經(jīng)電刺激組（電刺激組）、rTMS聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激組（聯(lián)合組），各30例。3組均給予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，rTMS組給予rTMS，電刺激組給予右正中神經(jīng)電刺激，聯(lián)合組給予rTMS聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激。比較3組促醒效果，觀察3組治療前后EEG改善情況、腦血流指標［平均血流速度（Vm）、舒張期末血流速度（Vd）、大腦中動脈收縮期峰流速（Vs）、搏動指數(shù)（PI）］、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：聯(lián)合組促醒總有效率高于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）；治療4周后，3組EEG分級優(yōu)于治療前（P＜0.05），聯(lián)合組EEG分級優(yōu)于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）；3組治療4周后Vm、Vs高于治療前，Vd、PI低于治療前，聯(lián)合組Vm、Vs高于rTMS組、電刺激組，Vd、PI低于rTMS組、電刺激組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療4周后，3組GCS、MoCA評分高于治療前，聯(lián)合組GCS、MoCA評分高于rTMS組、電刺激組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）。結(jié)論：rTMS與右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合應用于重型顱腦損傷昏迷病人，能顯著提高促醒效果，改善腦電圖，促進認知功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞重型顱腦損傷；昏迷；重復經(jīng)顱磁刺激；右正中神經(jīng)電刺激；促醒效果；腦電圖；神經(jīng)功能

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.033

重型顱腦損傷是臨床急診外科常見的危急重癥，其病死率在創(chuàng)傷性疾病中占據(jù)首位，也是引起年輕人致殘的主要原因之一，為降低致殘率、改善殘存功能，康復治療已經(jīng)成為顱腦損傷治療中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)［12］。臨床實踐中，多數(shù)重型顱腦損傷經(jīng)急救后會出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象，若未得到及時有效干預，極易導致身體代謝、臟器功能逐漸衰退，顯著增加致殘及死亡風險［34］。重復經(jīng)顱磁刺激（repeatedtranscranialmagneticstimulation，rTMS）是一種無創(chuàng)物理療法，能在脈沖磁場作用下改變神經(jīng)細胞膜電位，刺激大腦皮層興奮，從而促進腦蘇醒［5］。右正中神經(jīng)電刺激是在病人右側(cè)腕關(guān)節(jié)手掌面正中神經(jīng)點位置放置盤狀電極，于接通電流后給予神經(jīng)電刺激，能夠疏經(jīng)通絡(luò)，發(fā)揮促醒作用［6］。雖然上述兩種刺激療法單獨應用于昏迷病人中的效果良好，但對于病情復雜且嚴重的重型顱腦損傷昏迷病人而言，單一療法難以取得理想促醒效果。為此，本研究觀察rTMS聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激對重型顱腦損傷昏迷病人的促醒效果及腦電圖（electroencephalogram，EEG）、神經(jīng)功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2020年1月—2022年3月收治的重型顱腦損傷昏迷病人90例，分為rTMS組、右正中神經(jīng)電刺激組（電刺激組）、rTMS聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激組（聯(lián)合組），各30例。3組年齡、性別、昏迷時間、致傷原因、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2病例選擇標準

1.2.1納入標準

有明確外傷史；經(jīng)顱腦CT、磁共振成像（MRI）等影像學檢查證實存在顱腦損傷病灶，且符合重型顱腦損傷相關(guān)診斷標準［7］；處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分＜9分；病人家屬均知情本研究方案，自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標準

合并其他臟器嚴重損傷的病人；既往有腦出血、腦梗死等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人；伴有全身性感染或顱內(nèi)感染的病人；妊娠期、哺乳期女性；瀕臨死亡的病人；既往存在精神性疾病的病人；存在磁刺激、電刺激禁忌的病人。

1.3方法

3組均經(jīng)外科處理病情平穩(wěn)后進入恢復期的病人，所有病人均給予保持呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦細胞代謝、高壓氧、針灸、預防并發(fā)癥等治療。在此基礎(chǔ)上，rTMS組給予rTMS，選擇購自依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司提供的磁刺激儀器進行治療，病人均取自然仰臥位，確定電極間距（≥2cm），將電極貼于病人拇短展肌，根據(jù)實際情況選擇合理的rTMS治療位置，刺激位置為雙側(cè)M1運動區(qū)，頻率為20Hz，閾值為80%，刺激1s，間歇6s，刺激強度為0.72T，脈沖時限為每次100μs，每天刺激25序列，每周6次。電刺激組給予右正中神經(jīng)電刺激，選擇南京銳詩得醫(yī)療科技有限公司的生物刺激儀進行治療，病人均取自然仰臥位，于病人右側(cè)正中神經(jīng)腕掌關(guān)節(jié)放置電極盤，頻率為40Hz，電流為20mA，刺激強度以病人雙側(cè)手指出現(xiàn)輕度收縮反應為宜，每次25min，每日1次。聯(lián)合組給予rTMS聯(lián)合右正中神經(jīng)電刺激，rTMS方法同rTMS組，右正中神經(jīng)電刺激方法同電刺激組。3組均連續(xù)治療4周。

1.4觀察指標

1）比較3組促醒效果，判定標準［8］：病人恢復清醒，各類反射、刺激反應基本正常，生命體征穩(wěn)定，日常生活無需他人照顧為顯效；病人恢復清醒或伴有輕度嗜睡，各類反射、刺激反應恢復，但日常生活需他人照顧為有效；病人未恢復清醒，仍處于昏迷狀態(tài)為無效。2）比較3組治療前、治療4周后EEG改善情況，EEG分級標準［9］：以α節(jié)律為主，為正常反應，屬于Ⅰ級；多以θ波為主，為輕度異常，屬于Ⅱ級；以δ波、θ波為主，少數(shù)出現(xiàn)α波，為中度異常，屬于Ⅲ級；彌漫性δ波，伴某些導聯(lián)散在δ波，其余為電靜息，為嚴重異常，屬于Ⅳ級；幾乎無腦電活動，為極度異常，屬于Ⅴ級。3）采用KJ2V6TCD超聲診斷儀及2MHz探頭檢測3組治療前、治療4周后腦血流指標［平均血流速度（Vm）、舒張期末血流速度（Vd）、大腦中動脈收縮期峰流速（Vs）、搏動指數(shù)（PI）］。4）比較3組治療前、治療4周后GCS、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分；GCS評分總分3～15分，分值越低，提示昏迷程度越嚴重；MoCA評分0～30分，分值越高，提示認知功能越好。5）觀察3組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用LSDt檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；定性資料采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.13組促醒效果比較

聯(lián)合組促醒總有效率高于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）；rTMS組與電刺激組促醒總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.23組治療前后EEG改善情況比較

治療期間聯(lián)合組癲癇發(fā)作1例，rTMS組癲癇發(fā)作2例，電刺激組癲癇發(fā)作1例，重癥肺炎轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室（ICU）1例，均予以剔除。3組治療前EEG分級差異無統(tǒng)計學意義（U＝0.145，P＞0.05）；治療4周后，3組EEG分級優(yōu)于治療前，聯(lián)合組EEG分級優(yōu)于rTMS組、電刺激組（U＝9.255，P＜0.05）；rTMS組與電刺激組治療4周后EEG分級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.33組治療前后腦血流指標水平比較

3組治療前Vm、Vd、Vs、PI比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4周后，3組Vm、Vs高于治療前，Vd、PI低于治療前，聯(lián)合組Vm、Vs高于rTMS組、電刺激組，Vd、PI低于rTMS組、電刺激組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；rTMS組與電刺激組治療4周后Vm、Vd、Vs、PI比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.43組治療前后GCS、MoCA評分比較

治療前，3組GCS、MoCA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4周后，3組GCS、MoCA評分高于治療前，聯(lián)合組GCS、MoCA評分高于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）；rTMS組與電刺激組治療4周后GCS、MoCA評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表5。

2.53組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于rTMS組、電刺激組（P＜0.05）；rTMS組與電刺激組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表6。

3討論

昏迷是重型顱腦損傷最常見并發(fā)癥之一，研究表明，其發(fā)生機制主要是由于顱腦損傷后腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的神經(jīng)元軸突損傷所致，需及早促進病人蘇醒，否則不僅不利于顱腦損傷病情轉(zhuǎn)歸，還會顯著增加預后不良風險，即使最后存活也會導致生存質(zhì)量明顯下降，加重病人家庭負擔［1011］。因此，積極探索較為可靠的促醒方案成為臨床重要研究方向。

近年來，物理刺激療法因無創(chuàng)、操作簡便、可重復性等特點日益受到康復科的關(guān)注。其中磁刺激、電刺激是康復科最主要的物理刺激療法，能夠在疾病康復過程中發(fā)揮良好輔助作用［1213］。李花等［14］研究證實，rTMS應用于顱腦損傷病人中可明顯強化治療效果。孟彥麗等［15］研究則表明，創(chuàng)傷性顱腦損傷病人在藥物基礎(chǔ)上接受右正中神經(jīng)電刺激治療的效果較佳?；诖?，本研究探討兩種刺激療法聯(lián)合治療重型顱腦損傷昏迷病人的效果，結(jié)果顯示，治療4周后，聯(lián)合組促醒總有效率高于rTMS組、電刺激組，EEG分級優(yōu)于rTMS組、電刺激組，可見rTMS與右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合應用于重型顱腦損傷昏迷病人能顯著提高促醒效果，改善腦電圖。與rTMS、右正中神經(jīng)電刺激經(jīng)由不同機制發(fā)揮強化療效作用有關(guān)。rTMS以電磁感應為原理，通過刺激線圈的電流所產(chǎn)生的磁場與被刺激的生物組織感應，形成脈沖電流和磁場，從而刺激不應期神經(jīng)元，興奮神經(jīng)細胞活性，調(diào)節(jié)皮質(zhì)可塑性，激活皮質(zhì)皮質(zhì)下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活動，進而加快神經(jīng)元軸突修復，抑制神經(jīng)元凋亡，促使細胞內(nèi)外離子分布趨于正常狀態(tài)，強化神經(jīng)細胞的電生理功能和活動，最終達到良好的促醒效果［1617］。正中神經(jīng)與尺神經(jīng)之間存在聯(lián)通作用，主要由臂叢內(nèi)側(cè)、外側(cè)束共同形成，右正中神經(jīng)電刺激可通過刺激正中神經(jīng)所產(chǎn)生的興奮效應擴散至尺神經(jīng)部位，形成雙重刺激作用，能夠逐步激活各級神經(jīng)元及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，為昏迷病人蘇醒提供有利條件［18］。

有報道顯示，顱腦損傷昏迷病人通常伴有腦供血不足、腦血流動力學異常緩慢等現(xiàn)象，會影響蘇醒效果和病情恢復［19］。本研究結(jié)果顯示，3組治療4周后Vm、Vs高于治療前，Vd、PI低于治療前，聯(lián)合組Vm、Vs高于rTMS組、電刺激組，Vd、PI低于rTMS組、電刺激組，表明rTMS與右正中神經(jīng)電刺激均能改善腦血流情況，聯(lián)合治療時改善效果更佳。分析原因，rTMS可減輕腦水腫，降低血流阻力，調(diào)節(jié)腦血流速度和血流量，改善局部腦組織缺血缺氧及血管痙攣現(xiàn)象［20］；右正中神經(jīng)電刺激同樣具有調(diào)節(jié)腦損傷區(qū)域血流動力學作用，能提升腦組織血流灌注速度，增加血流灌注量，促進腦組織自我修復，這也是加快病人蘇醒的重要機制之一［21］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療4周后，聯(lián)合組GCS、MoCA評分高于rTMS組、電刺激組，說明兩者聯(lián)合能促進意識和認知功能恢復，是因為兩者能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、促進神經(jīng)修復與再生，從而消除中樞神經(jīng)系統(tǒng)一系列生理病理改變，有利于加快大腦各區(qū)域功能重建。此外，本研究證實，rTMS與右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風險，有助于促進預后改善。本研究不足之處：隨訪時間較短，未進行遠期隨訪，難以確定兩者聯(lián)合對重型顱腦損傷昏迷病人遠期預后的具體影響。

綜上所述，rTMS與右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合應用于重型顱腦損傷昏迷病人能顯著提高促醒效果，改善腦電圖，促進認知功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：20221221）

（本文編輯郭懷?。?/p>

基金項目陜西省自然科學基礎(chǔ)研究項目（No.2019JM385）

作者單位陜西省人民醫(yī)院（西安710068）

通訊作者韓新源，Email：hanxinyuan0408@163.com

引用信息王順達，韓新源.重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激對重型顱腦損傷昏迷病人促醒效果及腦電圖、神經(jīng)功能的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（6）：11311134.