曹雪盼 李 軒 周開心 王金權(quán)

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉中醫(yī)院，山西 晉中 030600

痛經(jīng)是當(dāng)代女性最常見的婦科疾病之一，可以分為“原發(fā)性痛經(jīng)”和“繼發(fā)性痛經(jīng)”兩種，其中原發(fā)性痛經(jīng)是生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，也稱為功能性痛經(jīng)，占痛經(jīng)人數(shù)的90%以上，其主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期或行經(jīng)前后小腹出現(xiàn)周期性疼痛，或伴有頭痛、頭暈、四肢乏力等癥狀[1]，嚴(yán)重影響女性的生活和工作。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛經(jīng)的病因主要與經(jīng)行時子宮內(nèi)膜前列腺素的升高有關(guān)，治療以口服前列腺素合成酶抑制劑、口服避孕藥為主[2]，短期內(nèi)可以在一定程度緩解不適癥狀，患者長期服用會產(chǎn)生藥物依賴性和副作用，相對于西醫(yī)而言，中醫(yī)對于治療痛經(jīng)有著自身獨到的優(yōu)勢，無明顯不良反應(yīng)，且療效顯著。

三晉王氏婦科流派起源于北宋，久盛于三晉，迄今為止流傳近千年，薪火相傳二十九代，在治療婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等方面的治療特色和經(jīng)驗方藥享譽(yù)醫(yī)界[3]。三晉王氏婦科流派第二十八代省級代表性傳承人王金權(quán)教授，在歷代前輩的經(jīng)驗之上又進(jìn)一步臨床驗證40余年，認(rèn)為該病的病位在胞宮，與脾腎二臟及沖任有關(guān)，往往好發(fā)于經(jīng)期及其前后，且經(jīng)期尤重，病程日久往往呈現(xiàn)本虛標(biāo)實之證，以脾腎陽虛為本，濕瘀互結(jié)胞宮，沖任不調(diào)為標(biāo)，病機(jī)為脾腎兩虛，沖任失調(diào)，濕瘀互結(jié)。筆者總結(jié)王金權(quán)教授臨床理論與實踐經(jīng)驗后，現(xiàn)將其分享如下。

1 病因病機(jī)

1.1 脾腎兩虛，沖任受損為本 脾為后天之本，氣血生化之源，對女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳有著密切的關(guān)系，李東垣在《脾胃論》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”[4]的學(xué)術(shù)觀點，強(qiáng)調(diào)了脾胃對人體的重要性?！端貑枴そ?jīng)脈別論》所說：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”[5]39脾胃運化功能失司，則氣血無以運化，女子以血為先天，而脾虛無以產(chǎn)血，無血則女子無以養(yǎng)，沖為血海，任主胞宮，沖脈空虛，胞宮得不到濡養(yǎng)，隨出現(xiàn)月經(jīng)不以時下，推遲或閉經(jīng)，月經(jīng)色淡量少等癥狀。《素問·舉痛論》提出：“脈泣則血虛，血虛則痛?！盵5]64氣血不榮則痛，發(fā)為痛經(jīng)；腎為先天之本，藏精主骨生髓?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通……三七腎氣平均，故真牙生而長及……”[5]1腎臟在女性生長發(fā)育過程中起著決定作用，決定月經(jīng)的初潮，懷孕及生產(chǎn)，精為化血之源，若腎精虧損，則沖任失養(yǎng)，胞宮虛寒，可致行經(jīng)腹痛。王金權(quán)教授認(rèn)為：隨著時代的發(fā)展，女性生活壓力增大，日常作息不得有節(jié)，飲食無度，是導(dǎo)致女性脾虛腎精虧虛的重要因素。沖脈為“十二經(jīng)脈之?！迸c胃經(jīng)交匯得后天滋養(yǎng)，又與腎經(jīng)交匯得先天之煦濡，任脈為“陰脈之海”，總領(lǐng)一身之陰經(jīng)，足三陰經(jīng)與任脈相交于小腹，所以脾腎虧虛必會引起沖任二脈失調(diào)，是引起痛經(jīng)的根本原因。在臨床上治療以健脾益氣，補(bǔ)腎益精為主要原則，脾胃健運則氣血充足，腎精充盛則胞宮不寒，沖任得養(yǎng)，胞宮行經(jīng)血以時下，痛經(jīng)自除。

1.2 瘀血阻滯，水濕內(nèi)結(jié)為標(biāo) 脾主運化，脾虛則水谷精微無從而生，而水濕之邪內(nèi)生，彌漫三焦，在上則蒙蔽清竅，在下則溏瀉腹?jié)M，而腎為水之下源，《素問·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液?！盵5]56強(qiáng)調(diào)腎對人體水液代謝的調(diào)節(jié)作用，對水液的蒸騰氣化作用，腎虛水液代謝自然受阻，導(dǎo)致水濕積聚[6]，《素問·太陰陽明論》云：“傷于濕者，下先受之?！盵5]50故脾虛生濕循經(jīng)流注于下焦，濕聚成痰，痰濁阻滯沖任二脈，堵塞胞宮，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯。張仲景在《金匱要略》中言：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！盵7]血流不下，日久成瘀血，舊血不去，新血不生，不通則痛，同時濕為陰邪，又能損傷陽氣，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致脾腎陽虛，沖任二脈失于溫煦，胞宮虛寒，亦可導(dǎo)致痛經(jīng)的發(fā)生。王金權(quán)教授認(rèn)為：婦人脾腎兩虛導(dǎo)致濕盛，濕盛循經(jīng)流注則胞宮阻滯，導(dǎo)致沖任失調(diào)瘀血內(nèi)生，瘀血又能加重水濕的彌漫，水濕彌漫又間接導(dǎo)致脾腎兩虛更甚，惡性循環(huán)，故該病為本虛而標(biāo)實，脾腎虛為本，而瘀濕為實，沖任失調(diào)是兩者產(chǎn)生關(guān)聯(lián)的橋梁所在。

2 以法立方標(biāo)本同治

王金權(quán)教授總結(jié)王氏婦科歷代先輩的經(jīng)驗并結(jié)合自身40余年的臨床實踐，基于脾腎兩虛，沖任失調(diào)導(dǎo)致的瘀血水濕內(nèi)盛的痛經(jīng)病機(jī)之上，創(chuàng)立了王氏痛經(jīng)方，方藥組成：焦白術(shù)，巴戟天，白扁豆，炒山藥，白果仁，蓮子，茯苓，陳皮，炙甘草等。以焦白術(shù)為君藥，健脾益氣祛濕，補(bǔ)后天之本，以滋氣血生化之源，巴戟天補(bǔ)腎以助陽，兼祛下焦之寒濕，性微溫而不燥烈，溫陽而不傷陰，陳士鐸在《外經(jīng)微言·脾土》中論：“命門盛衰則脾土盛衰，命門生絕即脾土生絕也，蓋命門為脾土之父母，實關(guān)生死?！盵8]巴戟天溫腎陽補(bǔ)命門之火同時又可上溫脾土，健脾土之運化，通過“益火補(bǔ)土”共奏脾腎同補(bǔ)之功[9]；白扁豆、茯苓增加白術(shù)健脾祛濕的功效，同時佐炒山藥、炙甘草以固脾胃氣陰的虛損，使利水祛濕而不傷陰，補(bǔ)氣溫陽而不過燥；方中又配合白果仁、蓮子通沖任二脈，祛沖任之濕，修復(fù)沖任之損，沖任調(diào)和，氣血得下，瘀血自除。本方組方精簡，用藥配伍得當(dāng)，以補(bǔ)為攻，攻補(bǔ)兼施，全方共奏健脾補(bǔ)腎祛濕兼調(diào)沖任之功。王金權(quán)教授根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，隨證加減靈活遣方用藥，瘀血阻滯明顯者加桃仁紅花以活血化瘀，脾陽虛甚者佐干姜砂仁以溫補(bǔ)脾陽，腎陽不足者加肉桂、鹿角霜、肉蓯蓉補(bǔ)腎填精，肝郁不疏者加香附、柴胡以疏肝解郁，脾虛日久者佐焦三仙、陳皮以開胃理氣。

3 病案舉例

患者王某，女，年齡：18歲，2022年11月28日初診，患者訴經(jīng)至腹痛4余年，平素帶下量較多，色白質(zhì)稀，不癢。末次月經(jīng)：11月5日，行經(jīng)6天，量適中(濕透衛(wèi)生巾約4塊)，暗紅色，有血塊，伴行經(jīng)第1天小腹疼痛不適，腰困，平素自覺乏力，久站后腰困甚，怕冷，手腳涼，手心汗出，納少，眠差多夢，二便調(diào)，舌紅苔薄白有齒痕，脈細(xì)弱。既往史：13歲初潮，平素月經(jīng)期、量、色、質(zhì)規(guī)律，未婚未育。輔助檢查：(2022年11月28 日山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉中醫(yī)院)B超示子宮及雙側(cè)附件區(qū)無明顯異常。王金權(quán)教授四診合參，中醫(yī)診斷：痛經(jīng)(脾腎兩虛，沖任不調(diào)證)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。擬補(bǔ)腎健脾，溫經(jīng)祛濕治療，給予中藥王氏痛經(jīng)方加減，處方：炒白術(shù)15 g，巴戟天15 g，制香附10 g，砂仁8 g，茯苓12 g，黨參20 g，白果10 g，蓮子肉10 g，炙甘草5 g，炒山藥30 g，桂枝10 g，生姜 6 g，大棗45 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，早晚2次分服；囑忌食生冷，忌用涼。

2023年1月6日二診，患者訴服藥后上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有畏寒腰困，納少腹脹。王金權(quán)教授按初診方減大棗為15 g、炒山藥為20 g，加肉桂15 g、陳皮10 g、厚樸6 g、炒雞內(nèi)金10 g、焦三仙各10 g。7劑，服法同前。

2023年2月10日三診，患者訴已無畏寒，納可，但經(jīng)前白帶較多，經(jīng)期偶感小腹憋脹，腰困，脈沉濡，舌暗苔白膩。王金權(quán)教授脈癥合參，認(rèn)為該患者仍存在有脾腎兩虛，濕邪內(nèi)阻的病機(jī)，故側(cè)重以脾腎雙補(bǔ)，以補(bǔ)為攻的立法，方用王氏痛經(jīng)方原方加減，在二診方中去肉桂、砂仁、桂枝，加薏苡仁15 g、當(dāng)歸10 g、黃芪15 g以繼續(xù)服藥1月余，后電話回訪，患者訴諸癥狀基本痊愈，已無明顯不適癥狀。

按：該患者正處青春期，本該腎氣充盛，身體盛壯，但患者表現(xiàn)體弱乏力，精神不振，故分析此為先天不足與后天氣血不足的虛證表現(xiàn)?；颊咂⒛I虧虛日久，見畏寒，手腳冰涼，乏力，納少，脈細(xì)弱，脾虛則水濕無以運化，見寒濕內(nèi)盛，日久成痰，循經(jīng)下注胞宮，見帶下增多，同時痰濕阻遏胞宮，導(dǎo)致沖任受損，加之腎陽不足，溫煦力量減弱，胞宮虛寒寒濕內(nèi)阻，沖任不調(diào)導(dǎo)致經(jīng)期小腹憋脹疼痛，經(jīng)血暗紅有血塊等癥狀。王金權(quán)教授以健脾祛濕，溫陽補(bǔ)腎，調(diào)理沖任為原則入手，方中炒白術(shù)、黨參、茯苓、炒山藥主要用于益氣健脾祛濕，佐砂仁溫脾散寒；巴戟天、桂枝補(bǔ)腎溫陽暖胞宮；白果、蓮子肉修復(fù)沖任二脈損傷，制香附疏肝解郁理氣；大劑量的大棗補(bǔ)益氣血，二診中考慮患者病程日久，脾胃運化較弱，大劑大棗、炒山藥過于滋膩阻礙脾胃運化及氣機(jī)升降功能，故減少劑量同時佐肉桂以增強(qiáng)溫腎散寒之力；陳皮、厚樸、炒雞內(nèi)金、焦三仙可開中焦氣機(jī)，氣機(jī)運轉(zhuǎn)脾胃功能得復(fù)，氣血生化有源，濕邪自除。三診時雖諸癥狀均有明顯改善，但白帶仍多，經(jīng)期小腹憋脹，腰困，依舊提示脾腎不足，濕邪阻滯，所以以王氏痛經(jīng)方為基礎(chǔ)進(jìn)行治療，患者畏寒消失，說明陽氣得復(fù)，故去溫陽之藥，防止繼續(xù)服用濕邪化熱，白帶仍多，加薏苡仁增強(qiáng)利水滲濕，健脾除痹的功效，因患者病程較長，濕瘀互結(jié)，進(jìn)而氣血運行留滯，佐當(dāng)歸黃芪以補(bǔ)益氣血，推陳出新，以求舊血去新血生，故王金權(quán)教授在王氏痛經(jīng)方的基礎(chǔ)上遵“隨癥治之”的原則加減用藥，治療一月余，患者基本痊愈。王金權(quán)教授在整個治療過程中堅持著眼于先后二天，即脾胃和腎的功能恢復(fù)為基本原則，以補(bǔ)虛為主，以補(bǔ)為攻，脾胃功能得健，水濕自除，腎陽的復(fù)則胞宮寒凝自退，脾腎的恢復(fù)又促進(jìn)沖任二脈的功能正常運行，沖任得養(yǎng)，月經(jīng)以時下，則痛經(jīng)自除。

4 小結(jié)

綜上所述，王金權(quán)教授根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗結(jié)合當(dāng)代婦女的生活狀態(tài)及痛經(jīng)患者的生理特點，提出本病的基本病機(jī)為脾腎兩虛，沖任失調(diào)，濕瘀互結(jié)，病性為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，根據(jù)病因病機(jī)，王金權(quán)教授提出了補(bǔ)腎健脾，祛濕逐瘀，調(diào)和沖任的治療原則，創(chuàng)立王氏痛經(jīng)方臨證加減來治療，在臨床中取得顯著的療效，希望為中醫(yī)在治療婦科痛經(jīng)疾病提供了臨床治療方案和方藥。