唐建紅 陳明高 白文斌

[摘要]?目的?探討糖尿病下肢動(dòng)脈病變（lower?extremity?arterial?disease，LEAD）患者介入治療術(shù)后再狹窄與血管內(nèi)皮功能的關(guān)系。方法?回顧性分析在筆者醫(yī)院接受介入治療成功的133例LEAD患者，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)1年的跟蹤隨訪，根據(jù)是否發(fā)生再狹窄情況進(jìn)行分組，即分為再狹窄組25例與未狹窄組108例。檢測(cè)記錄患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)、炎性因子水平、血脂4項(xiàng)以及糖化血紅蛋白（hemoglobin?A1c，HbAlc），并分離狹窄組和未狹窄組患者外周血裂紅后細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組測(cè)序。采用多因素非條件?Logistic?回歸分析篩選術(shù)后再狹窄的血管內(nèi)皮功能獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。結(jié)果?狹窄組的血清內(nèi)皮素（endothelin-1，ET-1）、血管性假性血友病因子（von?willebrand?factor，vWF）、血栓素?B2（thromboxane?B2，TXB2）、血管細(xì)胞黏附分子1（vascular?cell?adhesion?protein?1，VCAM-1）及一氧化氮（nitric?oxide，NO）均顯著高于未狹窄組，而內(nèi)皮一氧化氮合酶（endothelial?nitric?oxide?synthase，eNOS）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular?endothelial?growth?factor，VEGF）均顯著低于未狹窄組（P<0.01）。兩組患者的血脂4項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且狹窄組的HbAlc顯著高于未狹窄組（P<0.01）。狹窄組炎癥因子表達(dá)水平顯著高于未狹窄組（P<0.05）。轉(zhuǎn)錄組測(cè)序分析結(jié)果與檢測(cè)結(jié)果一致。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、ET-1、vWF?均是導(dǎo)致LEAD血管再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論?血管內(nèi)皮功能指標(biāo)（ET-1、vWF）與炎性因子（TNF-a、IL-6）為L(zhǎng)EAD患者介入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]?糖尿病下肢動(dòng)脈病變；介入治療；血管再狹窄；血管內(nèi)皮功能

[中圖分類號(hào)]?R651.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.011

Study?on?the?relationship?between?restenosis?and?endothelial?function?after?interventional?surgery?for?diabetic?lower?extremity?arteriopathy

TANG?Jianhong，?CHEN?Minggao，?BAI?Wenbin

Jinhua?Peoples?Hospital?Interventional?and?Vascular?Surgery，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?relationship?between?postoperative?restenosis?and?vascular?endothelial?function?in?patients?with?lower?extremity?arterial?disease（LEAD）.?Methods?A?retrospective?analysis?was?performed?on?133?patients?with?diabetic?lower?extremity?arteriopathy?who?had?successfully?undergone?interventional?therapy?in?our?hospital，?and?the?patients?were?followed?up?for?one?year，?and?the?patients?were?grouped?according?to?whether?restenosis?occurred，?with?25?cases?in?the?restenosis?group?and?108?cases?in?the?non-stenosis?group.?The?patients?vascular?endothelial?function?index，?inflammatory?factor?level，?blood?lipid?four?items?and?hemoglobin?A1c?（HbAlc）?were?detected，?and?peripheral?blood?cells?of?patients?in?the?stenosis?group?and?non-stenosis?group?were?isolated?for?transcriptome?sequencing.?Multivariate?unconditional?logistic?regression?analysis?was?used?to?screen?for?independent?risk?factors?for?vascular?endothelial?function?in?postoperative?restenosis.?Results?Serum?endothelin-1?（ET-1），?von?Willebrand?factor?（vWF），?thromboxane?B2?（TXB2），?vascular?cell?adhesion?protein?1?（VCAM-1），?and?nitric?oxide?（NO）?were?significantly?higher?in?the?stenosis?group?than?in?the?non-stenosis?group，?while?endothelial?nitric?oxide?synthase?（eNOS）?and?vascular?endothelial?growth?factor?（VEGF）?were?significantly?lower?than?those?in?the?non-stenosis?group?（P<0.01）.?There?was?no?significant?difference?in?blood?lipids?between?the?two?groups?（P>0.05）.?The?HbAlc?of?the?stenosis?group?was?significantly?higher?than?that?of?the?non-stenosis?group?（P<0.01）.?The?inflammatory?factors?in?the?stenosis?group?were?significantly?higher?than?those?in?the?non-stenosis?group?（P<0.05）.?Transcriptome?sequencing?analysis?results?are?consistent?with?test?results.?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?TNF-a，?IL-6，?ET-1，?and?vWF?were?independent?risk?factors?for?LEAD?vascular?restenosis?（P<0.05）.?Conclusion?Vascular?endothelial?function?indexes?（ET-1，?vWF）?and?inflammatory?factors?（TNF-a，?IL-6）?are?independent?risk?factors?for?restenosis?after?interventional?surgery.

[Key?words]?Diabetic?lower?extremity?arteriopathy;?Interventional?therapy;?Vascular?restenosis;?Vascular?endothelial?function

下肢血管病變是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，糖尿病下肢動(dòng)脈病變也被稱為下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（lower?extremity?arterial?disease，LEAD）[1]。血管腔內(nèi)介入術(shù)是LEAD患者的首選的一線臨床治療方案，目前臨床上療效最確切、研究最多的介入技術(shù)是動(dòng)脈內(nèi)金屬裸支架、藥物洗脫球囊、藥物洗脫支架和普通球囊，普通球囊和動(dòng)脈內(nèi)金屬裸支架的特點(diǎn)為適用范圍廣、創(chuàng)傷小和療效好，其上市為L(zhǎng)EAD患者帶來(lái)福音。雖然LEAD患者介入治療已取得巨大成功，但是介入治療術(shù)后血管再狹窄發(fā)生率較高[2]。這可能是介入治療的過(guò)程會(huì)使血管內(nèi)皮功能損傷，從而增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞異常增生、血栓形成，最終導(dǎo)致血管再狹窄[3]。血管內(nèi)皮細(xì)胞在血管正常功能的維持和發(fā)揮方面具有重要作用[4]。目前認(rèn)為，血管內(nèi)皮損傷是血管病變的基礎(chǔ)，糖尿病時(shí)多種因素可導(dǎo)致血管壁受損，內(nèi)皮功能受損在動(dòng)脈粥樣硬化之前已經(jīng)存在[5]。研究已經(jīng)證實(shí)LEAD與內(nèi)皮功能之間的關(guān)系，但關(guān)于內(nèi)皮功能在術(shù)后再狹窄中發(fā)揮的中介效應(yīng)作用，卻甚少涉及[6]。本研究擬從內(nèi)皮功能這一指標(biāo)著手，探究LEAD患者介入治療術(shù)后再狹窄與血管內(nèi)皮功能的關(guān)系。

1??對(duì)象與方法

1.1??研究對(duì)象

選取2019年3月至2021年4月筆者醫(yī)院內(nèi)分泌科及老年醫(yī)學(xué)科住院行球囊擴(kuò)張、下肢動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)介入治療的LEAD患者135例，其中女性65例，男性70例，平均年齡（58.9±6.5）歲。所有患者均行介入治療，其中介入治療成功的患者133例，術(shù)后隨訪1年，根據(jù)是否發(fā)生再狹窄情況進(jìn)行分組，分為再狹窄組25例與未狹窄組108例。

1.2??研究方法

糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者入院后服用100mg/d阿司匹林腸溶片，術(shù)中肝素鈉抗凝，術(shù)中根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果為其提供介入術(shù)式，術(shù)后服用75mg/d硫酸氫氯吡格雷片和100mg/d阿司匹林腸溶片，維持6個(gè)月；術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣針4100單位，每12h1次，共7d。當(dāng)造影后病變血管腔殘留狹窄<30%，無(wú)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)明顯動(dòng)脈夾層形成為介入治療成功。

對(duì)介入治療成功的133例患者進(jìn)行持續(xù)1年的跟蹤隨訪，基于再狹窄情況進(jìn)行分組。術(shù)后再狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后ABI較術(shù)前顯著升高，但術(shù)后最后一次隨訪ABI低于術(shù)前。其中25例術(shù)后發(fā)生再狹窄，108例未發(fā)生再狹窄。對(duì)兩組患者各項(xiàng)資料進(jìn)行收集整理，包括基本資料、ABI、內(nèi)皮指標(biāo)[血清內(nèi)皮素（endothelin-1，ET-1）、血管性假性血友病因子（von?willebrand?factor，vWF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular?endothelial?growth?factor，VEGF）、血管細(xì)胞黏附分子1（vascular?cell?adhesion?protein?1，VCAM-1）、血栓素?B2（thromboxane?B2，TXB2?）、內(nèi)皮一氧化氮合酶（endothelial?nitric?oxide?synthase，eNOS）及一氧化氮（nitric?oxide，NO）]檢測(cè)結(jié)果、血脂指標(biāo)[低密度脂蛋白膽固醇（low?density?lipoprotein?cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high?density?lipoprotein?cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total?cholesterol，TC）]和糖化血紅蛋白（hemoglobin?A1c，HbAlc）、炎癥因子[腫瘤壞死因子（tumor?necrosis?factor-a，TNF-a）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）]等。同時(shí)收集10例再狹窄組患者和10例未狹窄組患者晨起空腹靜脈血液樣本2ml，裂紅后離心收集細(xì)胞沉淀。采用TRIzol?試劑盒分離提取總?RNA（美國(guó)Thermo公司），用于轉(zhuǎn)錄組測(cè)序，采用多因素Logistic?回歸分析篩選術(shù)后再狹窄的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；虮磉_(dá)矩陣的多組間差異分析和通路富集分析采用R軟件，篩選差異基因的標(biāo)準(zhǔn)為|log2FC|>=1且q<0.05，篩選顯著富集通路的標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。

2??結(jié)果

2.1??內(nèi)皮功能指標(biāo)，炎癥指標(biāo)與血脂4項(xiàng)比較

再狹窄組內(nèi)皮功能指標(biāo)ET-1、vWF、VCAM-1、TXB2均顯著高于未狹窄組，而NO、eNOS和VEGF均顯著低于未狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。再狹窄組的血脂水平與未狹窄組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），再狹窄組HbAlc顯著高于未狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。再狹窄組的TNF-a、IL-6、CRP水平顯著高于未狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2??ABI值與內(nèi)皮功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、血脂4項(xiàng)和HbAlc的相關(guān)性

將患者的ABI值與一般臨床資料、內(nèi)皮功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、血脂4項(xiàng)和HbAlc進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示患者年齡、BMI、HbAlc、ET-1和vWF與ABI值呈負(fù)相關(guān)（r=–0.425，–0.012，–0.579，–0.489，–0.304，均P<0.05），eNOS與ABI值呈正相關(guān)（?r=0.459，P<0.05），見表4。

2.3??再狹窄組與未狹窄組患者外周血轉(zhuǎn)錄組測(cè)序分析

轉(zhuǎn)錄組測(cè)序分析結(jié)果顯示，相對(duì)于未狹窄組，再狹窄組患者炎性因子（TNF-α、IL-6、COX-2）均顯著上調(diào)，血管內(nèi)皮功能相關(guān)因子VCAM-1、TXB2顯著上調(diào)，eNOS顯著下調(diào)。轉(zhuǎn)錄組差異基因富集分析顯示血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體活性和微血管生成為顯著富集通路，見圖1。

2.4??影響術(shù)后再狹窄的多因素線性回歸分析和Logistic回歸分析

多因素線性回歸分析結(jié)果提示LEAD患者ABI主要受年齡、IL-6、ET-1和vWF水平的影響（P<0.05）?，見表5。并以多因素線性回歸分析中的指標(biāo)為自變量，以是否出現(xiàn)術(shù)后再狹窄為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ET-1、vWF、TNF-a和IL-6是LEAD患者介入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表6。

3??討論

內(nèi)皮細(xì)胞是血液與血管管壁之間的機(jī)械屏障，它不僅在血管腔內(nèi)膜表面形成一層完整的保護(hù)膜，維持血液的正常流動(dòng)，還分泌一系列生物活性物質(zhì)，例如，NO、ET、VCAM-1、eNOS、vWF、TXB2、VEGF和白細(xì)胞介素等[7-9]。其中，ET-1是一種持久的血管收縮肽，能夠引起血壓升高，當(dāng)受到缺血、缺氧等刺激時(shí)，ET可迅速合成并大量釋放；vWF?是一種源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的多聚體糖蛋白，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，vWF?大量釋放進(jìn)入血液；TXA2由血小板產(chǎn)生，具有收縮血管和誘發(fā)血小板凝聚的作用；VEGF是高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管形成等作用；eNOS主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，在心血管正常功能的發(fā)揮過(guò)程中起重要作用；VCAM-1蛋白則介導(dǎo)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等黏附于血管內(nèi)皮。

此外，內(nèi)皮細(xì)胞可以感知血液中激素水平和生化因子的變化，調(diào)節(jié)血管的收縮及舒張，維持凝血、抗凝系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)的平衡，影響平滑肌的基礎(chǔ)代謝及生長(zhǎng)[10]。內(nèi)皮損傷是血管病變的重要基礎(chǔ)因素，糖尿病可通過(guò)糖毒性、胰島素抵抗、脂毒性來(lái)增加胰島β細(xì)胞功能損害，使內(nèi)皮細(xì)胞中NO的合成減少，并促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，從而誘發(fā)血管壁結(jié)構(gòu)的變化[11]。血管內(nèi)皮損傷會(huì)導(dǎo)致炎癥因子釋放增加，誘導(dǎo)機(jī)體炎性微環(huán)境的形成。

再狹窄普遍發(fā)生在腔內(nèi)治療３～６個(gè)月，是介入治療術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，再狹窄的預(yù)防已經(jīng)成為介入手術(shù)圍手術(shù)期管理的難點(diǎn)和重點(diǎn)[12]。雖然介入操作技術(shù)已十分成熟且正在不斷的提高，但介入治療過(guò)程中如血管支架的植入、球囊的機(jī)械擴(kuò)張、導(dǎo)絲導(dǎo)管的進(jìn)入等不可避免使內(nèi)皮細(xì)胞脫落受損，甚至導(dǎo)致血管壁出血、破裂等[13]。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是糖尿病下肢血管病變患者介入治療后再狹窄的使動(dòng)因素[14]。本研究發(fā)狹窄組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)ET-1、vWF、VCAM-1和TXB2均顯著高于未狹窄組，NO、eNOS和VEGF顯著低于未狹窄組，并且狹窄組患者炎癥因子TNF-a、IL-6和CRP?水平均顯著高于未狹窄組，外周血轉(zhuǎn)錄組測(cè)序分析進(jìn)一步驗(yàn)證了該結(jié)果，提示患者在發(fā)生再狹窄前，其血管內(nèi)皮損傷相關(guān)因子表達(dá)和炎性環(huán)境已發(fā)生改變。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示患者ET-1和vWF與患者ABI值呈負(fù)相關(guān)，同時(shí)，eNOS與ABI值呈正相關(guān)，多因素線性回歸分析結(jié)果提示患者ABI值受IL-6、ET-1、vWF水平的影響，說(shuō)明LEAD患者下肢血供與機(jī)體炎癥環(huán)境的改變和血管內(nèi)皮功能紊亂密切相關(guān)。多因素Logistic回歸分析也表明TNF-a、IL-6、ET-1和vWF是LEAD患者介入術(shù)后再狹窄的關(guān)鍵因素，與以往研究結(jié)果一致[15-16]。本研究證實(shí)了炎性因子在LEAD患者介入術(shù)后再狹窄過(guò)程中的重要作用，闡明了介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生特征以及其與血管內(nèi)皮功能之間的關(guān)系，為臨床診斷治療提供參考。但值得注意的是，炎性因子表達(dá)的升高與血管內(nèi)皮功能紊亂是否存在因果關(guān)系并不清晰，二者的發(fā)生是同時(shí)還是有先后順序值得進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。