王志曉 岳寶森 趙 峰 劉少雄

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000；2.陜西省中醫(yī)藥管理局中藥制劑工藝譜-效相關(guān)重點(diǎn)研究室，陜西 西安 710000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；

新型冠狀病毒肺炎簡(jiǎn)稱新冠肺炎，具有傳染性強(qiáng)、普遍易感等特點(diǎn)，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭、急性肺損傷、肺纖維化等。目前新冠肺炎尚無(wú)有效的特效藥，具有一定的病死率。中醫(yī)藥在改善新冠肺炎患者的臨床癥狀，縮短治療療程，減少輕癥轉(zhuǎn)重癥比率和重癥死亡率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。因此根據(jù)中醫(yī)藥治未病思想即“未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”，及時(shí)察覺(jué)疾病發(fā)生隱患，及時(shí)采取措施，可提高救治成功率[1]。肺玄府的開(kāi)通失司是導(dǎo)致新型冠狀肺炎發(fā)病的重要因素，本文以“肺玄府”為理論基礎(chǔ)，探討風(fēng)藥在新冠肺炎方面的治療和應(yīng)用。

1 肺之玄府與新冠肺炎發(fā)病的相關(guān)性

《素問(wèn)·水熱穴論》首次記載“玄府”曰：“所謂玄府者，汗空也”，經(jīng)歷代醫(yī)家的完善，玄府理論得到進(jìn)一步的推動(dòng)和發(fā)展?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》曰：“玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣升降出入運(yùn)行之道路門戶也?！笨芍虏?，多以氣機(jī)升降失常為主。從解剖學(xué)的角度看，肺玄府的結(jié)構(gòu)應(yīng)包括呼吸道、呼吸道纖毛系統(tǒng)、淋巴細(xì)胞、肺泡、肺間質(zhì)、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮基膜等[2]，這與肺氣血屏障密切相關(guān)，肺氣血屏障(blood-air barrier) 由肺泡表面液體層、I型肺泡細(xì)胞與基膜、毛細(xì)血管基膜與內(nèi)皮等組成，是肺泡與肺毛細(xì)血管氣體交換場(chǎng)所。可見(jiàn)肺氣血屏障與肺玄府有密切的關(guān)系。

從解剖結(jié)構(gòu)看，新冠肺炎與肺結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)，確診患者的肺活檢標(biāo)本顯示肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)存在大量病毒顆粒并表現(xiàn)細(xì)胞病毒樣改變，提示新冠病毒對(duì)肺部結(jié)構(gòu)造成直接損害[4]，這與肺玄府結(jié)構(gòu)和分布特征有關(guān)。從發(fā)病機(jī)制看，新冠肺炎與炎癥有關(guān)，有研究[5]證實(shí)，COVID-19患者體內(nèi)肺部細(xì)胞分泌大量炎癥細(xì)胞因子，產(chǎn)生炎癥風(fēng)暴，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壁通透性增加，從而氣血屏障受損，肺玄府功能異常，引發(fā)肺積液和肺纖維化形成[6]。從生理病理看，梁園成等[7]發(fā)現(xiàn)新冠肺炎發(fā)病主要以肺玄府病變?yōu)橹?。從生理功能看，黃文博等[8]認(rèn)為肺玄府開(kāi)通為順、閉闔為逆的特點(diǎn)與肺的宣發(fā)肅降具有共性。新冠肺炎易感受風(fēng)邪挾痰濕，容易導(dǎo)致肺失宣發(fā)肅降進(jìn)而導(dǎo)致肺玄府郁閉的產(chǎn)生?；谝陨蟽?nèi)容，筆者認(rèn)為，肺玄府的功能與新冠肺炎的發(fā)病密切相關(guān)，邪毒、濕濁和瘀滯等易滯留于肺玄府，因此，保證肺玄府開(kāi)通必不可少。

2 從“肺玄府”探討新冠肺炎的發(fā)病關(guān)鍵

新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，發(fā)病與濕、毒有關(guān)，兼有寒、熱、瘀、虛。在新冠肺炎發(fā)生演變的過(guò)程中，玄府郁閉一直貫穿其中且也是諸多疾病共有的病理變化[9]。因此，開(kāi)通肺玄府，保持肺玄府的功能正常是非常重要的治療策略。根據(jù)肺玄府相關(guān)特性，筆者認(rèn)為，新冠肺炎發(fā)病病機(jī)可以歸納為肺玄府因?qū)嵭岸糸]、因虛而滯。

2.1 玄府郁閉 《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云：“玄府閉密而致氣液血脈、榮衛(wèi)精神不能升降出入故也，隨郁結(jié)微甚，而為病之重輕。”吳夢(mèng)竹等[10]認(rèn)為新冠肺炎是以肺玄府閉塞為主要，同時(shí)累計(jì)心、腦等其它臟腑玄府的系統(tǒng)疾病，應(yīng)遵循逐邪開(kāi)宣的治療原則。本文所講的郁閉主要包括以下3個(gè)方面。

2.1.1 毒邪侵絡(luò) 薛艷等[11]認(rèn)為新冠肺炎為疫毒損傷肺絡(luò)，提示“毒損肺絡(luò)”為新冠肺炎核心病機(jī)。毒邪一方面包括外來(lái)疫毒；另一方面也包括臟腑功能失調(diào)，運(yùn)行受阻，所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物蘊(yùn)積釀生的內(nèi)毒。內(nèi)外之毒入肺絡(luò)致使肺玄府受阻，影響肺氣血屏障功能，進(jìn)而演變?yōu)樾糸]。

2.1.2 痰濕阻絡(luò) 陳金紅等[12]通過(guò)分析新冠肺炎病人的中醫(yī)證素分布，提出痰濕阻肺是新冠肺炎的主要病機(jī)。新冠肺炎病人多因脾胃虛弱，致失于運(yùn)化，而釀生痰濁，或體內(nèi)灼熱內(nèi)生，煉液成痰等導(dǎo)致機(jī)體氣血津液流通障礙，化生痰濕。痰濕之邪多黏滯易阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致肺玄府郁閉。

2.1.3 瘀血滯絡(luò) 李雯等[13]認(rèn)為新冠肺炎患者后期會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙，易出現(xiàn)熱毒致瘀的病理變化。新冠肺炎會(huì)有發(fā)熱、口渴、出汗等熱盛傷津耗氣的現(xiàn)象，遂引發(fā)氣陰兩虛，氣虛無(wú)力行血，血行艱澀而致瘀；另一方面前面提到的痰濕之邪阻遏氣機(jī)所導(dǎo)致血運(yùn)失常也會(huì)導(dǎo)致瘀血。血行障礙，導(dǎo)致肺玄府瘀滯之證。

以上3個(gè)方面是引發(fā)肺玄府郁閉的主要因素，即濕、痰、瘀、毒共閉肺玄府，致肺失宣降，臨床出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶等呼吸道癥狀。同時(shí)新冠肺炎患者臨床重癥有神志方面的改變，如劉完素認(rèn)為，玄府乃“人之眼、目、耳……，皆由升降出入之通利也?！毙疄樯駲C(jī)之要道，肺玄府受損則神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，出現(xiàn)煩躁、譫語(yǔ)、神昏、意識(shí)障礙等臨床癥狀[9]。

2.2 玄府虛損 肺玄府的功能正常，開(kāi)合有度，需要?dú)庋徒蛞旱臏仂沐︷B(yǎng)，臟腑功能虛損引發(fā)氣血津液充養(yǎng)不足，進(jìn)而引起肺玄府失養(yǎng)。尤其是新冠肺炎疾病后期，正虛邪戀，久病氣血陰陽(yáng)虧虛，肺玄府萎閉不通[14]，張凱文等[15]認(rèn)為應(yīng)遵循益氣生津、補(bǔ)充正氣的治則。因虛所致，或陰津不足，均會(huì)引起玄府氣血津液流通受阻，致使肺氣血屏障難以發(fā)揮作用。

總之，新冠肺炎的發(fā)病基于肺玄府理論，一方面毒、痰濕和瘀血等邪郁閉玄府，實(shí)邪阻滯而為??；另一方面，因虛而滯，導(dǎo)致玄府虧虛，開(kāi)合失度發(fā)病，在治則上，則可以從開(kāi)其郁閉和補(bǔ)其不足兩方面入手。

3 風(fēng)藥開(kāi)肺玄府在新冠肺炎中的臨床應(yīng)用

南宋竇材《扁鵲心書(shū)》首載“風(fēng)藥”之名，后經(jīng)張?jiān)睾屠顤|垣等醫(yī)家發(fā)揚(yáng)，風(fēng)藥逐漸發(fā)展為具有味薄氣輕兼有發(fā)散上揚(yáng)特性的一大類中藥類型。風(fēng)藥有狹義和廣義之別，狹義的風(fēng)藥是指質(zhì)地輕薄，氣味辛香，主升主浮的藥，即麻黃、桂枝、荊芥、生姜、防風(fēng)、牛蒡子、柴胡等。廣義的風(fēng)藥是指不僅具有“風(fēng)”性特性，而且還可以治療風(fēng)疾的藥物，如川芎、全蝎、地龍、蜈蚣、僵蠶等[16]。

代云等[17]認(rèn)為選方中加入風(fēng)藥，如麻黃、防風(fēng)、桂枝、升麻可發(fā)揮能升、能降的雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)機(jī)體玄府起宣通作用，給邪以出路，從而驅(qū)邪外出。風(fēng)藥借助其獨(dú)有的特性達(dá)到開(kāi)通肺玄府之效，對(duì)新冠肺炎的臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義。

3.1 清毒開(kāi)玄 “清毒開(kāi)玄”意即為運(yùn)用清熱解毒類風(fēng)藥解除新冠肺炎患者肺部郁熱之邪氣，同時(shí)配伍宣通辛散等其它風(fēng)藥以實(shí)現(xiàn)開(kāi)壅滯、散郁結(jié)的目的，實(shí)質(zhì)是寒熱并用、清溫并舉之法。陳璐等[18]認(rèn)為新冠肺炎病因是疫毒入里，易郁而化熱，導(dǎo)致熱邪內(nèi)陷，使用清熱解毒法是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，風(fēng)藥清揚(yáng)升散，既可使郁熱外達(dá)而散，又可使邪毒隨汗而出。常富業(yè)等[19]認(rèn)為熱毒壅盛，肺玄府必然郁阻，若適當(dāng)配伍辛熱宣通之風(fēng)藥使得原本郁閉的肺玄府得以宣通，對(duì)于治療是大有裨益的。所以在治療新冠肺炎患者時(shí)，配合清熱解毒法巧妙應(yīng)用風(fēng)藥不失為一個(gè)有效辦法，如常用的風(fēng)藥有菊花、牛蒡子等。

3.2 勝濕利玄 “勝濕利玄”意即為運(yùn)用辛溫勝濕類風(fēng)藥溫化新冠肺炎患者肺部之濕邪，達(dá)到清利肺玄府之目的。李杲在《脾胃論》中記載：“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也?！币环矫骘L(fēng)藥具有辛散特性，可健脾以勝濕，另一方面風(fēng)藥具有開(kāi)提肺氣之功，可祛濕隨風(fēng)而化，出汗而解。何威華等[20]通過(guò)總結(jié)病例發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者有濕毒，也有寒濕和濕熱之分，但都以濕邪為主。也有文獻(xiàn)[21]顯示新冠肺炎歸屬于“濕疫”范疇。盡早應(yīng)用風(fēng)藥可以祛濕化濁，減輕肺玄府的郁閉程度，防止?jié)裥凹又匾l(fā)呼吸衰竭。像常用風(fēng)藥有麻黃、桂枝、羌活、荊芥等。

3.3 排瘀透玄 “排瘀透玄”意即應(yīng)用活血化瘀類風(fēng)藥將新冠肺炎患者肺玄府中的瘀滯之邪排出。唐宗海所著《血證論》言：“氣為血滯，則聚而成形，血隨氣散，則沒(méi)而不見(jiàn)。”所以在新冠肺炎的治療上宜以行氣為活血之法，由于風(fēng)藥多具有辛散、開(kāi)宣、走竄的特性，可開(kāi)泄宣通，暢達(dá)陽(yáng)氣，流通氣血，氣血暢行則瘀血亦除矣，宜盡早應(yīng)用使得肺玄府得以開(kāi)通。龔杰等[22]認(rèn)為風(fēng)藥川芎可以推動(dòng)血行而達(dá)到活血行瘀之效，如僵蠶、全蝎等可行久積瘀血。

現(xiàn)代藥理研究[23]表明風(fēng)藥有活血通絡(luò)的作用。有文獻(xiàn)[24]顯示，在治療新冠肺炎過(guò)程中，無(wú)論西醫(yī)還是中醫(yī)都會(huì)應(yīng)用活血化瘀類藥品。王桂娟等[25]認(rèn)為新冠肺炎盡早應(yīng)用活血類風(fēng)藥可以有效減少重癥轉(zhuǎn)化率。新冠肺炎患者瘀血阻滯在肺玄府，導(dǎo)致肺氣血屏障滲灌障礙，應(yīng)用風(fēng)藥如川芎、荊芥、羌活、僵蠶等可以幫助恢復(fù)肺玄府流通開(kāi)合功能。

3.4 益氣固玄 “益氣固玄”意即采用補(bǔ)氣養(yǎng)陰等扶正風(fēng)藥固護(hù)新冠肺炎患者肺玄府的開(kāi)宣暢達(dá)的功能。新冠肺炎后期，病邪內(nèi)陷日久，肺氣損傷，子病及母進(jìn)而導(dǎo)致肺脾氣虛等證候，治療上以補(bǔ)肺健脾、益氣固本為原則[17]。有文獻(xiàn)[15]認(rèn)為新冠肺炎患者后期應(yīng)固護(hù)氣陰，強(qiáng)調(diào)使用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、藿香、桑葉等風(fēng)藥益氣生津、通閉固玄。肺玄府的正常流通滲灌，有賴于氣血充盛，倘若氣陰不足必然導(dǎo)致肺玄府因虛而滯、因虛而閉。單純應(yīng)用補(bǔ)益中藥易滋膩壅滯，產(chǎn)生痰濕等病理產(chǎn)物，使用風(fēng)藥借助辛散、清揚(yáng)、開(kāi)宣的特性，可補(bǔ)而不滯，行而不耗。如常用風(fēng)藥有柴胡、升麻、防風(fēng)等。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，肺玄府與肺氣血屏障在結(jié)構(gòu)和功能上的關(guān)聯(lián)特征為新冠病毒肺炎的治療提供了新思路，以“肺玄府”為理論基礎(chǔ)，提出了新冠肺炎的重要病機(jī)是因郁而閉、因虛而滯。在臨床治療實(shí)踐中靈活掌握風(fēng)藥的特性和配伍原則，使肺玄府開(kāi)合有度，毒邪得清、濕邪得勝、瘀滯得透、正氣得固，為新冠肺炎的臨床治療提供參考。同時(shí)也需注意防止風(fēng)藥濫用、亂用，應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)狀況準(zhǔn)確辨證，中病即止。