【摘要】目的 研究腹主動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)用于植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤（PPP）的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年9月至2023年9月黔西南州人民醫(yī)院收治的67例植入型PPP患者的臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組（35例，行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)治療）和觀察組（32例，行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)治療）。比較兩組患者手術(shù)情況、新生兒阿氏（Apgar）評(píng)分和腎功能指標(biāo)[肌酐（Cr）、尿酸（UA）和尿素氮（BUN）]水平。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量均少于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組新生兒Apgar評(píng)分具有時(shí)間差異，但并無(wú)交互效應(yīng)和組間差異；兩組娩出后5、10 min Apgar評(píng)分均高于娩出后1 min（均Plt;0.05）。術(shù)后2 d，兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；對(duì)照組Cr水平高于術(shù)前（Plt;0.05）。結(jié)論 腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)用于植入型PPP患者可縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，有助于減少出血量，保護(hù)腎功能。

【關(guān)鍵詞】腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)；髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)；植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤

【中圖分類號(hào)】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.06.0074.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.025

兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）是指既往有剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤手術(shù)病史的患者在妊娠期時(shí)胎盤附著于以往的手術(shù)瘢痕部位，進(jìn)而發(fā)生胎盤前置。植入型PPP則指PPP合并胎盤植入，該病會(huì)增加圍術(shù)期大出血、失血性休克等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒健康，部分患者需進(jìn)行子宮切除[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，血管介入技術(shù)因具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)受到臨床青睞，用于植入型PPP患者的效果良好，球囊預(yù)置術(shù)是治療植入型PPP患者的血管介入方法之一[2]。目前，腹主動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)均是臨床常用的球囊預(yù)置方法，且均有一定效果[3]，但有關(guān)兩者的對(duì)比研究還較為少見?；诖?，本研究對(duì)此進(jìn)行探討，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年9月至2023年9月黔西南州人民醫(yī)院收治的67例植入型PPP患者的臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組（35例）和觀察組（32例）。對(duì)照組患者年齡26～39歲，平均年齡（32.25±3.70）歲；孕周29～38周，平均孕周（32.90±4.62）周；孕次為1次者7例，孕次為2次者10例，孕次為3次者7例，孕次gt;3次者11例；產(chǎn)次為1次者22例，產(chǎn)次≥2次者13例。觀察組患者年齡27～38歲，平均年齡（31.83±3.69）歲；孕周30～39周，平均孕周（33.08±4.53）周；孕次為1次6例，孕次為2次者8例，孕次為3次者10例，孕次gt;3次者8例；產(chǎn)次為1次者18例，產(chǎn)次≥2次者14例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合植入型PPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴多胎妊娠者；⑵凝血功能異常者；⑶合并肝腎綜合征、先天性心臟病、肺源性心臟病和肺栓塞者；⑷子宮畸形者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)治療?；颊咂蕦m產(chǎn)前先入介入手術(shù)室，采用心電監(jiān)護(hù)儀（寧波市美靈思醫(yī)療科技有限公司，浙械注準(zhǔn) 20152070070，型號(hào)：XD2000A）監(jiān)測(cè)生命體征并吸氧，在雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾。局部麻醉后，以股動(dòng)脈穿刺置鞘術(shù)（Seldinger）法在雙側(cè)股動(dòng)脈處穿刺，置入血管鞘（上海康德萊醫(yī)療器械股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20213030647，型號(hào)：6F），超滑導(dǎo)絲（成都德信安創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)有限公司，川械注準(zhǔn)20202020124，型號(hào)：H06-J-032-120）引導(dǎo)下將球囊導(dǎo)管（深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，粵械注準(zhǔn)20182180481，型號(hào)：CVB-18F）插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。胎兒娩出后用生理鹽水充盈球囊，阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流，進(jìn)行胎盤剝離，并縫扎止血。手術(shù)結(jié)束后，釋放球囊，若發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，可進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞；若無(wú)活動(dòng)性出血，則在負(fù)壓下拔出球囊導(dǎo)管和血管鞘，雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血10 min，然后加壓包扎，雙下肢制動(dòng)12 h。觀察組患者行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)治療?；颊咂蕦m產(chǎn)前先進(jìn)入介入手術(shù)室，與對(duì)照組同樣的方法進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和吸氧。患者取臥位，右側(cè)腹股溝區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾。局部麻醉后，在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下，采用Seldinger對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入血管鞘，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將外周血管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（Abbott Vascular，國(guó)械注進(jìn)20173036876，型號(hào)：F2012-006）送入腹主動(dòng)脈上段，放置于腎動(dòng)脈開口上1 cm處，將球囊導(dǎo)管固定后準(zhǔn)備分娩。行全身麻醉，進(jìn)行剖宮產(chǎn)，娩出胎兒，然后向球囊內(nèi)注入生理鹽水8～12 mL，使球囊內(nèi)壓保持1 250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臨時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈以下血流，每阻斷15 min緩慢釋放球囊1 min，直至剖宮產(chǎn)手術(shù)完成，術(shù)后拔除球囊導(dǎo)管和血管鞘，在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行壓迫止血，并加壓包扎，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者手術(shù)情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)中輸血量。術(shù)中出血量=（術(shù)后護(hù)理墊重量-術(shù)前護(hù)理墊重量）/1.05；出院標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn)、正常，傷口愈合，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥較少且已治愈。⑵比較兩組新生兒阿氏（Apgar）評(píng)分。于新生兒娩出后1、5和10 min采用Apgar評(píng)分評(píng)估窒息情況。Apgar評(píng)分最高分為10分， 8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[5]。⑶比較兩組患者腎功能指標(biāo)水平。于術(shù)前和術(shù)后2 d采集兩組患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)以2 500 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min（離心半徑8.5 cm），取上清液。采用全自動(dòng)生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，吉械注準(zhǔn)20192220224，型號(hào)：CS-1200）測(cè)定血清中的肌酐（Cr）、尿酸（UA）和尿素氮（BUN）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 兩組新生兒Apgar評(píng)分具有時(shí)間差異（F時(shí)間=21.054，P時(shí)間lt;0.05），但并無(wú)交互效應(yīng)和組間差異（F交互=1.169，P交互gt;0.05；F組間=0.887，P組間gt;0.05）；兩組新生兒娩出后5、10 min Apgar評(píng)分均高于娩出后1 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者Cr、UA和BUN水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后2 d，兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。觀察組Cr、UA和BUN水平與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。對(duì)照組Cr高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；UA和BUN水平與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

3 討論

植入型PPP患者胎盤附著于子宮下段既往手術(shù)瘢痕處，且已植入子宮肌層。在胎兒娩出后，植入型PPP患者子宮下段肌層薄弱，更易發(fā)生大出血，危及產(chǎn)婦生命安全[6]。林靚等[7]認(rèn)為植入型PPP患者胎盤絨毛組織和蛻膜組織間的平衡被打破，是植入型PPP病情惡化的重要原因。血管介入治療可通過(guò)微創(chuàng)治療能有效減少出血，球囊預(yù)置術(shù)在DSA的指引下，以球囊擴(kuò)張的方法阻斷子宮的主要供血?jiǎng)用}，以發(fā)揮止血作用，這對(duì)于促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)具有重要意義[8]。髂內(nèi)動(dòng)脈是子宮重要的供血?jiǎng)用}之一，既往有研究認(rèn)為，術(shù)中利用球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，阻斷子宮血流，可以起到止血效果[9]。盧大群[10]也認(rèn)為DSA顯影可為手術(shù)提供清晰視野，且DSA輻射劑量小，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒均無(wú)影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量均少于對(duì)照組，提示腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)用于植入型 PPP 患者效果更好。分析原因，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)操作簡(jiǎn)單、阻斷平面較高（能同時(shí)阻斷卵巢動(dòng)脈）、止血迅速，能減小對(duì)盆腔中臟器的損傷，從而減少出血，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)[11]。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒Apgar評(píng)分具有時(shí)間差異，兩組娩出后5、10 min Apgar評(píng)分均高于娩出后1 min，這提示兩種術(shù)式用于植入型PPP患者后，均有助于糾正新生兒窒息狀態(tài)。腹主動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)兩種術(shù)式創(chuàng)傷均較小，均能減輕對(duì)產(chǎn)婦局部組織的損傷，也有助于減少新生兒窒息等情況發(fā)生，提高Apgar評(píng)分[12]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后Cr、UA和BUN水平較術(shù)前均有所升高，這可能與手術(shù)引起的創(chuàng)傷有關(guān)，但觀察組術(shù)前術(shù)后血清Cr、UA和BUN水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置對(duì)腎功能影響小。分析原因，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)可短時(shí)間內(nèi)達(dá)到止血作用，不僅有助于減少出血，還可減小對(duì)腎臟血流的影響，保證血流灌注，進(jìn)而減小對(duì)腎功能的損傷[13]。

綜上所述，腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)用于植入型PPP患者可縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，有助于減少出血量，保護(hù)腎功能。

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