【摘要】目的 探討綜合康復(fù)治療用于乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫患者的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2023年6月上海市第一康復(fù)醫(yī)院收治的104例乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（52例，給予常規(guī)功能鍛煉聯(lián)合理療）和觀察組（52例，給予綜合康復(fù)治療）。比較兩組患者臨床療效、上肢周徑和癥狀評分。結(jié)果 觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組（均Plt;0.05）。治療后，兩組患者腋下、虎口、腕橫紋上6 cm、肘橫紋上6 cm和肘橫紋下6 cm周徑均小于治療前，且觀察組均小于對照組（均Plt;0.05）。治療后，兩組患者患肢腫脹、皮膚緊繃、疼痛和麻木等癥狀評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫患者行綜合康復(fù)治療的效果顯著，能有效促進(jìn)上肢水腫消退，緩解相關(guān)癥狀。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌術(shù)后；上肢淋巴水腫；綜合康復(fù)治療

【中圖分類號】R711 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.06.0059.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.020

乳腺癌根治術(shù)是目前治療乳腺癌的首選方式，對改善患者預(yù)后、提高生存率有重要意義。但術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生率較高，該并發(fā)癥是由于手術(shù)清掃患側(cè)腋窩淋巴結(jié)、術(shù)后切口血腫壓迫、毛細(xì)血管液體流失等，導(dǎo)致淋巴回流通路受阻，引發(fā)上肢水腫[1]。其主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢腫脹、疼痛、皮膚緊繃和上肢乏力等，部分患者還會出現(xiàn)上肢功能障礙，對術(shù)后恢復(fù)極為不利，也影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，臨床主要通過肢體功能訓(xùn)練、理療等促進(jìn)淋巴回流以緩解上肢水腫，但療效存在較大的個(gè)體差異[3]。近年來，臨床倡導(dǎo)綜合康復(fù)治療，即結(jié)合肢體功能訓(xùn)練、肢體及淋巴結(jié)按摩、彈力繃帶壓迫治療、中藥熏洗等手段聯(lián)合應(yīng)用，多途徑促進(jìn)淋巴回流，改善肢體血液和淋巴循環(huán)，達(dá)到加快水腫消退、改善肢體功能的目的[4]。基于此，本研究進(jìn)一步分析乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫患者行綜合康復(fù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年6月上海市第一康復(fù)醫(yī)院收治的104例乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各52例。對照組患者年齡34～68歲，平均年齡（46.92±9.04）歲；TNM分期[5]：Ⅰ期21例，Ⅱ期31例；上肢淋巴水腫程度[6]：Ⅰ級12例，Ⅱ級29例，Ⅲ級11例。觀察組患者年齡33～70歲，平均年齡（46.67±9.28）歲；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期29例；上肢淋巴水腫程度：Ⅰ級11例，Ⅱ級27例，Ⅲ級14例。兩組患者年齡、TNM分期和上肢淋巴水腫程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)上海市第一康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》[7]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診；⑵均實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)，進(jìn)行腋窩淋巴清掃，術(shù)后上肢淋巴水腫程度在Ⅰ～Ⅲ期，患側(cè)上肢周徑較健側(cè)增粗；⑶TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重器官功能障礙者；⑵術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或術(shù)后病情惡化者；⑶合并精神或認(rèn)知障礙者；⑷有肢體功能障礙史者。

1.2 治療方法 給予對照組患者常規(guī)功能鍛煉聯(lián)合理療。術(shù)后3～4 d行患肢腕、肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂屈伸訓(xùn)練，術(shù)后1周開始系統(tǒng)患肢功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)手摸對側(cè)肩部、手指爬墻訓(xùn)練、手指爬高訓(xùn)練、正側(cè)面爬高訓(xùn)練等，10 min/次，6次/d；理療采用壓力循環(huán)治療，患肢綁充氣式袖帶，行上肢間斷充氣，充氣間歇10 s，起始壓力30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），逐步增加至80 mmHg，20 min/次，2次/d。觀察組患者給予綜合康復(fù)治療，在對照組基礎(chǔ)上增加徒手淋巴導(dǎo)液法、彈力繃帶壓迫療法、中藥熏洗。⑴徒手淋巴導(dǎo)液法。囑患者放松肢體，醫(yī)護(hù)人員先按摩頭頸部正常淋巴結(jié)，淺表淋巴結(jié)半圈按壓，耳后、側(cè)頸部、鎖骨窩淋巴結(jié)區(qū)各打圈按摩5次，增加淋巴回流，再由遠(yuǎn)心端向近心端按摩患肢；之后由患側(cè)肩部向健側(cè)胸部、腋窩淋巴結(jié)區(qū)按摩，排空鎖骨上窩、肋間、胸骨等部位的淋巴結(jié)；接著由切口上向健側(cè)胸部及切口下向腹股溝淋巴結(jié)區(qū)按摩；最后改側(cè)臥位，按摩肩背部和患肢手臂外側(cè)，30 min/次，2次/d。⑵彈力繃帶壓迫治療。幫助患者穿著純棉套袖，再實(shí)施彈力繃帶包扎。纏繞時(shí)遵循從遠(yuǎn)端到近端的原則，完全包繞手臂，共纏繞4圈，至腕關(guān)節(jié)纏繞2圈固定后再加壓纏繞虎口、手掌和手背各2圈，形成遞減梯度壓力差，達(dá)到自遠(yuǎn)心端向近心端引流淋巴液的效果，并輔以適度上肢運(yùn)動，增強(qiáng)引流效果。⑶中藥熏洗。藥用黃芪、黃芩、丹參和生桑枝各20 g，當(dāng)歸、白芍各12 g，川芎、地龍、牛膝和蒲公英各10 g，甘草6 g。中藥加水2 L，武火煎開后改文火煎1 h，將藥汁倒入熏洗桶中，加適量溫水，待水溫達(dá)65 ℃時(shí)將患肢置于桶上，蓋上溫毛巾保暖，待水溫降至40 ℃左右用毛巾浸濕藥液擦洗患肢，20 min/次，1次/d。兩組患者均治療3周后評價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床療效。根據(jù)腫脹分級判定療效。Ⅰ級（輕度）、Ⅱ級（中度）、Ⅲ級（重度）分別對應(yīng)患側(cè)上肢周徑較健側(cè)增加lt;3 cm、3～5 cm、gt;5 cm[6]。治愈：患肢周徑與健肢一致，腫脹完全消失；顯效：患肢腫脹分級為Ⅰ級，可有輕度腫脹；有效：患肢腫脹分級為Ⅱ級，仍需繼續(xù)治療；無效：患肢腫脹為Ⅲ級，較嚴(yán)重，需要更改治療方案?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。⑵比較兩組患者上肢周徑。治療前后用皮尺測量患肢腋下、虎口、腕橫紋上6 cm、肘橫紋上6 cm、肘橫紋下6 cm的周徑。⑶比較兩組患者癥狀評分。于治療前后采用淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)感知評估問卷對腫脹、皮膚緊繃、疼痛、麻木等癥狀進(jìn)行賦分，癥狀由無、輕度、中度和重度分別為0、1、2和3分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者療效優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者上肢周徑比較 治療前，兩組患者各項(xiàng)上肢周徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；治療后，兩組患者腋下、虎口、腕橫紋上6 cm、肘橫紋上6 cm和肘橫紋下6 cm周徑均小于治療前，且觀察組均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者癥狀評分比較 治療前，兩組患者各項(xiàng)癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；治療后，兩組患者患肢腫脹、皮膚緊繃、疼痛、麻木等癥狀評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生與手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)、手術(shù)創(chuàng)傷較大等有關(guān)，手術(shù)導(dǎo)致液體滲出增多，淋巴回流受阻，引發(fā)肢體腫脹、疼痛等一系列癥狀[9]。有研究顯示，腋窩淋巴結(jié)清掃后，腋窩區(qū)域血管暴露，血管與皮膚易于粘連，引發(fā)瘢痕攣縮、靜脈狹窄；同時(shí)，阻礙該區(qū)域內(nèi)淋巴回流，使淋巴液無法引流，最終形成肢體水腫[10]。若術(shù)中減少腋窩淋巴結(jié)清掃， 會增加術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床對于乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫尚缺乏特效治療方法，因此，術(shù)后積極治療、加快肢體水腫消退是主要的治療方向。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者療效優(yōu)于對照組，治療有效率高于對照組，提示綜合康復(fù)治療能有效提高對乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的治療效果。肢體功能訓(xùn)練、理療等是常規(guī)治療手段，有助于加快淋巴回流，改善血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性。但乳腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后肢體常需制動，且伴有明顯的術(shù)口疼痛，嚴(yán)重影響患者后續(xù)的肢體訓(xùn)練依從性[11]。壓力循環(huán)治療則通過機(jī)械性間歇壓迫患肢，有助于加速淋巴循環(huán)，在一定程度上改善肢體水腫。但常規(guī)治療方法的起效較慢，需要較長時(shí)間才能發(fā)揮療效，難以滿足臨床治療的要求。為了更好地改善患者病情，臨床倡導(dǎo)綜合康復(fù)治療，旨在運(yùn)用多種治療技術(shù)，包括肢體功能訓(xùn)練、壓力循環(huán)治療、徒手淋巴導(dǎo)液治療、彈力繃帶壓力循環(huán)治療、中藥熏洗等，可從不同途徑發(fā)揮改善淋巴循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝和血液循環(huán)的作用，減少毛細(xì)血管滲出，加速水腫消退，恢復(fù)肢體正常的形態(tài)和功能，提高治療效果[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者腋下、虎口、腕橫紋上6 cm、肘橫紋上6 cm和肘橫紋下6 cm周徑均小于治療前，且觀察組均小于對照組。彈力繃帶纏繞、包扎患肢，可形成壓力梯度，促進(jìn)淋巴液引流；同時(shí)，可升高組織間隙壓力，提升毛細(xì)血管濾過壓力，從而減少組織液滲出，促進(jìn)組織液回流，避免組織液聚集在組織間隙，能更好地發(fā)揮離心端引流作用[13]。徒手淋巴導(dǎo)液治療是重要的理療手段，能針對性按摩肢體淋巴循環(huán)區(qū)域的淋巴結(jié)，避免淋巴液堆積，達(dá)到促進(jìn)淋巴回流的作用[14]。因此，綜合康復(fù)治療通過機(jī)械壓迫的方法，促進(jìn)水液代謝，加快水腫消退，恢復(fù)上肢正常周徑。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組患者患肢腫脹、皮膚緊繃、疼痛和麻木等癥狀評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組。中藥熏洗是重要的中醫(yī)外治手段，運(yùn)用利水消腫、活血化瘀等中藥，結(jié)合熏洗的溫?zé)嶂Γ苯幼饔糜诨贾?，能有效促進(jìn)藥物吸收和利用，刺激皮膚內(nèi)末梢神經(jīng)，加速血液循環(huán)和新陳代謝，還能減輕術(shù)后炎癥刺激，使腫脹、疼痛等癥狀隨之消退，達(dá)到緩解癥狀的目的[15]。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫患者行綜合康復(fù)治療的效果確切，能有效緩解癥狀，促進(jìn)肢體水腫消退，改善肢體功能，值得臨床應(yīng)用。

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