【摘要】目的 觀察超聲引導下腰方肌阻滯（QLB）與腹橫肌平面阻滯（TAPB）技術(shù)用于老年腹股溝疝修補術(shù)中的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年10月至2023年10月古浪縣人民醫(yī)院收治的92例擇期擬行單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)的老年患者進行回顧性分析，根據(jù)麻醉方式的不同分為對照組（44例，超聲引導下TAPB聯(lián)合全身麻醉）和研究組（48例，超聲引導下QLB聯(lián)合全身麻醉）。比較兩組患者血流動力學指標、鎮(zhèn)痛程度、麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛情況。結(jié)果 兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者手術(shù)開始即刻、手術(shù)開始后15 min、手術(shù)開始后30 min和手術(shù)結(jié)束時HR、MAP均低于麻醉前，但研究組均高于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者靜息視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后12、24、48 h靜息VAS疼痛評分均高于術(shù)后4 h，且研究組患者術(shù)后24 、48 h靜息VAS疼痛評分均低于對照組（均Plt;0.05）。研究組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥追加率低于對照組（Plt;0.05）；兩組患者術(shù)中右美托咪定總用量和局部麻醉藥追加率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 與超聲引導下TAPB比較，超聲引導下QLB用于老年腹股溝疝修補術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛效果確切，對血流動力學的影響更小。

【關(guān)鍵詞】超聲；腰方肌阻滯；腹橫肌平面阻滯；老年；腹股溝疝修補術(shù)；鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.07.0139.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.07.046

腹股溝疝是普外科常見疾病，多發(fā)于老年男性，目前外科手術(shù)仍是其重要治療手段，但因老年人群臟器功能減退，機體免疫力相對較差，導致麻醉和手術(shù)風險較高，因此選擇對患者干擾小、麻醉與鎮(zhèn)痛效果確切的麻醉方案尤為重要[1]。有研究顯示，患者采取超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAPB）的鎮(zhèn)痛效果確切，且操作簡單，已被用于老年腹股溝疝修補術(shù)中[2]。但超聲引導下TAPB麻醉在部分老年患者腹股溝疝修補術(shù)中的阻滯效果不佳，阻滯范圍有限，可能引起血流動力學波動[3]。目前，超聲引導下腰方肌阻滯（QLB）已被廣泛應(yīng)用于下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且已被證實其效果優(yōu)于髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯，但關(guān)于相同全身麻醉方案下其與超聲引導下TAPB用于老年腹股溝疝修補術(shù)的臨床價值，仍缺乏高質(zhì)量臨床研究證據(jù)[4]。因此，本研究旨在觀察相同全身麻醉方案下超聲引導下QLB與TAPB用于老年腹股溝疝修補術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2023年10月古浪縣人民醫(yī)院收治的92例擇期擬行單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)的老年患者進行回顧性分析，根據(jù)麻醉方式的不同分為對照組（44例）和研究組（48例）。對照組患者年齡65～84歲，平均年齡（74.30±7.10）歲；BMI 19.40～26.00 kg/m2，平均BMI（22.76±2.09）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） 分級[5]：Ⅰ級13例，Ⅱ級31例。研究組患者年齡65～83歲，平均年齡（74.10±7.05）歲；BMI 19.20～25.90 kg/m2，平均BMI（22.47±1.97）kg/m2；ASA分級]：Ⅰ級13例，Ⅱ級35例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)古浪縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴滿足老年腹股溝疝診斷標準及單側(cè)腹股溝疝修補術(shù)指征[6]；⑵男性患者；⑶ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑷年齡≥65歲；⑸臨床資料齊全。排除標準：⑴合并循環(huán)、血液、呼吸等系統(tǒng)疾病者；⑵絞窄性疝、嵌頓性疝或股疝者；⑶合并穿刺部位皮膚感染者；⑷患有意識障礙、語言溝通障礙及精神系統(tǒng)疾病者；⑸有慢性疼痛病史、局部麻醉藥過敏史、鎮(zhèn)痛藥或抗凝藥長期應(yīng)用史、腹部手術(shù)史者。

1.2 麻醉方法 全部患者入室后開放上肢靜脈通道，術(shù)中維持2～3 L/min的面罩吸氧，連接監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國械注準20173070926，型號：BeneVision N15 OR）予以心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等監(jiān)測，實施超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉。

對照組患者給予超聲引導下TAPB麻醉，采用超聲診斷系統(tǒng)（西門子，國械注進20193060320，型號：ACUSON P500）?；诔曇龑掠诨紓?cè)髂前上棘與肚臍之間的連線上放置線陣探頭（6～13 MHz），待腹橫肌平面聲像圖清晰顯示后以平面內(nèi)技術(shù)進針，神經(jīng)刺激針針尖抵達腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌后推進至腹橫肌平面，給予3～5 mL生理鹽水注射，進行水分離實驗，明確位置后注入0.33%甲磺酸羅哌卡因（安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準字H20061257，規(guī)格：10 mL∶119.2 mg）30 mL。研究組患者實施超聲引導下患側(cè)QLB麻醉，超聲儀器同上，應(yīng)用后路QLB入路（于胸腰筋膜與腰方肌之間的腰方肌后方注入局部麻醉藥），患者取術(shù)側(cè)朝上的側(cè)臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾后于下腰三角（Petit三角）區(qū)域放置低頻凸陣探頭（頻率為2～5 MHz），清晰顯示典型三層腹部結(jié)構(gòu)后探頭滑至后方，經(jīng)腋中線和后線確認腰方肌后探頭移至背側(cè)，待腰方肌后緣確認后予以超聲顯影穿刺針（佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司，粵械注準20172061318，型號：U-18-A）穿刺。采取平面內(nèi)進針，針尖抵至腰方肌后緣時給予3～5 mL生理鹽水注射以開展水分離實驗，明確位置后注入0.33%甲磺酸羅哌卡因30 mL，于腰方肌后處胸腰筋膜間隙內(nèi)見其呈梭形擴散狀則表明成功注射。

兩組患者神經(jīng)阻滯完成后均采取全身麻醉，給予丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）1.5 mg/kg +咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.02 mg/kg +維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172，規(guī)格：4 mg/瓶）0.1 mg/kg +芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg，待麻醉誘導完畢后構(gòu)建有效氣道通氣，術(shù)中麻醉維持采取瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]、丙泊酚、右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20130027，規(guī)格：2 mL∶200 μg）持續(xù)泵注，按患者心率、血壓變化改變泵注速度，必要情況下給予芬太尼追加處理。所有患者術(shù)畢入復蘇室，若視覺模擬量表（VAS）[7]疼痛評分超過3分，則追加芬太尼1 μg/kg；待患者入普通病房后，若VAS疼痛評分超過3分，則采取補救鎮(zhèn)痛，給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）50 mg，鎮(zhèn)痛起效后再行VAS疼痛評分，直至該評分低于3分。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者不同時間點血流動力學指標。記錄兩組患者麻醉前、手術(shù)開始即刻及手術(shù)開始后15 min、手術(shù)開始后30 min和手術(shù)結(jié)束時HR、MAP水平。⑵比較兩組患者不同時間點靜息VAS疼痛評分。評估兩組患者術(shù)后4 、12、24、48 h靜息VAS疼痛評分[7] 。該評分范圍0～10分，評分越高代表疼痛越劇烈。⑶比較兩組患者麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛情況。統(tǒng)計兩組患者術(shù)中右美托咪定總用量、局部麻醉藥追加率和術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥追加率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較行t檢驗，不同時間點結(jié)果比較行重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較 兩組患者HR、MAP均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者手術(shù)開始即刻、手術(shù)開始后15 min、手術(shù)開始后30 min及手術(shù)結(jié)束時HR、MAP均低于麻醉前，但研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表1、2。

2.2 兩組患者不同時間點靜息VAS疼痛評分比較 兩組患者靜息VAS疼痛評分均有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后12 、24 、48 h靜息VAS疼痛評分均高于術(shù)后4 h，且研究組患者術(shù)后24 、48 h靜息VAS疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.3 兩組患者麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 研究組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥追加率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者術(shù)中右美托咪定總用量和局部麻醉藥追加率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表4。

3 討論

腹股溝疝修補術(shù)屬于較為常見的普外科手術(shù)之一，有研究顯示，超聲引導下TAPB或QLB可作為單一的麻醉技術(shù)應(yīng)用于存在椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉禁忌證的高危老年男性患者中[8]。超聲引導下TAPB的阻滯平面為T12～L1，可引起髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)受阻，在老年腹股溝疝修補術(shù)中具有良好效果，對抑制腹壁應(yīng)激性反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛均有積極意義。QLB是基于TAPB提出的一種新型軀干阻滯手段，自QLB入路腰方肌，將腹膜與針尖分隔開，可降低腸道損傷及腹腔穿刺發(fā)生率[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者HR、MAP均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者手術(shù)開始即刻、手術(shù)開始后15 min、手術(shù)開始后30 min和手術(shù)結(jié)束時HR、MAP均低于麻醉前，但研究組均高于對照組，提示與超聲引導下TAPB相比，超聲引導下QLB對老年腹股溝疝修補術(shù)患者血流動力學的影響更小，可保持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定。這可能是因為QLB阻滯范圍較廣，且集中阻滯T6～L1區(qū)域，阻滯較為完善，可減輕患者心血管反應(yīng)與疼痛刺激，血流動力學波動更小。腹股溝疝無張力疝修補術(shù)切口處于腹股溝區(qū)域，由髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)支配，其中前兩者均屬腰叢分支，起于L1神經(jīng)根，T12的神經(jīng)纖維也參與其中；而超聲引導下TAPB麻醉雖可阻滯腹部外周疼痛信號傳導，但單一應(yīng)用無法為老年腹股溝疝修補術(shù)患者提供較為確切的鎮(zhèn)痛效果，可能由于髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)在腹股溝區(qū)域的分布具有解剖學變異性，再加上生殖股神經(jīng)也介導腹股溝區(qū)的神經(jīng)支配，故其腹股溝區(qū)域阻滯并不完全。而超聲引導下QLB感覺阻滯范圍較TAPB寬2～3個脊髓節(jié)段，可有效阻斷髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)，可較為明顯地減少疝囊牽扯所致內(nèi)臟痛而誘發(fā)的血流動力學波動，故其術(shù)中血流動力學更為平穩(wěn)。這也有助于減少術(shù)中局部麻醉藥的追加量，但本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中右美托咪定總用量和局部麻醉藥追加率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者靜息VAS疼痛評分均有交互效應(yīng)、時間、組間差異。兩組患者術(shù)后12 、24 、48 h靜息VAS疼痛評分均高于術(shù)后4 h，且研究組患者術(shù)后24 、48 h靜息VAS疼痛評分均低于對照組，表明相較于超聲引導下TAPB，超聲引導下QLB鎮(zhèn)痛效果更為顯著。這可能是因為接受超聲引導下TAPB麻醉的患者術(shù)后24 h阻滯效果幾乎已完全消失，使患者24 h后靜息VAS疼痛評分明顯上升；而超聲引導下QLB的阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，且阻滯范圍更為廣泛，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更為完善，能有效緩解患者疼痛程度[10]。

綜上所述，對于老年腹股溝疝修補術(shù)患者，采取超聲引導下QLB的麻醉和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于超聲引導下TAPB，且更利于保證術(shù)中血流動力學穩(wěn)定。

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作者簡介：劉學琴，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉醫(yī)學。