【摘要】目的 探討達(dá)格列凈聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭對患者心衰標(biāo)志物及心功能的影響。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將2023年1月至7月霍邱縣第一人民醫(yī)院收治的82例慢性心力衰竭患者分為對照組（沙庫巴曲纈沙坦片治療）、試驗(yàn)組（對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈片治療），各41例。兩組患者均治療3個(gè)月。比較兩組患者臨床療效，治療前后心衰標(biāo)志物及6 min步行距離（6MWD）、心功能指標(biāo)，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 相較于對照組總有效率（85.37%），試驗(yàn)組（97.56%）更高；與治療前比，治療后兩組患者血漿腦鈉肽（BNP）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）均降低，試驗(yàn)組較對照組均更低；兩組患者6MWD均延長，試驗(yàn)組較對照組更長；與治療前比，治療后兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均升高，試驗(yàn)組較對照組更高（均Plt;0.05）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 達(dá)格列凈聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭具有較好的臨床效果，不僅可以降低BNP水平，改善心室指標(biāo)，恢復(fù)心功能，還能延長6MWD，恢復(fù)步行能力，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭 ; 沙庫巴曲纈沙坦 ; 達(dá)格列凈 ; 腦鈉肽 ; 心功能

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.07.0053.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.07.017

慢性心力衰竭是心臟受多種原因影響造成泵血功能異常，導(dǎo)致血液無法正常泵往身體各個(gè)器官，出現(xiàn)血液灌注減少、肺循環(huán)淤血等一系列臨床綜合征的心血管疾病。沙庫巴曲纈沙坦具有抑制血管緊張素受體和腦啡肽酶活性的雙重作用，現(xiàn)階段與傳統(tǒng)治療慢性心力衰竭的金三角藥物（β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑）組成新四聯(lián)藥物，已廣泛應(yīng)用于臨床。但該治療方案雖具有一定的創(chuàng)新和改善，在臨床的遠(yuǎn)期治療效果中，仍未能進(jìn)一步降低患者的再住院率和臨床致死率^[1]。有研究指出，鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）不僅可以延緩心室重構(gòu)進(jìn)程，還能影響心肌代謝，改善心肌細(xì)胞舒張水平，從而降低慢性心力衰竭患者的住院率、死亡率^[2]。達(dá)格列凈作為SGLT2i的一種新型降糖藥，可通過抑制腎小管中近曲小管上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體，發(fā)揮滲透性利尿、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善血管重構(gòu)和纖維化的作用，現(xiàn)已逐步應(yīng)用于治療慢性心力衰竭中^[3]。但現(xiàn)階段關(guān)于兩種藥物聯(lián)合治療慢性心力衰竭的研究相對較少。因此，本研究選取82例慢性心力衰竭患者開展前瞻性研究分析，旨在探討在沙庫巴曲纈沙坦基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈治療的效果，以及對患者心衰標(biāo)志物、心功能和治療安全性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2023年1月至7月霍邱縣第一人民醫(yī)院收治的82例慢性心力衰竭患者分為兩組，各41例。對照組患者中美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級^[4]：Ⅱ級25例，Ⅲ級11例，Ⅳ級5例；原發(fā)疾?。汗谛牟?2例，高血壓性心臟病16例，擴(kuò)張型心臟病11例，其他疾病6例；病程3～15年，平均（7.35±1.54）年；男性20例，女性21例；年齡50～90歲，平均（73.95±10.02）歲。試驗(yàn)組患者中NYHA心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級16例，Ⅳ級4例；原發(fā)疾病：冠心病24例，高血壓性心臟病14例，擴(kuò)張型心臟病10例，其他疾病5例；病程3～16年，平均（7.68±1.61）年；男性23例，女性18例；年齡51～90歲，平均（72.56±10.29）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018版）》 ^[5]中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵伴有下肢水腫、活動(dòng)受限、乏力、少尿等心力衰竭癥狀；⑶N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平≥450 pg/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要臟器功能衰竭；⑵對本次研究所用藥物過敏；⑶合并惡性腫瘤。研究經(jīng)霍邱縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者均使用β受體阻斷劑、利尿劑、擴(kuò)血管藥物、醛固酮受體拮抗劑類藥物及正性肌力藥物等，同時(shí)囑咐患者臥床休息，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。對照組同時(shí)使用沙庫巴曲纈沙坦片[Novartis Farma S.p.A.，注冊證號HJ20170363，規(guī)格：以沙庫巴曲纈沙坦計(jì)100 mg（沙庫巴曲49 mg/纈沙坦51 mg）]口服，25～100 mg/次，根據(jù)自身情況調(diào)整用量，2次/d，日劑量不超過200 mg。基于上述基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組聯(lián)合達(dá)格列凈片（AstraZeneca Pharmaceuticals LP，注冊證號HJ20170120，規(guī)格：10 mg/片）治療，起始劑量為5 mg/次，1次/d，最大劑量可調(diào)整為10 mg/d。兩組均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效：顯效：患者氣促胸悶、心悸乏力等癥狀基本消失，同時(shí)NYHA心功能分級提高2級及以上；有效：患者癥狀有改善，同時(shí)NYHA心功能分級提高1級；無效：患者癥狀未見改善，NYHA心功能分級未提高^[5]?？傆行?顯效率+有效率。⑵心衰標(biāo)志物及6 min步行距離（6MWD）：取患者治療前后空腹靜脈血6 mL，常規(guī)抗凝處理后離心（3 000 r/min，10 min）分離血漿，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿腦鈉肽（BNP）水平；采用病房走廊作為實(shí)驗(yàn)場所，標(biāo)記患者治療前后沿走廊每走出3 m的距離及最后折返點(diǎn)，記錄患者6 min走出的步行距離，為確保數(shù)據(jù)有效性，取兩次平均值，兩次測定時(shí)間間隔60 min。⑶心功能指標(biāo)：應(yīng)用彩色多普勒超聲儀（GE Vingmed Ultrasound AS，型號：GE vivid E90）測定患者治療前后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）水平。⑷不良反應(yīng)：記錄兩組治療期間低血壓、惡心嘔吐、高鉀血癥、糖尿病酮癥酸中毒等的發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)發(fā)生率之和。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 相較于對照組總有效率，試驗(yàn)組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者心衰標(biāo)志物及6MWD比較 與治療前比，治療后兩組血漿BNP均降低，6MWD均延長，試驗(yàn)組上述指標(biāo)變化幅度均較對照組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組LVEF均升高，LVESD、LVEDD均降低，試驗(yàn)組心功能指標(biāo)變化幅度均較對照組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

慢性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制與交感神經(jīng)和腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活有關(guān)，這種異常激活會(huì)分泌大量的內(nèi)分泌細(xì)胞因子，加重心肌功能的負(fù)荷，導(dǎo)致心肌發(fā)生重構(gòu)現(xiàn)象，若不及時(shí)進(jìn)行治療，隨著病程的延長，心肌功能及結(jié)構(gòu)將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重惡化。

沙庫巴曲作為腦啡肽酶阻滯劑可減少利鈉肽的損失，起到維持機(jī)體腎臟內(nèi)的水鈉平衡，降低心臟血管負(fù)荷，穩(wěn)定血壓的作用；纈沙坦是血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）受體拮抗劑，作用于RAAS系統(tǒng)，并起到抑制血管收縮和醛固酮的釋放，產(chǎn)生降壓、改善心室結(jié)構(gòu)、降低心肌肥厚等作用，兩藥聯(lián)合應(yīng)用不僅可以起到協(xié)同作用，還能共同抵抗血管緊張素的血管收縮作用，減輕心臟負(fù)擔(dān)，從而起到治療慢性心力衰竭的目的。但單藥應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦在治療慢性心衰方面存在治療效果有限及改善癥狀受限等問題，且其他作用途徑亦取得一定的進(jìn)展^[6]。其中達(dá)格列凈口服后可以抑制SGLT2i蛋白的分解，保護(hù)原尿中的葡萄糖不被腎臟重吸收，促進(jìn)水鈉排泄，降低腎小管負(fù)荷，減少交感神經(jīng)的興奮，調(diào)節(jié)動(dòng)脈僵硬度，降低血壓和血容量，降低心臟前后負(fù)荷，改善心力衰竭癥狀^[7]。本研究中，相較于對照組，試驗(yàn)組總有效率更高，這表明達(dá)格列凈聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭具有較好的臨床效果。

BNP是因心臟負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌細(xì)胞牽引力增大而分泌合成的酶降解產(chǎn)物，其主要通過腎臟代謝清除，兩者水平過高可能提示心肌細(xì)胞大面積壞死，預(yù)示患者心衰風(fēng)險(xiǎn)的增加。6MWD是簡易衡量患者心臟功能的方法，是心力衰竭再入院率和死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子^[8]。通過對比分析兩組心衰標(biāo)志物與6MWD變化情況發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組上述指標(biāo)變化幅度均較對照組更大，這提示達(dá)格列凈聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦可以有效降低患者的心衰標(biāo)志物水平，延長6MWD。達(dá)格列凈能夠減少心肌發(fā)生重構(gòu)，修復(fù)內(nèi)皮功能細(xì)胞，提高心肌細(xì)胞工作效率，抑制心肌細(xì)胞分泌BNP，以此起到緩解和改善心臟負(fù)荷的作用，心功能的改善可以加強(qiáng)患者的自主行動(dòng)能力，因此6MWD會(huì)進(jìn)一步提高^[9]。

心臟彩超是臨床用于鑒別心衰情況的重要檢查之一，根據(jù)LVEF、LVESD及LVEDD的診斷數(shù)據(jù)，可以判斷患者心臟擴(kuò)大和心功能損害程度^[10]。通過觀察兩組心功能指標(biāo)變化情況發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組心功能指標(biāo)更優(yōu)，這說明在沙庫巴曲纈沙坦基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈治療，能改善心功能。分析其原因，沙庫巴曲纈沙坦與達(dá)格列凈不僅具有抑制醛固酮及腎素分泌，還能抑制心肌細(xì)胞纖維化，通過滲透性利尿作用降低心臟前后負(fù)荷，加強(qiáng)心臟泵血能力，提高心肌缺血的再灌注，從而促進(jìn)心功能的恢復(fù)^[11]。另外，本研究中，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明兩組藥品聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，通過不同機(jī)制作用于目標(biāo)細(xì)胞，不會(huì)增加患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，達(dá)格列凈聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭具有較好的臨床效果，不僅可以降低BNP水平，改善心室指標(biāo)，恢復(fù)心功能，還能延長6MWD，恢復(fù)步行能力，且安全性良好，臨床值得推廣。

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作者簡介：程曉旭，大學(xué)本科，藥師，研究方向：心血管內(nèi)科。

通信作者：呂志樂，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：心血管疾病。E-mail：719664150@qq.com