【摘要】目的 研究地塞米松聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療急性期視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）的效果，為臨床提供參考。方法 選取2019年7月至2021年10月渭南市第一醫(yī)院收治的80例急性期NMOSD患者為研究對(duì)象開展回顧性分析。根據(jù)患者不同治療方案進(jìn)行分組，其中實(shí)施常規(guī)治療聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤的36例患者設(shè)為對(duì)照組，常規(guī)治療聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松和甲氨蝶呤的44例患者設(shè)為研究組。比較兩組患者入院及出院時(shí)擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表（EDSS）評(píng)分和Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分，比較兩組患者住院治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況和隨訪期間NMOSD復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 出院時(shí)，兩組患者EDSS評(píng)分均較入院時(shí)降低，BI評(píng)分均較入院時(shí)升高，且研究組EDSS評(píng)分低于對(duì)照組（均Plt;0.05），但兩組BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者住院治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者隨訪0～6個(gè)月、7～12個(gè)月NMOSD復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；研究組患者隨訪13～18個(gè)月NMOSD復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 與單純甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療比較，地塞米松聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療急性期NMOSD的效果更為顯著，可有效減輕神經(jīng)功能缺損程度，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】地塞米松；甲氨蝶呤；鞘內(nèi)注射；急性期視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

【中圖分類號(hào)】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.06.0068.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.023

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病，多發(fā)生在中年時(shí)期，好發(fā)于女性群體[1]。該病主要累及脊髓和視神經(jīng)，以單眼或雙眼視神經(jīng)炎、極后區(qū)綜合征、長節(jié)段橫斷性脊髓炎等為主要臨床表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重或復(fù)發(fā)-緩解型病程，致盲率和復(fù)發(fā)率均較高，多次急性發(fā)作后可能誘發(fā)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙和視力障礙，至今尚無完全有效的手段預(yù)防NMOSD復(fù)發(fā)[2]。對(duì)于急性期NMOSD患者，臨床主要以緩解急性期癥狀、減輕神經(jīng)功能缺損程度、恢復(fù)相關(guān)功能、縮短病程、防治各類并發(fā)癥為目標(biāo)，以改善急性期NMOSD患者臨床癥狀和預(yù)后[3]。急性期NMOSD與多發(fā)性硬化癥在發(fā)病機(jī)制、臨床治療方案等方面存在相似之處，而多發(fā)性硬化癥患者接受鞘內(nèi)藥物注射治療可獲取良好療效[4]，但關(guān)于聯(lián)合地塞米松與甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療用于急性期NMOSD的價(jià)值，臨床報(bào)道仍較為少見。鑒于此，本研究探討地塞米松聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療用于急性期NMOSD的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2021年10月渭南市第一醫(yī)院收治的80例急性期NMOSD患者作為研究對(duì)象開展回顧性分析，根據(jù)患者治療方案不同分為對(duì)照組（36例）和研究組（44例）。對(duì)照組患者中男性7例，女性29例；年齡18～68歲，平均年齡（40.16±8.37）歲；臨床表現(xiàn)：視神經(jīng)炎11例，急性脊髓炎20例，極后區(qū)綜合征1例，視神經(jīng)炎和急性脊髓炎各4例。研究組患者中男性8例，女性36例；年齡20～68歲，平均年齡（40.89±8.50）歲；臨床表現(xiàn)：視神經(jīng)炎13例，急性脊髓炎25例，極后區(qū)綜合征1例，視神經(jīng)炎和急性脊髓炎各5例。兩組患者性別、年齡和臨床表現(xiàn)等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)渭南市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵患者處在急性期，臨床可見視力下降、共濟(jì)失調(diào)、頭痛頭暈等；⑶年齡18～68歲，臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝、腎等器質(zhì)性疾病者；⑵合并假瘤型脫髓鞘等其他炎性脫髓鞘疾病者；⑶妊娠或哺乳期女性；⑷有藥物濫用史、長期酗酒史者；⑸合并遺傳性疾病、感染性疾病者；⑹合并血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、惡性腫瘤或精神疾病者；⑺對(duì)本研究中應(yīng)用藥物過敏者；⑻有脊髓外傷史或手術(shù)史者。

1.2 治療方法 患者入院后給予常規(guī)治療，靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉（重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143136，規(guī)格：40 mg/支），初始劑量為1 000 mg，1次/d，每連續(xù)用藥3 d后劑量減半，劑量減至125 mg/d后調(diào)整為口服潑尼松片（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020636，規(guī)格：5 mg/片），初始劑量40 mg/次，1次/d，其后逐漸減量，每周劑量減少5 mg，減至5～10 mg/d時(shí)維持治療；靜脈注射人免疫球蛋白[華蘭生物工程股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20013013，規(guī)格：5 g/瓶（5%，100 mL）]，劑量為0.4 g/（kg·d），連續(xù)干預(yù)5 d。在潑尼松減量期間，口服嗎替麥考酚酯膠囊（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031240，規(guī)格：0.25 g/粒），0.5 g/次，1次/d；2周后改為1 g/次，1次/d。對(duì)照組患者在常規(guī)治療前提下鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤[Pfizer（Perth）Pty Limited，國藥準(zhǔn)字HJ20140205，規(guī)格：50 mg/2 mL]，2.5 mg/次，1次/d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上鞘內(nèi)注射地塞米松（成都天臺(tái)山制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020723，規(guī)格：1 mL∶5 mg），5 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月，以電話、微信、入院復(fù)診等形式隨訪18個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表（EDSS）和Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分。應(yīng)用EDSS[6]評(píng)估兩組患者入院及出院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度。該量表含腦干功能、視覺功能、大腦功能、小腦功能、錐體功能、膀胱和直腸功能、感覺功能和行動(dòng)8個(gè)維度，評(píng)分0～10分，EDSS得分與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。以BI[7]記錄患者日常生活能力。該量表涵蓋控制小便、控制大便、上廁所、洗澡、進(jìn)食、穿衣、修飾、行走、桌椅轉(zhuǎn)移等內(nèi)容，評(píng)分范圍0～100 分，得分越低表示日常生活能力越差。⑵比較兩組患者住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。住院期間不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、庫欣綜合征、頭痛和血小板減少（血小板計(jì)數(shù)lt;100×109/L）等。不良反應(yīng)總發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。⑶比較兩組患者隨訪期間NMOSD復(fù)發(fā)情況。NMOSD復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[5]：水通道蛋白4抗體陽性，且具備以下至少一項(xiàng)核心臨床表現(xiàn)，包括極后區(qū)綜合征、急性脊髓炎、視神經(jīng)炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]描述，行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者EDSS和BI評(píng)分比較 入院時(shí)，兩組患者EDSS和BI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；出院時(shí)，兩組患者EDSS評(píng)分較入院時(shí)降低，BI評(píng)分較入院時(shí)升高，且研究組EDSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但兩組間BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者住院治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者住院治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者隨訪期間NMOSD復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者隨訪0～6個(gè)月、7～12個(gè)月NMOSD復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；隨訪13～18個(gè)月，研究組患者NMOSD復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

NMOSD作為一種由免疫機(jī)制介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥病變，其涵蓋視神經(jīng)脊髓炎與其局限性表現(xiàn)（如長節(jié)段橫貫性脊髓炎等），臨床表現(xiàn)存在高度異質(zhì)性，病理機(jī)制復(fù)雜，與抗水通道蛋白4抗體、免疫功能紊亂和星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷等密切相關(guān)，若未及時(shí)治療，容易出現(xiàn)病毒感染，導(dǎo)致機(jī)體周圍視神經(jīng)受損，誘發(fā)視力障礙甚至大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)錐體細(xì)胞損傷，危及患者生命安全[8-9]。大劑量激素沖擊治療是急性期NMOSD患者的首選方案，其中大劑量靜脈注射甲潑尼龍沖擊治療應(yīng)用廣泛，能夠抑制炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)神經(jīng)功能恢復(fù)，但易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、上消化道出血、醫(yī)源性庫欣綜合征等不良反應(yīng)；對(duì)于糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較差的急性期NMOSD患者，可采取血漿置換或大劑量靜脈注射人免疫球蛋白作為替代治療，能夠有效控制患者病情，改善神經(jīng)功能和預(yù)后[10]。有研究表明，與單純性靜脈給藥相比，多發(fā)性硬化癥患者接受鞘內(nèi)藥物注射治療可獲取更為確切的臨床效果，減輕急性期神經(jīng)功能損傷，對(duì)降低復(fù)發(fā)率有積極意義[11]。但目前國內(nèi)鮮有急性期NMOSD鞘內(nèi)藥物注射治療的研究報(bào)道，關(guān)于地塞米松聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療用于急性期NMOSD的研究不多。因此，本研究探討地塞米松聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療用于急性期NMOSD的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者出院時(shí)EDSS評(píng)分低于對(duì)照組，提示與單純甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療比較，地塞米松聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射可有效減輕急性期NMOSD患者神經(jīng)功能缺損程度。這可能是因?yàn)閮烧呗?lián)合鞘內(nèi)注射治療可高效抑制T、B淋巴細(xì)胞DNA和RNA的合成，糾正輔助性17型T細(xì)胞/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞失衡狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，從而減輕患者神經(jīng)功能缺損程度[12]。甲氨蝶呤屬二氫葉酸還原酶抑制劑，而地塞米松屬腎上腺皮質(zhì)激素，經(jīng)鞘內(nèi)注射可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，藥物在腦脊液中迅速達(dá)到峰濃度，作用于腦和脊髓白質(zhì)，進(jìn)而改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)中藥物濃度，減少靜脈用藥量，預(yù)防靜脈給藥所致血-腦脊液屏障阻礙，阻止嘌呤、胸苷酸合成，抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖，緩解炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，有助于減輕急性期NMOSD患者神經(jīng)功能缺損程度[13]。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者出院時(shí)BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)榍蕛?nèi)藥物注射對(duì)急性期NMOSD患者的治療效果主要體現(xiàn)在誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、減輕殘疾程度方面，在改善日常生活能力方面并無明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與單純甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療比較，地塞米松聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療急性期NMOSD并不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這可能與兩者聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療能調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)、改善神經(jīng)系統(tǒng)損傷、誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者隨訪0～6個(gè)月、7～12個(gè)月NMOSD復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組患者隨訪13～18個(gè)月NMOSD復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示與單純甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療比較，地塞米松聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療可有效降低急性期NMOSD患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。這可能是因?yàn)榈厝姿陕?lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療具有協(xié)同作用，在減輕急性期NMOSD患者神經(jīng)系統(tǒng)損害程度、誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、改善或者穩(wěn)定殘疾程度方面較單純甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療更具優(yōu)勢(shì)，有利于降低NMOSD遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[14]。

綜上所述，地塞米松聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射治療急性期NMOSD的效果顯著，有助于減輕神經(jīng)功能缺損程度、降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，且具有良好的安全性。

參考文獻(xiàn)

魏世輝，楊沫，吳衛(wèi)平.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的流行病學(xué)研究[J].中華眼科雜志， 2019， 55（3）： 234-240.

王盼盼，宋亞雪，孟彥宏，等.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的臨床及影像學(xué)特征[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志， 2019， 36（2）： 150-153.

戚曉昆，王志偉.重視視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的臨床診治[J].中華醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 98（21）： 1637-1639.

張令霞，馬改英，韓旭，等.鞘內(nèi)注射藥物治療在多發(fā)性硬化的探索[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志， 2019， 32（3）： 234-237.

中國免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)神經(jīng)免疫專業(yè)委員會(huì).中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志， 2016， 23（3）： 155-166.

張玉梅，宋魯平.康復(fù)評(píng)定常用量表[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2018： 11-13.

侯東哲，張穎，巫嘉陵，等.中文版Barthel指數(shù)的信度與效度研究[J].臨床薈萃， 2012， 27（3）： 219-221.

冀美琦，秦亞麗，矯毓娟，等.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者臨床特點(diǎn)分析[J].眼科新進(jìn)展， 2020， 40（2）： 184-187.

黃欣欣，丁婕，韓露，等.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者血腦屏障通透性與肢體傷殘的相關(guān)性分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2018， 38（5）： 520-523.

楊慶林，劉朋朋，王佳偉.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病靜脈注射甲潑尼龍后肝損傷危險(xiǎn)因素分析[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2022， 22（9）： 764-769.

吳云斐，李壽林，謝杰.甲潑尼龍鞘內(nèi)注射對(duì)急性期多發(fā)性硬化患者神經(jīng)功能及免疫功能的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志， 2022， 34（6）： 118-121.

喬燕燕，劉斌，路燕.常規(guī)靜脈給藥聯(lián)合鞘內(nèi)藥物注射治療急性期視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2020， 23（12）： 1513-1516， 1522.

趙萌，王麗華，楊春曉.視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病治療的研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志， 2021， 29（7）： 447-450.

張令霞.靜脈應(yīng)用聯(lián)合鞘內(nèi)注射藥物治療急性期視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者的療效觀察[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)， 2018.