徐佳 周紅梅 胡立

[摘要]?目的?探討超聲平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜阻滯在老年髖部骨折患者疼痛管理中的應用效果。方法?選取2023年3月至6月嘉興學院附屬第二醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者60例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為S組和L組，每組各30例。S組患者行經(jīng)股神經(jīng)短軸髂筋膜阻滯，L組患者行經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜阻滯，比較神經(jīng)阻滯前（T0）、神經(jīng)阻滯后10min（T1）、2h（T2）、6h（T3）和12h（T4）兩組患者的靜態(tài)數(shù)字評分量表（numerical?rating?scale，NRS）評分、動態(tài)NRS評分，各神經(jīng)分支阻滯有效例數(shù)和神經(jīng)阻滯相關不良事件發(fā)生情況。結果?兩組患者的靜態(tài)和動態(tài)NRS評分隨著時間的延長，先降低后略有升高。L組患者T2、T3時點的靜態(tài)和動態(tài)NRS評分均顯著低于S組（P<0.05）；L組患者的股外側皮神經(jīng)阻滯和閉孔神經(jīng)阻滯有效例數(shù)均顯著多于S組（P<0.05）；兩組患者均無局部麻醉藥中毒、外周神經(jīng)損傷、鎮(zhèn)痛掩蓋病情等不良事件發(fā)生。結論?超聲引導下經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜阻滯可有效減輕老年髖部骨折患者的早期疼痛，且安全性較高。

[關鍵詞]?髖部骨折；老年；髂筋膜阻滯；股外側皮神經(jīng)；閉孔神經(jīng)

[中圖分類號]?R614.4??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.001

Application?of?long?axis?iliac?fascia?block?through?femoral?nerve?for?analgesia?in?elderly?patients?with?hip?fractures

XU?Jia，?ZHOU?Hongmei，?HU?Li

Department?of?Anesthesiology，?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Jiaxing?University，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?effect?of?ultrasound-guided?long?axis?iliac?fascia?block?through?femoral?nerve?for?pain?management?in?elderly?patients?with?hip?fractures.?Methods?A?total?of?60?elderly?patients?with?hip?fractures?admitted?to?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Jiaxing?University?from?March?to?June?2023?were?selected，?and?they?were?divided?into?S?group?and?L?group?according?to?random?number?table?method，?with?30?cases?in?each?group.?Patients?in?S?group?underwent?short?axis?iliac?fascia?block?through?femoral?nerve?by?ultrasound，?while?patients?in?L?group?underwent?long?axis?iliac?fascia?block?through?femoral?nerve?by?ultrasound.?The?static?numerical?rating?scale?（NRS）?scores，?dynamic?NRS?scores?of?two?groups?were?compared?before?nerve?block?（T0），?and?10min?（T1），?2h?（T2），?6h?（T3）?and?12h?（T4）?after?nerve?block，?effective?cases?of?nerve?branch?block，?and?occurrence?of?adverse?events?related?to?nerve?block?were?compared?between?two?groups.?Results?The?static?and?dynamic?NRS?scores?of?two?groups?decreased?first?and?then?increased?slightly?with?the?extension?of?time.?At?time?points?T2?and?T3，?the?static?and?dynamic?NRS?scores?of?patients?in?L?group?were?significantly?lower?than?those?in?S?group?（P<0.05）.?The?effective?cases?of?lateral?femoral?cutaneous?nerve?block?and?obturator?nerve?block?in?L?group?were?significantly?higher?than?those?in?S?group?（P<0.05）.?No?adverse?events?such?as?local?anesthetic?poisoning，?peripheral?nerve?injury，?and?analgesia?covering?up?the?disease?occurred?in?both?groups.?Conclusion?Ultrasound-guided?long?axis?iliac?fascia?block?through?femoral?nerve?can?effectively?reduce?early?pain?in?elderly?patients?with?hip?fracture，?and?it?is?safe.

[Key?words]?Hip?fracture;?Elderly;?Iliac?fascia?block;?Lateral?femoral?cutaneous?nerve;?Obturator?nerve

髖部骨折是老年群體重要且常見的健康問題[1]。髖部骨折通常由跌倒所致，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命[2]。處理此類骨折的主要策略包括手術治療和有效的疼痛管理。早期鎮(zhèn)痛不僅可減輕疼痛，也有助于改善患者的整體狀況和提高生活質(zhì)量[3]。經(jīng)典的髂筋膜阻滯注射部位較低且靠近髂筋膜外下側，局部麻醉藥只能沿髂肌或腰大肌表面擴散，因此阻滯的髖部區(qū)域支配神經(jīng)有限，鎮(zhèn)痛效果不確切[4]。近年來，有研究者開始探索使用經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜阻滯，該方法沿股神經(jīng)長軸方向注射麻醉藥，可更精確地定位到股神經(jīng)，提高阻滯的效果和安全性[5]。然而，關于經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜阻滯在老年髖部骨折患者中的應用效果尚需進一步的臨床研究證實。因此，本研究通過前瞻性研究比較兩種入路神經(jīng)阻滯在早期控制老年髖部骨折患者疼痛中的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2023年3月至6月嘉興學院附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷中心接診的老年髖部骨折患者64例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為超聲平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)短軸髂筋膜阻滯組（S組，32例）和超聲平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜阻滯組（L組，32例）。納入標準：①單側髖部骨折擬行髖部手術；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級≤Ⅲ級；③年齡≥65歲；④體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）18～30kg/m2。排除標準：①合并重要臟器功能不全；②對所用非甾體鎮(zhèn)痛藥物有禁忌者；???③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病及不能合作者；④凝血功能障礙患者；⑤酒精或藥物成癮者；⑥存在區(qū)域阻滯麻醉的禁忌證。本研究經(jīng)嘉興學院附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審批號：JXEY-2022SW003），患者或監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2??方法

1.2.1??超聲引導神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案??S組：將無菌保護套覆蓋的超聲高頻探頭（美國索諾聲公司）置于腹股溝韌帶以上處，平行腹股溝韌帶依次識別股動脈、股靜脈、股神經(jīng)、闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌和縫匠肌，采用平面內(nèi)技術用22G穿刺針與皮膚成45°由尾端向頭端進針，直視針尖至髂腰肌表面髂筋膜之間，注射器回抽無血，注入2ml生理鹽水，確認針尖位于髂筋膜下方，固定穿刺針，在髂筋膜與股神經(jīng)之間注入0.375%羅哌卡因（注冊證號：H20140764，生產(chǎn)單位：AstraZeneca?AB，規(guī)格：10ml∶75mg）40ml。L組：同S組方法識別股神經(jīng)，旋轉(zhuǎn)超聲探頭與股神經(jīng)平行，識別闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌及股神經(jīng)等結構。采用股神經(jīng)長軸超聲平面內(nèi)技術用22G穿刺針與皮膚成45°由尾端向頭端進針，直視針尖至髂腰肌表面，注射器回抽無血，注入2ml生理鹽水，確認針尖位于髂筋膜下方，固定穿刺針，注入0.375%羅哌卡因40ml。

1.2.2??觀察指標??記錄兩組患者神經(jīng)阻滯前（T0）、神經(jīng)阻滯后10min（T1）、2h（T2）、6h（T3）和12h（T4）的靜態(tài)數(shù)字評分量表（numerical?rating?scale，NRS）評分、動態(tài)NRS評分（受影響的肢體外旋15°）。記錄兩組患者的一般情況；神經(jīng)阻滯30min后，使用酒精棉簽測定股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)支配區(qū)域溫度覺，以判斷阻滯是否有效；記錄神經(jīng)阻滯相關不良事件，包括局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷、鎮(zhèn)痛掩蓋病情等。

1.3??統(tǒng)計學方法

采用PASS?15.0軟件計算樣本量，采用SPSS?22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的基線資料比較

本研究初始納入患者64例，S組中1例患者數(shù)據(jù)丟失，1例患者并發(fā)顱內(nèi)出血，L組中2例患者要求退出研究，最終60例患者進行后續(xù)統(tǒng)計分析。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組患者各時點的NRS評分比較

兩組患者的靜態(tài)和動態(tài)NRS評分隨著時間的延長，先降低后略有升高。L組患者T2、T3時點的靜態(tài)和動態(tài)NRS評分均顯著低于S組（P<0.05），見圖1、圖2。

2.3??兩組患者的神經(jīng)阻滯效果比較

兩組患者的股神經(jīng)阻滯有效例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；L組患者的股外側皮神經(jīng)阻滯和閉孔神經(jīng)阻滯有效例數(shù)均顯著多于S組（P<0.05），見表2。

2.4??兩組患者的不良事件比較

兩組患者均無局部麻醉藥中毒、外周神經(jīng)損傷、鎮(zhèn)痛掩蓋病情等不良事件發(fā)生。

3??討論

髖部骨折是老年群體最常見的創(chuàng)傷，常發(fā)生在髖關節(jié)周圍，包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等，對老年患者的生活質(zhì)量和預期壽命產(chǎn)生重大影響。髖部骨折疼痛劇烈，疼痛感可引發(fā)劇烈應激反應，釋放大量炎癥介質(zhì)，導致患者不適，甚至產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，因此完善的鎮(zhèn)痛對老年髖部骨折患者的預后至關重要[6-7]。如何對老年髖部骨折患者進行早期有效鎮(zhèn)痛對麻醉醫(yī)生來說是一項重要挑戰(zhàn)。

超聲引導區(qū)域神經(jīng)阻滯作為一種常用的髖部鎮(zhèn)痛方法備受關注，研究表明神經(jīng)阻滯有助于減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，減輕藥物不良反應并提高患者的康復效果[8-9]。超聲引導髂筋膜阻滯是一種利用超聲技術進行定位和引導的神經(jīng)阻滯技術，可準確地阻滯股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，從而提供有效的鎮(zhèn)痛效果[10]。但傳統(tǒng)髂筋膜阻滯中阻滯點在股神經(jīng)周圍，而股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)與股神經(jīng)之間的距離較大，局部麻醉藥擴散范圍較小，常導致股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯不全，鎮(zhèn)痛效果欠佳[11]。近年來，臨床上出現(xiàn)經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜阻滯，經(jīng)髂筋膜下間隙給藥可使藥液沿股神經(jīng)分布的間隙擴散直接阻滯股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)，向上擴散至腰大肌后緣產(chǎn)生類似3型腰方肌阻滯效果；向前內(nèi)腹橫筋膜間隙擴散阻滯髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)；沿髂肌與腰大肌間隙向內(nèi)側骶旁擴散類似于腰叢阻滯，從而阻滯閉孔神經(jīng)和部分骶叢分支；向下沿髂肌邊緣擴散至髖關節(jié)附近[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)在T2、T3時，L組患者的靜態(tài)和動態(tài)NRS評分均明顯低于S組，超聲平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于經(jīng)股神經(jīng)短軸髂筋膜阻滯。進一步評估兩種阻滯方式具體阻滯的神經(jīng)分支，發(fā)現(xiàn)超聲平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜阻滯能更好地阻滯股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。一項尸體解剖研究使用染色劑經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜注射，結果顯示染色劑可很好地擴散至股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。股外側皮神經(jīng)主要負責大腿前外側的皮膚感覺，閉孔神經(jīng)是股神經(jīng)的主要分支之一，負責大腿內(nèi)側和部分外側皮膚感覺[13-15]。分析原因：經(jīng)短軸髂筋膜阻滯常存在股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯不全，局部麻醉藥注入闊筋膜與髂筋膜之間后，藥液僅在髂肌或腰大肌表面擴散，而經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜阻滯可使局部麻醉藥更好地向股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)方向擴散，可阻滯“更遠處”的股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，從而提供更有效的鎮(zhèn)痛效果[16-17]。

本研究中兩種阻滯方法均無麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷等不良事件發(fā)生，與于建等[18]研究結果一致，說明髂筋膜阻滯是一種較安全的區(qū)域阻滯方案，兩種阻滯方法均可保證患者安全。研究表明進行神經(jīng)阻滯作為疼痛管理并不會掩蓋患者的病情，因此，麻醉醫(yī)生在創(chuàng)傷中心早期介入疼痛管理，可及時減輕患者疼痛，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的不良反應，提高患者的舒適度[19-20]。

綜上所述，超聲引導平面內(nèi)經(jīng)股神經(jīng)長軸髂筋膜阻滯在老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛中顯示出明顯的優(yōu)勢，是一種可靠且有效的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式，可為老年髖部骨折患者提供更好、更及時的鎮(zhèn)痛。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–07–18）

（修回日期：2024–04–05）