安 娣 龔光明

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

早在《內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)出現(xiàn)對糖尿病的描述，其認為五臟柔弱，善病消癉[1]79。可見五臟功能不強，氣機運行不暢，是引起消渴病的原因之一?！度摗氛J識到消渴日久，可變生各種疾?。骸吧頍犷^痛，或積熱黃瘦，或發(fā)熱惡寒，蓄熱寒戰(zhàn)……，肺痿勞嗽?！盵2]因此，在金元時期就已有記錄消渴合并感染的情況?，F(xiàn)代學(xué)者研究[3]發(fā)現(xiàn)營衛(wèi)不足會加重免疫抑制，從而導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷，臟腑衰竭。營衛(wèi)不和，生化乏源，輸布失常，外邪引動，竅閉脈阻，最終釀生病理變化，是糖尿病合并感染的關(guān)鍵病機。在糖尿病合并感染的治療上，應(yīng)始終兼顧調(diào)和營衛(wèi)氣血之運行，不忘守得正氣。

1 營衛(wèi)理論

1.1 營衛(wèi)的定義 對“營”“衛(wèi)”字源進行考證，可知“營”的本義為：四周壘土而居；“衛(wèi)”的本義為：保衛(wèi)、防護[4]，可見營衛(wèi)組成了人體的抗邪系統(tǒng)。而《內(nèi)經(jīng)》[5]又將“營”稱之為“榮”，“榮”的本義為：草木旺盛、興旺、榮耀，形象地展示出“營”的滋養(yǎng)作用。經(jīng)過《內(nèi)經(jīng)》的拓展，“營”“衛(wèi)”不再是單純的保衛(wèi)之義，而是由飲食物經(jīng)脾胃運化、由肺推動、隨經(jīng)脈布散全身的精微物質(zhì)，是一種依托于經(jīng)脈而周流人體的正氣。《內(nèi)經(jīng)》將營衛(wèi)理論上升為防御與營養(yǎng)的醫(yī)學(xué)范疇，從某種意義來說，類似于現(xiàn)代代謝與免疫知識的認識。

1.2 營衛(wèi)的生理病理 營衛(wèi)之氣正常運行，表現(xiàn)為人體防御和營養(yǎng)功能的協(xié)調(diào)。血氣調(diào)和，營衛(wèi)通暢，五臟已成，心神統(tǒng)一，魂魄畢具，即為人。營衛(wèi)之氣運行異常，則百病由生?！端貑枴づe痛論》認為營衛(wèi)通利則氣緩，營衛(wèi)不散則氣消，營衛(wèi)通而大汗則氣泄[6]73。營衛(wèi)之氣運行異常，在內(nèi)傷雜病中表現(xiàn)為虛勞、喘逆、偏枯等，在外感熱病中表現(xiàn)為傷寒、痎瘧等，在外科疾病中還表現(xiàn)為癰腫、骨痹、瘜肉等?！鹅`樞·癰疽》甚至描述了肉腐筋爛、骨傷髓消的嚴重后果[1]141?？梢姞I衛(wèi)不和之人，本為虛體，易感外邪。

1.3 營衛(wèi)不和即為本虛 在《傷寒論》中最為眾人所熟知的原文第12、13條描述了風(fēng)邪侵襲、衛(wèi)陽抗邪、營不內(nèi)守的病機，被稱為“衛(wèi)強營弱”，治以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)[7]。在《金匱要略》中，提出營衛(wèi)不足是身體虛弱的根本原因，治當調(diào)和營衛(wèi)，忌用汗、吐、下、溫灸等法[8]?！峨y經(jīng)》第十四難記載：“治損之法奈何？損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)。體現(xiàn)了調(diào)和營衛(wèi)可以和陽護心之意。”[9]因此，營衛(wèi)不和既為太陽病，又為太陰病，其本質(zhì)源于脾虛，虛則邪有所湊。

1.4 營衛(wèi)與代謝免疫 近年來，除了不斷深入挖掘營衛(wèi)的內(nèi)涵及外延外，不少研究[10]逐漸認識到中醫(yī)營衛(wèi)與西醫(yī)代謝免疫之間存在眾多潛在的聯(lián)系。有學(xué)者[11]認為，中醫(yī)營衛(wèi)是代謝和免疫相互作用的整體性，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究是從下向上的非線性網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，兩種觀念互相結(jié)合，更加有利于簡化研究程序。經(jīng)過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文的一一驗證，可以發(fā)現(xiàn)“衛(wèi)虛外感”病人IgG、IgM較正常人明顯降低[12]，衛(wèi)虛則衛(wèi)氣抗邪能力不足，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相一致。通過測定免疫物質(zhì)的晝夜節(jié)律，可以發(fā)現(xiàn)白細胞數(shù)呈現(xiàn)夜高晝低的節(jié)律性變化，與中醫(yī)認為衛(wèi)氣具有“晝行于陽，夜行于陰”的運行規(guī)律不謀而合[13]。而營在脈中，化以為血，具有多種免疫活性，其中所含的蛋白、脂質(zhì)、維生素、離子等，都是人體代謝免疫的一部分。

2 營衛(wèi)理論對糖尿病合并感染的認識

2.1 糖尿病合并感染的西醫(yī)學(xué)認識 西醫(yī)學(xué)[14]認為，感染是指細菌、真菌、病毒、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。經(jīng)過統(tǒng)計，糖尿病患者最易合并的感染部位為泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、非足部軟組織、糖尿病足等。可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病足、非足部軟組織與外界環(huán)境直接接觸，而泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)通過孔竅與外界直接相通，這些都是外邪侵襲的途徑，也是衛(wèi)氣敷布的范圍。糖尿病患者高血糖、尿糖及其神經(jīng)血管并發(fā)癥都是其易于合并感染的高危因素。糖尿病患者感染時，一方面容易發(fā)生膿毒血癥，另一方面病灶遷延不愈容易形成慢性感染。因此，糖尿病病人在日常生活中便要注重調(diào)攝正氣、預(yù)防外感，而中醫(yī)學(xué)可以發(fā)揮重要作用。

2.2 糖尿病合并感染的營衛(wèi)認識 感染常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱。這一癥狀在《傷寒論》中尤為突出。而仲景在整個六經(jīng)病中，無一不體現(xiàn)了調(diào)和營衛(wèi)的重要思想。三陽病凡是自熱汗出，均可用調(diào)和營衛(wèi)之法。營衛(wèi)不足，則易生三陰病，均可兼以調(diào)補營衛(wèi)。中焦脾胃是營衛(wèi)生成的場所，縱觀桂枝、麻黃、粳米、甘草、生姜、大棗、半夏、人參種種藥品，無不順應(yīng)脾氣主升、喜燥惡濕的生理特性，甚或直接補益脾氣、助脾運化。由此可見營衛(wèi)之氣在外感病中的重要地位。

糖尿病主要體現(xiàn)在血糖升高，臨床表現(xiàn)可有三多一少，其核心病機為中焦脾胃運化無權(quán)，精微不正化[15]。脾胃運化失常，或精微不足，無以榮養(yǎng)；或精微積聚中焦，不能灌四旁。精微不足則營衛(wèi)無以生化；精微積聚則營衛(wèi)無以通達。營衛(wèi)之來源不足、營衛(wèi)之道路不通，則營衛(wèi)不和。營衛(wèi)不和，則防御營養(yǎng)功能降低，正虛邪盛，感染由生。六淫癘氣，侵襲皮膚，布散分肉之間，與衛(wèi)氣搏結(jié)，衛(wèi)氣不通，營血滯澀，郁而化熱，而成癰瘍；侵襲孔竅，衛(wèi)閉營郁而生內(nèi)熱，營傷衛(wèi)束而生外寒，內(nèi)傳太陰、陽明，而成咳喘大熱，甚或昏眩。

3 糖尿病合并感染病機演變

3.1 營衛(wèi)-玄府-邪氣留著 《醫(yī)門法律》言：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭，虛而且遲，水谷之氣不上充而內(nèi)郁，即為消渴?！盵16]可見糖尿病病機為中焦脾胃運化無權(quán)，營衛(wèi)不和。營衛(wèi)之來源不足，胸中之清氣無谷氣以和合，則營氣根于中焦而不降；腎中之微陽無精氣以生發(fā)，則衛(wèi)氣根于下焦而不升。營衛(wèi)之道路不通，中焦之營氣無以上注肺脈，心中之血無以化生；下焦之衛(wèi)氣無以出其精微，肺中之衛(wèi)無營偕行。營衛(wèi)不和，氣血運行紊亂，氣停則滯，血停則瘀，遂致玄府郁閉。

玄府乃形態(tài)至微、肉眼難覓之通道，是氣血津液與神機運行的共同結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。營衛(wèi)氣血停滯，堵塞玄府，脈道內(nèi)外無以交通。玄府郁閉，氣機無以升降出入、運轉(zhuǎn)流行，津液無以滋潤濡養(yǎng)、滲灌血脈，精血無以貫通營衛(wèi)、互化互生，加重營衛(wèi)不和。營衛(wèi)不和，則防御營養(yǎng)功能進一步降低，外感六淫及疫癘之氣侵襲人體，留滯郁結(jié)，進一步損傷玄府，玄府開闔不利，邪氣留著，郁而化熱，加之氣滯血停，遂成痰濁、瘀血、邪毒，釀生感染。

3.2 玄府-絡(luò)脈-邪毒深入 《素問·氣穴論》言：“孫絡(luò)三百六十五穴會，亦以應(yīng)一歲，以溢奇邪，以通榮衛(wèi)?！盵6]102營衛(wèi)與孫絡(luò)相通，而“細絡(luò)即玄府也”，故營衛(wèi)、絡(luò)脈、玄府實為氣血之微循環(huán)。營行脈中，衛(wèi)行脈外，與經(jīng)脈相伴而行，因而經(jīng)脈為營衛(wèi)之氣的載體。經(jīng)脈分支為絡(luò)脈，網(wǎng)絡(luò)全身，絡(luò)脈分支為孫絡(luò)、浮絡(luò)，而細中之細、微中之微即為玄府。故絡(luò)脈為營衛(wèi)之通路，玄府為營衛(wèi)之門戶，而營衛(wèi)為絡(luò)脈、玄府之營養(yǎng)來源。

糖尿病營衛(wèi)不和，氣血運行紊亂，故其氣滯血停首先堵塞于細中之細、微中之微之玄府。玄府郁閉，邪氣留著，無以外散，郁而化熱，遂成痰濁、瘀血、邪毒。玄府已閉，門戶不通，則營衛(wèi)無以出入門戶，遂隨絡(luò)脈之血偕痰濁、瘀血、邪毒繞行而過。其偕帶而行的病理產(chǎn)物隨營衛(wèi)之出入，堵塞于無以計數(shù)之玄府、絡(luò)脈，使得邪毒進一步深入臟腑玄府、臟腑孫絡(luò)，氣血紊亂，感染進一步播散深入，病情加重。

4 從營衛(wèi)論治糖尿病合并感染

《醫(yī)門法律》曾質(zhì)疑道：“消渴證，真氣為熱火所耗，幾見有大實之人耶？”[16]從而提出，雖胃熱極深，也當以久蒸大黃與甘草或人參同用，而不徒損腸胃?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》提出“消渴之證，多由于元氣不升”[17]，張錫純曾試用古法白虎加人參湯、調(diào)胃承氣湯治療上中二消，皆易導(dǎo)致胸中大氣下陷，因此發(fā)現(xiàn)消渴之病，恒有因脾胃寒濕、真火衰微者。而《儒門事親》[18]則贊成劉河間之論：“世為消渴之證，乃腸胃燥熱怫郁使之然。此論即為玄府閉塞，氣液不能出，痞閉水液滲泄之道路，而成小便數(shù)出而渴?！惫氏蕦崬楸咎摌藢嵵C，其人營衛(wèi)不和，玄府閉塞，血絡(luò)不通。本虛則遭受六淫癘氣侵襲時，邪留于內(nèi)，隨氣血津液郁閉化熱，遂成濁毒瘀血等病理產(chǎn)物，表現(xiàn)為內(nèi)癰、外瘍、高熱、昏眩。

當糖尿病合并肺部感染時，治療上應(yīng)清熱活血養(yǎng)陰，謹守衛(wèi)外不固、風(fēng)熱襲肺之病機，清熱活血以疏通肺絡(luò)，益氣養(yǎng)陰以守中運化，從而瘀熱得散，津液復(fù)通，營衛(wèi)和合，氣血敷布，臟腑得養(yǎng)，卻疾愈病[19]。

當糖尿病合并泌尿道感染時，《丹溪心法》[20]中記載清心蓮子飲，治渴而小便濁或澀，藥味包括茯苓、黃芪、人參等?，F(xiàn)代學(xué)者[21]將文獻中治療糖尿病合并泌尿系感染的中藥復(fù)方進行分析，也發(fā)現(xiàn)排名前十的藥物為甘草、茯苓、地黃、石韋、黃柏、瞿麥、黃芪、澤瀉、車前子、山藥?？梢姽套o營衛(wèi)之來源——中焦脾胃，為治療糖尿病合并泌尿道感染不可缺少的部分。

《千金方》論曰：“凡消渴病經(jīng)百日以上者，灸刺則于瘡上漏膿水不歇，遂成癰疽，羸瘦而死?！盵22]這句話生動地揭示了糖尿病病人血氣分離、衛(wèi)氣稽留、經(jīng)脈虛空、血氣不次的病機，其本質(zhì)為營衛(wèi)衛(wèi)外及營養(yǎng)功能的不足。因而在治療糖尿病足時，亓魯光教授[23]提出基本病機為氣虛血瘀，脈絡(luò)痹阻，其傳承學(xué)派遵循“益、活、通、托”治法，益氣養(yǎng)血以調(diào)和營衛(wèi)，活血通絡(luò)以疏通瘀堵，托里排毒以開通玄府，從而使微循環(huán)復(fù)通，收到較好的療效。

5 小結(jié)

營衛(wèi)理論是中醫(yī)理論的重要組成部分，是抵御外邪的第一道屏障，其免疫與代謝的功能也成為現(xiàn)代研究的密切關(guān)注點。古今對營衛(wèi)理論的補充和發(fā)展，使得中醫(yī)免疫研究不斷深入推進。在營衛(wèi)理論的指導(dǎo)下，臨床對糖尿病合并感染的預(yù)防提出了固護正氣、調(diào)和營衛(wèi)的見解，使中醫(yī)在“未病先防”上突顯出獨到的優(yōu)勢。在糖尿病合并感染的治療上，始終兼顧調(diào)和營衛(wèi)氣血之運行，不忘守得正氣。雖然營衛(wèi)理論在臨床上應(yīng)用甚廣，但仍缺乏明確的機制研究和嚴謹?shù)呐R床對照，尤其在中醫(yī)藥預(yù)防保健上缺乏進一步證實。故仍需不斷深入研究，為其防治功能建立牢固的理論基礎(chǔ)。