【摘要】目的 分析鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)（ELTPRA）治療兒童扁桃體及腺樣體肥大的效果，以及對(duì)炎癥應(yīng)激指標(biāo)、并發(fā)癥的影響。方法 回顧性分析2021年10月至2023年4月南京市高淳人民醫(yī)院收治的97例兒童扁桃體及腺樣體肥大患兒的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方法將其分為A組（48例，常規(guī)扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)）、B組（49例，ELTPRA術(shù)），兩組患兒均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。比較兩組患兒手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)前及術(shù)后3 d炎癥應(yīng)激指標(biāo)，術(shù)后1、3、5 d疼痛程度，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月癥狀評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與A組比，B組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、術(shù)后鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患兒血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、皮質(zhì)醇（Cor）、前列腺素E₂（PGE₂）水平均升高，但B組較A組均更低；與術(shù)后1 d比，術(shù)后3、5 d兩組患兒視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分均逐漸降低，不同時(shí)間點(diǎn)B組較A組均更低；與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患兒兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表-18（OSA-18量表）評(píng)分降低，且B組較A組更低；術(shù)后6個(gè)月兩組患兒簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）評(píng)分升高，且B組較A組更高；與A組比，B組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率更低（均Plt;0.05）。結(jié)論 與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)相比，ELTPRA術(shù)治療兒童扁桃體及腺樣體肥大可縮短患兒手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，加快傷口愈合及術(shù)后恢復(fù)，降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛感，提高生活質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】扁桃體肥大 ; 腺樣體肥大 ; 鼻內(nèi)鏡 ; 低溫等離子射頻消融術(shù) ; 炎癥應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.07.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.07.043

兒童扁桃體和腺樣體受到炎癥反復(fù)刺激，會(huì)出現(xiàn)扁桃體和腺樣體肥大，影響患兒體格、免疫系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。傳統(tǒng)手術(shù)采用常規(guī)扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)，可切除病灶，解除患兒呼吸道梗阻，但容易在后鼻孔和咽隱窩等殘留病灶組織，引起復(fù)發(fā)，需要做二次殘?bào)w切除手術(shù)[1]。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)（ELTPRA）是集切除、消融、凝血、創(chuàng)面負(fù)壓、清洗為一體的新型手術(shù)方式，采用雙極射頻所形成的能量，將刀頭與組織中的電解液轉(zhuǎn)換成為低溫等離子體，可打斷靶組織的分子鍵，精確切除肥大腺體，具有作用顯著、熱損傷小的特點(diǎn)[2]?；诖?，本研究旨在對(duì)比探討兒童扁桃體及腺樣體肥大患兒行常規(guī)扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)、ELTPRA術(shù)的效果，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年10月至2023年4月南京市高淳人民醫(yī)院收治的97例兒童扁桃體及腺樣體肥大患兒的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方法將其分為A組（48例）、B組（49例）。A組中男、女患兒分別為28、20例；年齡5～11歲，平均（7.92±1.20）歲；扁桃體肥大程度[3]：Ⅱ度30例、Ⅲ度18例；腺樣體肥大程度[4]：Ⅲ度26例、Ⅳ度肥大22例。B組中男、女患兒分別為27、22例；年齡6～12歲，平均（8.04±1.14）歲；扁桃體肥大：Ⅱ度32例、Ⅲ度17例；腺樣體肥大：Ⅲ度25例、Ⅳ度肥大24例。比較兩組患兒一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用耳鼻喉科疾病診療》 [5]中扁桃體及腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合本研究中相關(guān)手術(shù)指征；⑶術(shù)前檢查生命體征指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有鼻咽手術(shù)史；⑵先天性咽喉部解剖結(jié)構(gòu)異常；⑶伴有嚴(yán)重感染性病變。研究已由南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行專業(yè)的審核后批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均行全身麻醉，取仰臥位，頭頸部稍后仰，使用Davis開(kāi)口器牽開(kāi)患兒口腔，暴露咽腔。給予A組患兒常規(guī)扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)，沿著腭舌弓及腭咽弓進(jìn)行黏膜切開(kāi)，再經(jīng)剝離子將扁桃體的包膜成功分開(kāi)，直至扁桃體下極，以圈套器將扁桃體的根部圈住，然后進(jìn)行絞斷，棉球壓迫止血或電凝止血；在70°內(nèi)鏡輔助下，使用吸切鉆對(duì)腺樣體進(jìn)行吸切，止血。給予B組患兒ELTPRA術(shù)，采用低溫等離子耳鼻喉手術(shù)系統(tǒng)（北京杰西慧中科技有限公司，型號(hào)G33E41），合理調(diào)整其切割能量，沿著腭舌弓將黏膜切開(kāi)，逐層切割至扁桃體外側(cè)背膜處，然后將扁桃體周圍間隙進(jìn)行充分暴露，沿扁桃體被膜及肌層切割，切除扁桃體。在70°內(nèi)鏡下經(jīng)口腔內(nèi)達(dá)患兒鼻咽部，使用低溫等離子刀從表面逐步消融肥大的腺樣體組織，消融至筋膜層，然后進(jìn)行止血。兩組患兒術(shù)后均預(yù)防性抗感染48 h，采用康復(fù)新液（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021834，規(guī)格：50 mL/瓶）漱口，3～4次/d，漱口3 d，囑半流質(zhì)飲食。術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況：觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、術(shù)后鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間。⑵炎癥應(yīng)激指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后3 d，在患兒空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘部靜脈血5 mL，經(jīng)離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min），取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、皮質(zhì)醇（Cor）、前列腺素E₂（PGE₂）水平。⑶疼痛評(píng)分、癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分：采用視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[6]評(píng)估兩組患兒術(shù)后1、3、5 d的疼痛程度，總分0～10分，0分表示無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛；分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表-18（OSA-18）量表[7]評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患兒癥狀改善情況，總分126分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重；采用簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）[8]評(píng)定兩組患兒生活質(zhì)量，總分為0～100分，評(píng)分越高說(shuō)明患兒生活質(zhì)量越好。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察記錄兩組患兒術(shù)后6個(gè)月懸雍垂水腫、鼻腔粘連、嗅覺(jué)減退、腺樣體殘留的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 與A組比，B組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、術(shù)后鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒炎癥應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患兒血清IL-4、IL-8、Cor、PGE₂水平均升高，但B組較A組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒疼痛評(píng)分、癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較 與術(shù)后1 d比，術(shù)后3、5 d兩組患兒VAS疼痛評(píng)分均逐漸降低，不同時(shí)間點(diǎn)B組較A組均更低；與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患兒OSA-18量表評(píng)分均降低，且B組較A組更低；術(shù)后6個(gè)月兩組患兒SF-36評(píng)分均升高，且B組較A組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪中B組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率較A組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

扁桃體及腺樣體肥大是兒童的常見(jiàn)疾病，由于兒童免疫力與抵抗力低下，易導(dǎo)致扁桃體及腺樣體感染發(fā)生肥大，對(duì)于患兒的正常發(fā)育和健康有較大影響。常規(guī)扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切手術(shù)治療可取得良好效果，但該手術(shù)對(duì)扁桃體進(jìn)行剝離及對(duì)腺樣體進(jìn)行刮除時(shí)容易導(dǎo)致周圍正常組織損傷，術(shù)后疼痛不適感較強(qiáng)，臨床效果具有一定的局限性。

ELTPRA術(shù)全程在數(shù)字化系統(tǒng)下操作進(jìn)行，會(huì)對(duì)病灶組織數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，利用低溫等離子射頻的能量對(duì)腺體進(jìn)行切除，消融時(shí)能夠?qū)⒎蚀蟮南袤w切除完全，使用比較方便，且刀頭具備切割、止血等多種功能于一體，不需要頻繁更換器械，手術(shù)時(shí)間縮短；手術(shù)過(guò)程中借助低溫等離子射頻能量來(lái)切除病變組織，由于其溫度較低，不會(huì)對(duì)正常組織造成損傷，且能夠進(jìn)行點(diǎn)狀止血，術(shù)中創(chuàng)傷小，止血效果好，疼痛程度降低[9]。本研究中，與A組比，B組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、術(shù)后鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少；術(shù)后1、3、5 d，B組疼痛VAS評(píng)分均較A組更低；術(shù)后6個(gè)月，B組癥狀評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率較A組均更低；術(shù)后6個(gè)月B組生活質(zhì)量評(píng)分較A組更高，這表明ELTPRA術(shù)治療兒童扁桃體及腺樣體肥大可改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，緩解疼痛感，改善患兒臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥少。

手術(shù)創(chuàng)傷作為一種特殊的應(yīng)激源，會(huì)加劇扁桃體及腺樣體肥大患兒的炎癥狀態(tài)，使患兒形成大量的氧自由基，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)，引起血清IL-4、IL-8水平升高。Cor、PGE₂是對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激損傷比較敏感的指標(biāo)，Cor在應(yīng)激狀態(tài)下水平會(huì)增高，PGE₂能與其他細(xì)胞因子協(xié)同作用，趨化白細(xì)胞，加劇炎癥反應(yīng)。ELTPRA術(shù)是利用雙極低溫射頻產(chǎn)生能量，在較低的溫度下，病變組織會(huì)在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行凝固，將細(xì)胞之間的分子結(jié)合鍵進(jìn)行破壞，裂解蛋白質(zhì)組織，從而使病變組織迅速消融，在不燒傷腺體和周圍組織黏膜的情況下完整切除病變組織，與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)相比，更具微創(chuàng)性，因此癥性反應(yīng)消散更快，最大限度地降低炎癥應(yīng)激指標(biāo)水平[10]。本研究中，術(shù)后3 d，B組患兒血清IL-4、IL-8、Cor、PGE₂水平較A組均更低，這表明ELTPRA術(shù)治療兒童扁桃體及腺樣體肥大可更有效降低患兒炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)相比，ELTPRA術(shù)治療兒童扁桃體及腺樣體肥大可改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛感，提高其生活質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高，值得進(jìn)一步推廣。

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作者簡(jiǎn)介：陳文龍，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：咽喉科學(xué)與臨床。

通信作者：杜志宏，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：咽喉科學(xué)基礎(chǔ)與臨床。E-mail：326252764@qq.com